Парекоксиб оказывает выраженное аналгезирующее действие и опиоидсберегающий эффект при больших хирургических ортопедических вмешательствах

06.02.2020

Статья в формате PDF

Ортопедические операции являются широко распространенными и в то же время относятся к наиболее болезненным хирургическим вмешательствам. Для обеспечения эффективного обезболивания, снижения потребления опиоидов и улучшения послеоперационных результатов в ортопедической хирургии, как и при большинстве других серьезных операций, в настоящее время рекомендуется использовать мультимодальный аналгетический подход.

В купировании умеренной и сильной боли эффективны опиоиды, однако они обусловливают значительное количество нежелательных явлений, включая сонливость, спутанность сознания, тошноту, рвоту, кожный зуд, запор и др. Эти побочные эффекты усиливают стресс у пациента, нередко требуют дополнительного лечения, еще больше замедляют мобилизацию больного и, соответственно, увеличивают время восстановления и госпитализации. Кроме того, опиоиды недостаточно эффективны в купировании боли, связанной с движением, что является проблемой при ранней мобилизации и физической реабилитации.

Для снижения потребления опиоидов и частоты связанных с ними побочных эффектов современные клинические руководства по лечению послеоперационной боли рекомендуют мультимодальную аналгезию, подразумевающую дополнение опиоидов или даже их замену аналгетиками других классов – ​нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), ингибиторами циклооксигеназы‑2 (коксибами) и/или парацетамолом.

Парекоксиб – ​инъекционный коксиб длительного действия, который одобрен более чем в 80 странах мира для купирования послеоперационной боли. Поскольку парекоксиб является селективным ингибитором циклооксигеназы‑2, он характеризуется меньшим риском развития кровотечений и гастроинтестинальных нежелательных явлений по сравнению с неселективными НПВП. Его применение также не связано с повышением риска осложнений со стороны центральной нервной системы.

Анализ, проведенный E. Diaz-Borjon и соавт. (2017), был посвящен оценке эффективности и опиоидсберегающего эффекта парекоксиба после больших ортопедических операций.

Методы

Авторы использовали данные масштабного международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования, посвященного изучению безопасности и эффективности парекоксиба в лечении боли после разных хирургических вмешательств (N.A. Nussmeier et al., 2006). Для анализа они отобрали пациентов, которым была проведена серьезная ортопедическая операция.

Все участники указанного исследования в послеоперационный период были рандомизированы для получения парекоксиба (с последующим переводом на вальдекоксиб) или плацебо. Парекоксиб назначали по следующей схеме: в день операции – ​40 мг внутривенно, затем по 20 мг каждые 12 ч внутривенно или внутримышечно в течение как минимум 3 дней. С такой же кратностью вводили плацебо. При недостаточном обезболивании пациентам основной и контрольной групп была разрешена дополнительная аналгезия морфина сульфатом (парентерально в виде контролируемой пациентом аналгезии или болюсно по мере необходимости). Другое обезболивание не допускалось.

Исследователи оценивали такие параметры, как средняя интенсивность боли в течение суток на 2-й и 3-й день после операции (индекс SPI‑24); влияние боли на функциональные показатели (общую активность, настроение, ходьбу, отношения с другими людьми и сон); суммарное количество потребленного морфина за 2-й и 3-й день; частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с введением опиоидов, на 2-й и 3-й день (тошнота, рвота, слабость, сонливость, спутанность сознания, неспособность сосредоточиться, головокружение, зуд, затруднение мочеиспускания, запор); оценка качества обезболивания врачами и пациентами (по шкале от 1 до 4 баллов); частота НЯ, связанных с лечением.

Результаты

Количество пациентов с большими ортопедическими вмешательствами составило 139 в группе плацебо и 142 в группе парекоксиба (по 138 пациентов в каждой группе получили по меньшей мере по одной дозе исследуемого препарата или плацебо). Исходные характеристики были сходными между группами. Наиболее распространенными операциями были вмешательства на коленном и тазобедренном суставах (преимущественно тотальное эндопротезирование), а также шейном отделе позвоночника.

Парекоксиб продемонстрировал значительное более выраженное обезболивающее действие на 2-й и 3-й день после операции, при этом среднее значение индекса SPI‑24 было соответственно на 22% (<0,001) и 17% (p=0,004) меньше, чем в группе плацебо.

Лечение парекоксибом также обеспечило значительное уменьшение выраженности функциональных нарушений, обусловленных болью, по сравнению с группой плацебо – ​на 32% на 2-й день (р<0,001) и на 27% на 3-й день (р=0,003).

Пациентам в группе парекоксиба потребовалось на 28% меньше морфина через 24 ч (р=0,008) и на 33% меньше через 48 ч (р<0,001) по сравнению с группой плацебо. Одновременно с этим существенно сократился риск развития многих НЯ, характерных для опиоидов (слабость, сонливость, неспособность сосредоточиться, спутанность сознания, тошнота и рвота). Общий относительный риск (ОР) развития ≥1 (ОР=0,71; р<0,01), ≥2 (ОР=0,55; р<0,001) и ≥3 (ОР=0,33; р<0,001) опиоидассоциированных симптомов на 3-й день был значительно ниже в группе парекоксиба по сравнению с группой плацебо.

Оценка эффективности обезболивания парекоксибом как пациентами, так и врачами была значительно выше, чем плацебо (оба р<0,001). Так, в группе парекоксиба оценили лечение как отличное 42% пациентов и 46% врачей, в то время как в группе плацебо – ​21 и 19% соответственно. Частота неудовлетворенности аналгезией, напротив, была значительно выше в группе плацебо – ​32 и 35% vs 13 и 8% в группе парекоксиба.

Общая частота НЯ, связанных с лечением, была сопоставима в обеих группах (плацебо – ​55,8%, парекоксиб – ​58,7%).

Обсуждение

Результаты этого анализа в целом согласуются с таковыми проведенных ранее плацебо-контролируемых исследований парекоксиба при отдельных ортопедических вмешательствах. Например, существенное уменьшение выраженности послеоперационной боли обеспечивало применение парекоксиба у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного (T.P.Jr. Malan et al., 2003; E.R. Viscusi et al., 2008) и коленного суставов (Y. Zhu et al., 2014; R.C. Hubbard et al., 2003), а также различные вмешательства на позвоночнике (K. Jirarattanaphochai et al., 2008). Почти во всех этих исследованиях парекоксиб существенно уменьшал потребность в опиоидах по сравнению с плацебо.

В рассматриваемом в этой публикации исследовании не оценивали выраженность боли во время движения, что особенно важно у пациентов после ортопедического хирургического вмешательства. Однако в других клинических испытаниях было установлено, что парекоксиб существенно уменьшает болевые ощущения, связанные с движением (S.F. Barton et al., 2002; G.B. Bikhazi et al., 2004). Кроме того, еще одно плацебо-контролируемое исследование показало, что парекоксиб обеспечивает увеличение диапазона движений по сравнению с плацебо после тотального эндопротезирования коленного сустава (Y. Zhu et al., 2014).

Выводы

Согласно результатам проведенного анализа, послеоперационное применение парекоксиба обеспечивает значительный аналгетический и опиоидсберегающий эффект после серьезных ортопедических вмешательств. Таким образом, он является хорошим вариантом для тех пациентов, у которых успех операции во многом зависит от ранней мобилизации и физической реабилитации.

По материалам E. Diaz-Borjon, A. Torres-Gomez, M. Noyes Essex et al. Parecoxib Provides Analgesic and Opioid-Sparing Effects Following Major Orthopedic Surgery: A Subset Analysis of a Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Ther. 2017 March 2.

Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко

Напечатано при поддержке Представительства «Пфайзер Экспорт Би. Ви.» в Украине

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 4 (60), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Организация и функционирование службы крови: международный опыт

Минувшей осенью в Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы промышленного производства препаратов крови». Мероприятие было организовано Всеукраинской общественной организацией «Ассоциация службы крови Украины», ОО «Украинское общество гематологии» при поддержке Министерства здравоохранения Украины. Главным спонсором конференции выступила группа компаний Biopharma. Мероприятие было посвящено актуальным проблемам и механизмам организации работы службы крови в разных странах. ...

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія «Школа гемостазу» – захід, що об’єднує та вдосконалює українських лікарів

31 січня – ​1 лютого цього року в Києві відбулася гучна подія у сфері медицини – ​засідання «Школи гемостазу». Ціль проведення заходу полягала не лише в отриманні корисної інформації щодо ведення пацієнтів різного профілю, а й у напрацюванні практичних навичок у діагностиці та терапії порушень системи гемостазу. Серед учасників форуму були заслужені лікарі України, професори та керівники медичних закладів. Організаторами заходу виступили член-кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, директор Інституту серця МОЗ України, професор Б.М. Тодуров та заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор О.О.  Тарабрін....

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Порівняння ефективності декскетопрофену трометамолу та кеторолаку в купіруванні больового синдрому у хворих із метастатичним ураженням кісток

Кісткові метастази становлять значну проблему в онкології через їх високу частоту та пов’язані з ними терапевтичні проблеми. Скелетні метастази та хронічний біль ускладнюють перебіг хвороби у третини пацієнтів із запущеними формами раку....

25.05.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія История деятельности и роль профессора Н.Л. Володося в развитии отечественной и мировой сердечно-сосудистой хирургии

В этом году исполнилось 85 лет со дня рождения всемирно известного ученого и хирурга профессора Николая Леонтьевича Володося, работы которого легли в основу нового этапа развития мировой сердечно-сосудистой хирургии....