Нестероїдні протизапальні препарати у менеджменті хронічного простатиту/синдрому хронічного тазового болю

20.02.2020

Хронічний простатит/синдром хронічного тазового болю (ХП/СХТБ): визначення та актуальність

Простатит – ​це ураження передміхурової залози інфекційного або неінфекційного генезу, яке характеризується наявністю мікроскопічних запальних змін простати й охоплює широкий спектр патологічних станів (Watson R. et al., 2017). Згідно із класифікацією NIH (Національного інституту здоров’я США), виділяють 4 категорії простатиту: гострий бактеріальний, хронічний бактеріальний, ХП/СХТБ та безсимптомний запальний.

Зокрема, ХП/СХТБ – ​це стан, що триває більше 3 міс і характеризується наявністю болю або відчуттям дискомфорту в ділянці чоловічих статевих органів, промежини чи таза за відсутності виявленої інфекції сечовивідних шляхів (Tammela T., 2017). Больовий синдром при ХП/СХТБ може супроводжуватися дизуричними явищами та/або сексуальною дисфункцією. Слід зазначити, що СХТБ не є синдромом у класичному розумінні цього слова, а також не має чітко визначених клінічних симптомів та фізикальних ознак. Термін СХТБ – ​це збірне поняття, що застосовується у випадках, коли не вдається встановити чітку етіологію стану й мають місце наступні критерії (Watson R. et al., 2017):

  • пацієнт протягом тривалого часу відзначає симптоми, розвиток яких, імовірно, пов’язаний із ураженням анатомічних структур, локалізацію яких він визначає приблизно в зоні між пупком та серединою стегна;
  • лікар не може знайти об’єктивного пояснення симптомам, які мають місце в пацієнта;
  • лікар не може запропонувати пацієнту чітку стратегію терапевтичної тактики.

Поширеність ХП серед чоловіків становить близько 4,5‑9%, при цьому зі збільшенням віку відзначається тенденція до збільшення частоти рецидивів захворювання (Giacomo M. et al., 2019). У Сполучених Штатах Америки ХП є найбільш поширеним урологічним захворюванням серед чоловіків віком старше 50 років і посідає третє місце у структурі урологічних захворювань серед чоловіків віком молодше 50 років (Watson R. et al., 2017). Поширеність ХП серед чоловіків є аналогічною поширеності ішемічної хвороби серця й перевищує поширеність цукрового діабету, що у поєднанні із суттєвим впливом на якість життя визначає неабияку актуальність даної патології (Pirola G. M. et al., 2019).

ХП/СХТБ: сучасні уявлення про етіологію та патогенез

Етіологія ХП/СХТБ на сьогодні достеменно не відома й залишається предметом дискусій. Згідно з результатами дослідження M. Pontari та M. Ruggieri (2004), в етіології ХП/СХТБ має місце взаємодія між психологічними чинниками та дисфункцією імунної, нервової й ендокринної систем. При цьому традиційний маркер запалення простати – ​наявність лейкоцитів у секреті передміхурової залози – ​не співвідноситься з вираженістю симптомів ХП/СХТБ.

У розвитку ХП/СХТБ ключове значення може мати цитокіновий дисбаланс (підвищення рівня прозапальних та зменшення рівня протизапальних цитокінів), який є наслідком поліморфізму генів цитокінів. Гормональний дисбаланс також може відігравати роль у розвитку СХТБ. Відомо, що тестостерон – ​гормон, який запобігає розвитку запалення у простаті. Можливо, низький рівень тестостерону або порушення реалізації фізіологічного механізму, завдяки якому тестостерон пригнічує запалення у простаті, є причиною розвитку СХТБ у деяких чоловіків (Watson R. et al., 2017).

Певну роль в етіології СХТБ можуть відігравати порушення функціонування нервової системи. Зокрема, підвищення рівня NGF (nerve growth factor, фактор росту нервів) асоціюється з підвищенням кількості та чутливості тазових нервів (Watson R. et al., 2017).

Психологічний стрес і депресія вже давно асоціюються з розвитком СХТБ. Це співвідношення призвело до появи хибного уявлення про те, що СХТБ є наслідком «перебільшення» вираженості суб’єктивних переживань та відчуттів. Разом із тим нещодавні дослідження виявили, що наявність психологічного стресу або депресії може впливати на порушення місцевого вироблення цитокінів (зокрема, ІЛ[інтерлейкіну]-6 та ІЛ‑10), тим самим сприяючи розвитку запалення та СХТБ (Watson R. et al., 2017).

Результати досліджень свідчать про те, що певні грам­позитивні бактерії, що вважаються представниками нормальної мікрофлори секрету простати у більшості чоловіків, можуть відігравати роль у розвитку ХП/СХТБ. Можливо, у чоловіків із ХП/СХТБ має місце порушення механізмів захисту, які регулюють взаємозв’язки макро­організму з мікрофлорою секрету простати, внаслідок чого «нормальні» для більшості чоловічої популяції бактерії зумовлюють розвиток ХП/СХТБ у тих чи інших пацієнтів. Ця теорія дозволяє пояснити, чому проведення тривалого курсу антибіотикотерапії в деяких випадках сприяє досягненню симптоматичного покращення у чоловіків із ХП/СХТБ, незважаючи на відсутність ідентифікації «традиційної» патогенної мікрофлори (Watson R. et al., 2017).

Сучасні принципи лікування ХП/СХТБ

Метою лікування ХП/СХТБ є зменшення больових відчуттів і покращення якості життя чоловіків. Чіткої терапевтичної тактики при ХП/СХТБ не існує, лікування має бути спланове індивідуально в кожному окремому випадку.

Згідно з рекомендаціями EAU (European Association of ­Urology, Європейська асоціація урології), проведення емпіричної антибіотикотерапії із застосуванням фторхінолонів або тетрацикліну призводить до симптоматичного полегшення в деяких пацієнтів із ХП/СХТБ. Можливо, ефективність антибіотикотерапії при ХП/СХПБ пов’язана з наявністю атипової бактеріальної флори, яка призвела до розвитку СХТБ і яку не вдалося виявити в ході культуральних досліджень. Якщо лікування із застосуванням антибактеріальних препаратів не є ефективним протягом 2 міс, проведення повторного курсу антибіотикотерапії вважається недоцільним (Tammela T., 2017).

Роль нестероїдних протизапальних препаратів у лікуванні ХП/СХТБ

Ефективною стратегією лікування чоловіків із ХП/СХТБ може бути застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), рівень доказовості 1А (EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Barcelona, 2019). Зокрема, у дослідженнях J. C. Nickel et  al. (2006) та W. P. Zhao et al. (2009) було встановлено, що застосування НПЗП при ХП/СХТБ є на 80% ефективнішим, ніж плацебо. Механізм дії НПЗП полягає у пригніченні активності циклооксигеназ (ЦОГ) – ​ферментів, що каталізують перетворення арахідонової кислоти на основні медіатори запалення – ​простагландини. Золотим стандартом серед НПЗП уже протягом багатьох років є диклофенак натрію, який має оптимальні аналгезуючі та протизапальні властивості й є одним із найпотужніших інгібіторів синтезу простагландинів серед усіх НПЗП ­(Насонова В. А., 2004; Селюк М. Н. та співавт., 2013).

Застосування диклофенаку натрію при ХП/СХТБ є патогенетично обгрунтованим. Так, диклофенак натрію інгібує активність ЦОГ, тим самим пригнічуючи утворення простагландинів, зменшуючи вираженість запалення та болю. Крім того, він сприяє пригніченню міграції лейкоцитів у вогнище запалення (Locatelli L. et al., 1993) та блокуванню утворення прозапальних факторів, зокрема продуктів розпаду арахідонової кислоти та ІЛ‑6, а також зумовлює підвищення концентрації ІЛ‑10 (Mahdy А. М. et  al., 2002). Таким чином, диклофенак натрію призводить до нормалізації цитокінового дисбалансу – ​одного із ключових патогенетичних факторів розвитку ХП/СХТБ. Він також знижує простагландин-індуковану чутливість нер­вових закінчень до біологічно активних речовин, що може бути корисним у пацієнтів із ХП/СХТБ, де ключову роль у формуванні больового синдрому відіграє підвищена чутливість тазових нервів. Нещодавнє дослідження T. Makunts et al. (2018) продемонструвало ще одну ключову властивість диклофенаку натрію: згідно з результатами експерименту, його застосування може супроводжуватися вираженими антидепресивними й анксіолітичними ефектами. Дослідники вважають, що унікальні психофармакологічні властивості диклофенаку є підставою для створення та зарахування його до нового сімейства препаратів – ​AA-NSAIDs (Anxiolytic Antidepressant Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, анксіолітичні антидепресивні НПЗП). Враховуючи психоемоційні зміни, які супроводжують СХТБ, а також доведений взаємозв’язок між депресією та СХТБ, застосування диклофенаку нат­рію у цієї когорти пацієнтів має очевидні суттєві переваги порівняно з іншими представниками НПЗП.

Ректальні супозиторії Диклоберл® – ​ефективне лікування ХП/СХТБ

Безумовною перевагою диклофенаку натрію, зокрема препарату Диклоберл® («Берлін-Хемі», Німеччина), є доступність різних форм випуску: ректальних супозиторіїв, таблеток у кишково-розчинній оболонці, капсул пролонгованої дії, розчину для внутрішньом’язових ін’єкцій. У чоловіків із ХП/СХПБ застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® має низку переваг, зокрема сприяє досягненню максимальної концентрації препарату у плазмі вже через 30 хв та прискоренню розвитку аналгезуючого ефекту. Одна з переваг застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® – ​можливість досягнення високої локальної концентрації препарату, оскільки його діюча речовина абсорбується через гемороїдальні вени у нижній частині прямої кишки й сприяє реалізації локальної аналгезуючої та протизапальної дії (Горячев Д. В., 2003).

Висока аналгезуюча та протизапальна ефективність диклофенаку натрію у менеджменті ХП/СХТБ була доведена у численних клінічних дослідженнях. Так, дослідження В. Н. Ткачук та співавт. (2006) продемонструвало високу ефективність диклофенаку натрію при лікуванні 39 хворих із хронічним абактеріальним простатитом (ХАП, згідно із класифікацією EAU) щодо зменшення вираженості больового синдрому за одночасної хорошої переносимості препарату. Слід зауважити, що застосування дикло­фенаку натрію не лише сприяло зменшенню болю – ​58,9% учасників відзначали повне зникнення больових відчуттів по закінченні лікування. Дослідження В. Г. Мігова (2013) щодо застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® у складі комплексної терапії пацієнтів із хронічним калькульозним холециститом та СХТБ (n=84) продемонструвало високу аналгезуючу ефективність препарату Диклоберл® у даної когорти хворих. Результати іншого дослідження (Гурженко Ю. Н. та співавт., 2011) продемонстрували, що застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® сприяло зменшенню інтенсивності больового синдрому у 81,8% чоловіків із ХАП/СХТБ уже на 3‑4-й день лікування. У дослідженні В. В. Спіридоненка (2017) було продемонстровано, що застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® у пацієнтів із ХП/СХТБ у поєднанні з екстракорпоральною ударно-хвильовою терапією сприяло достовірному зниженню болю за шкалою NIH-CPSI на 48,4±1,8% (р<0,05).

До складу ректальних супозиторіїв Диклоберл® також входить пропілгалат – ​ефір галової кислоти з анти­оксидантними, протимікробними, знеболювальними та хіміопротективними властивостями (Becker L., 2007). Ректальні супозиторії Диклоберл® представлені у дозуваннях 50 та 100 мг. Дозу препарату необхідно підбирати індивідуально залежно від вираженості больового синдрому. Початкова доза зазвичай становить 100‑150 мг/добу. За необхідності ректальні супозиторії можна комбінувати з іншими формами препарату Диклоберл®.

Таким чином, ректальні супозиторії Диклоберл® – ​­високоефективний і безпечний препарат із доведеною ефективністю, застосування якого може сприяти полегшенню або усуненню больових відчуттів та суттєвому покращенню якості життя чоловіків із ХП/СХТБ. Застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® сприяє досягненню високої локальної концентрації препарату та реалізації його місцевих протизапальних властивостей із розвитком вираженого аналгезуючого ефекту. Враховуючи важливий психо­фізіологічний аспект патогенезу ХП/СХТБ, нещодавно виявлені антидепресивні властивості диклофенаку натрію – ​діючої речовини Диклоберлу – ​є ще однією суттєвою перевагою цього препарату в менеджменті ХП/СХТБ. Висока ефективність, оптимальна форма, унікальні властивості та хороший профіль безпеки препарату Диклоберл® роблять його важливим компонентом комплексного лікування ХП/СХТБ.

Підготувала Анастасія Козловська

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2-3 (16-17) 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

17.05.2020 Урологія та андрологія Роль пробіотиків у профілактиці рецидивної інфекції сечових шляхів

Інфекція сечових шляхів (ІСШ) – ​поліетіологічний синдром, який змушує мільйони жінок щороку страждати від частого та болісного сечовипускання, відчуття тиску в надлобковій зоні й термінової потреби в сечовипусканні [10]. Рекурентна (рецидивна) ІСШ передбачає виникнення трьох епізодів ІСШ протягом 1 року чи двох епізодів протягом 6 міс [22]....

22.04.2020 Урологія та андрологія Ефективність лікування рецидивуючого пієлонефриту з використанням препарату Канефрон® Н у хворих зі зниженою функцією нирок

Обстежено 69 пацієнтів із загостренням хронічного пієлонефриту зі зниженою функцією нирок і швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) від 89 до 60 мл/хв/1,73 м2. ...

20.04.2020 Акушерство/гінекологія Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Сравнение различных типов вакцин против ВПЧ и режимов их дозирования для профилактики заболеваний, вызванных данным вирусом, у женщин и мужчин

В статье представлены данные систематического обзора, посвященного сравнению различных типов вакцин против вируса папилломы человека и режимов их дозирования у женщин и мужчин. Полученные результаты продемонстрировали, что режим вакцинации против ВПЧ в две дозы у молодых женщин приводит к реакции иммунной системы, сопоставимой с режимом в три дозы. У мужчин четырехвалентная вакцина против ВПЧ оказывается эффективной в профилактике повреждений наружных половых органов и аногенитальных бородавок. ...

20.04.2020 Урологія та андрологія Пути оптимизации консервативной терапии дизурических расстройств

В статье представлены основные подходы к ведению пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Первой линией терапии у этой категории больных является применение М-холинолитиков, в частности солифенацина сукцината (Нигисем) ввиду его селективности, эффективности и безопасности, доказанных в ряде клинических исследований. ...