Пресбиопия: закономерные проявления возрастной инволюции глаза

Орган зрения выполняет чрезвычайно важную функцию, так как именно благодаря ему человек получает около 90% всей информации об окружающем мире. Свет через глаз стимулирует выработку гормонов надпочечников, щитовидной железы, половых и других желез.

Пресбиопия, или возрастное ослабление аккомодации, – одно из наиболее распространенных рефракционных нарушений. Значительная распространенность данной патологии и ухудшение зрения определяют актуальность выявления заболевания (особенно под влиянием визуальной нагрузки разного вида) и разработки мер коррекции зрительных расстройств. Поэтому проблема рефракционных нарушений глаза имеет медико-социальное значение.

Чем характеризуется данное заболевание?

Пресбиопия проявляется в возрасте 40-45 лет и выражается в медленно прогрессирующем снижении некорригируемой остроты зрения при работе на близком расстоянии. Качество ретинального изображения определяется полнотой коррекции аметропии с обязательным учетом аномалии рефракции.

Заболевание может сопровождаться астигматизмом, выявляемым у 45-55% населения. Длительное проецирование на сетчатку неясных изображений не дает возможности для полноценного формирования зрительных функций, а также может привести к снижению уже имеющихся. Частыми функциональными осложнениями астигматизма являются нарушения бинокулярного зрения, астенопия в виде быстрой утомляемости при чтении, ощущения подергивания глаза, головной боли и т. д. Астигматизм, нередко приводящий к амблиопии, косоглазию, астенопическому синдрому, выявляют в 37,4% случаев.

Успехи реабилитации пресбиопии (особенно сочетанной с аномалиями рефракции) во многом связаны с назначением полноценной рациональной адекватной коррекции с помощью очков.

Классификация

При рассмотрении возрастных особенностей оптического аппарата глаза следует выделять изменения, представляющие собой закономерные проявления возрастной инволюции глаза, и изменения, обусловленные заболеваниями глаза и общими болезнями, развивающимися в пожилом и старческом возрасте.

К характерным проявлениям физиологического старения глаза можно отнести уменьшение объема аккомодации – пресбиопию.

Причины развития

Известно, что нормальное функционирование целостного механизма бинокулярного зрения зависит от баланса оптических, сенсорных и моторных подсистем, а нарушения в отдельных подсистемах бинокулярного зрения могут негативно влиять на работу целостного механизма.

Рассмотрим строение переднего отдела глазного яблока (рис. 1).

Рис. 1. Строение переднего отрезка глаза

Внутреннее ядро глаза состоит из хрусталика, стекловидного тела, водянистой влаги, заполняющей глазные камеры.

Хрусталик – составная часть аккомодационного аппарата глаза и важная оптическая структура. Патология хрусталика может быть врожденной и приобретенной.

Передняя камера глаза – пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью хрусталика. Глубина передней камеры у взрослого человека составляет 3,5 мм. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в цилиарное тело, называется углом передней камеры. В углу передней камеры находится дренажная система глаза, состоящая из корнеосклеральной трабекулы, Шлеммова канала, коллекторных канальцев числом 20-30. Некоторые коллекторные канальцы выходят на поверхность склеры. Эти сосуды получили название водяных вен.

Задняя камера расположена позади радужки – это ее передняя стенка. Наружной стенкой служит цилиарное тело, задней – передняя поверхность стекловидного тела. Внутренняя стенка – экватор хрусталика.

Камеры глаза заполнены водянистой влагой (внутриглазной жидкостью). Водянистая влага – это прозрачная бесцветная жидкость, которая по химическому составу аналогична спинномозговой жидкости. Водянистая влага на 99% состоит из воды. Дополнительно в ее состав входят белки, глюкоза, витамины B₁, B₂, аскорбиновая кислота, ферменты, микроэлементы, молочная кислота, кислород. Водянистая влага обеспечивает жизнедеятельность бессосудистых образований глазного яблока (хрусталика, стекловидного тела, роговицы) и участвует в поддержании внутриглазного давления.

Хрусталик (lens) расположен между радужкой и стекловидным телом. Это эпителиальное образование (не содержит нервов и сосудов) представляет собой прозрачное, слегка желтоватое, сильно преломляющее свет тело, имеет форму двояковыпуклой линзы (рис. 2). Хрусталик удерживается связками, состоит из хрусталиковых волокон и покрыт капсулой (передней и задней). В хрусталике содержатся белки, аскорбиновая кислота, глюкоза, холестерин, минеральные вещества, витамин В₂, протеолитические ферменты; 65% составляет вода. Хрусталик у людей молодого возраста имеет мягкую консистенцию. С возрастом центральные волокна теряют воду, уплотняются, постепенно в центре образуется плотное и неэластичное ядро, снижается способность к изменению формы, т. е. к аккомодации.

Рис. 2. Строение хрусталика

С возрастом пределы аккомодации глаза уменьшаются, что вызывает удаление ближайшей точки ясного зрения и вынуждает рассматривать предметы с расстояния >33 см. При пресбиопии без коррекции невозможно получить на сетчатке четкое изображение близко расположенных предметов.

Формирование пресбиопии сопровождается существенной перестройкой деятельности всего зрительного анализатора и созданием патологической системы зрительного восприятия. Феномен бинокулярной супрессии при формировании пресбиопии – результат дезадаптации организма к процессам старения.

Группа риска

Пациенты после 40-45 лет с нарушением зрения, аномалиями рефракции могут входить в группу риска. У лиц с эмметропией пресбиопия обычно начинает проявляться в возрасте 40-45 лет. При гиперметропии пресбиопия начинается раньше, при миопии – позже. К каждому пациенту необходимо подходить индивидуально в зависимости от профессиональной деятельности. Например, необходимо учитывать расстояние от глаз до монитора при работе за компьютером. Плохое освещение, неправильная поза и т. д. могут влиять на ухудшение зрения.

Симптоматика

После 40-45 лет пределы аккомодации глаза уменьшаются, возникает прищуривание, ухудшается зрительный комфорт. 

При пресбиопии наблюдается практически ощутимое снижение остроты зрения вблизи, поскольку удаляется ближайшая точка ясного зрения. Вследствие этого пациент вынужден рассматривать предметы с расстояния >33 см.

При гиперметропии обязательно ношение очков уже со школьного возраста, потому что постоянное чрезмерное напряжение аккомодации приводит к быстрому утомлению глаз, постоянной гиперемии конъюнктивы (к хроническим конъюнктивитам), характерной головной боли в области лба и орбит. У лиц с гиперметропией, не носивших ранее очков для дальнего зрения, жалобы на стремление отодвинуть текст подальше от глаз появляются раньше 40-45 лет.

Обычно выраженный астигматизм приводит к значительному снижению остроты зрения как вдаль, так и вблизи, поэтому рациональная коррекция зрения пациентов имеет очень большое значение. Однако подбор очков при астигматизме вызывает наибольшее затруднение вследствие сложности структуры пучка лучей, преломляющихся в оптическом аппарате глаза.

При выборе оптимальной коррекции для ближнего зрения лицам с миопической рефракцией исходят из степени миопии.

Основной симптом некорригированной пресбиопии – затруднения при рассматривании мелких предметов на близких расстояниях. Распознавание последних улучшится, если их отодвинуть подальше от глаз. Но это происходит до определенного момента. Наступающее при этом утомление цилиарной мышцы, обусловленное ее чрезмерным напряжением, может привести к зрительному утомлению. Все, что вызывает хотя бы кратковременное удаление ближайшей точки ясного зрения от глаз и ухудшает различимость объектов зрительной работы, способствует более раннему проявлению признаков пресбиопии и большей выраженности ее симптомов. У людей с гиперметропической рефракцией это возникает раньше 40-45 лет, поскольку механизм аккомодации включен постоянно (как для дальнего, так и для ближнего зрения).

При решении аккомодационных задач при миопии фокусировка осуществляется с наименьшими затратами аккомодации.

Возможные осложнения

Пресбиопии после 40-45 лет могут сопутствовать астигматизм, гиперметропия, миопия. Первоочередной задачей является правильный подбор коррекции с помощью очков. В процессе подбора необходимо учитывать состояние зрительных функций, положение глаз, характер бинокулярного зрения, наличие астенопии, ее переносимость.

Частыми функциональными осложнениями некорригированной аномалии рефракции являются нарушения бинокулярного зрения. Важнейшими признаками дезадаптации зрительной системы к аметропиям являются астенопия и рефракционная амблиопия. При этом не только снижается острота зрения, но и нарушаются функции моторно-сенсорной системы, мышечно-аккомодационного аппарата глаза, могут проявляться неврозы и др. Вследствие этого возникает необходимость своевременной рациональной коррекции аметропий. Именно поэтому проблема имеет как медицинское, так и социальное значение.

При астигматизме слабой и средней степени зрение может быть снижено незначительно. При больших же степенях анизометропии зрительная система резко отстает в развитии, а это оказывает влияние на оптомоторный механизм бинокулярного зрения. При астигматизме, превышающем 2.0 дптр, всегда наблюдается практически ощутимое снижение зрения, ухудшается зрительный комфорт.

У людей с гиперметропической рефракцией может возникать аккомодативная астенопия, обусловленная перенапряжением аккомодации при длительной работе на близком расстоянии. При пресбиопии это усугубляется. Пациенты жалуются на быструю утомляемость глаз, характерную головную боль в области лба и орбит. Может наблюдаться постоянная гиперемия конъюнктивы (хронический конъюнктивит).

Если некорригированная аметропия в большей или меньшей степени отражается на остроте зрения вдаль и вблизи, на правильности восприятия окружающих предметов, необходимо обратиться к врачу-офтальмологу как можно быстрее.

При диагностике используют следующие методы исследования: визометрия, рефрактометрия, определение угла косоглазия по Гиршбергу, характера бинокулярного слияния на цветовом приборе, биомикроскопия, офтальмоскопия.

Наиболее эффективные методы коррекции

В настоящее время подходы к коррекции пресбиопии существенно меняются. Помимо традиционной коррекции с помощью очков, внедряются новые методы (как нехирургические, так и хирургические). Вместе с тем, несмотря на многообразие предлагаемых методов, до сих пор остается открытым вопрос о патогенетически обоснованной оптимальной коррекции при пресбиопии.

Существуют три способа коррекции аномалий рефракции: очковая коррекция, контактная коррекция (линзы) и рефракционная хирургия.

Очки – распространенный способ коррекции аметропии. Чтобы объект был четким при пресбиопии, перед глазом ставят положительную линзу. Эта линза (обычно силой от 0,5 до 3,0 дптр) берет сначала часть, а затем всю работу по аккомодации. Пресбиопические очки применяют только для работы на близком расстоянии. Далеко расположенные предметы через эти очки видны нечетко. Для одновременного видения вдаль и вблизи используют специальные линзы, имеющие разную рефракцию в разных частях для дали и близи, – бифокальные, трифокальные, мультифокальные. Особое место занимает проблема целесообразности коррекции миопии на близком расстоянии.

Очки не требуют специального ухода, их в любой момент можно снять и надеть. К их недостаткам относятся ограничение поля зрения рамкой оправы, искажение пространства по периферии стекла, кроме того, очки запотевают при резкой смене температуры окружающей среды. Немаловажную роль играет правильный подбор оптической коррекции.

Основными критериями подбора очковой коррекции являются: степень аметропии, функциональное состояние глаз (острота зрения, положение глаз, характер бинокулярного зрения, влияние коррекции на эти показатели), возраст пациента, динамика рефракции, наличие или отсутствие астенопии, переносимость коррекции и т. д.

Контактные линзы в настоящее время популярны и доступны. Контактная линза изготовлена из специального материала и надевается непосредственно на роговицу. К подбору контактных линз существуют медицинские, профессиональные и косметические показания.

Контактные линзы бывают мягкие и жесткие: мягкие используются в основном для коррекции миопии и гиперметропии, жесткие чаще применяют для коррекции астигматизма. Контактные линзы не вызывают искажения пространства и сужения поля зрения, не запотевают при резкой смене температур, однако требуют особого ухода. При неправильном уходе и использовании у пациентов могут возникнуть осложнения, требующие лечения и отмены ношения контактных линз.

Рефракционная хирургия получила широкое распространение. Во время таких операций изменяют форму, а следовательно, и преломляющую способность роговицы, в результате чего достигается коррекционный эффект. В настоящее время выполняют в основном эксимер-лазерные рефракционные операции. Возможны также операции по замене хрусталика.

Наиболее сложной для достижения совершенных результатов и полной реабилитации пациентов следует считать задачу восстановления и сохранения бинокулярного зрения. Коррекция пресбиопии должна сопровождаться мерами по восстановлению бинокулярного взаимодействия.

В ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» предложено новое направление в лечении нарушений бинокулярного зрения различной этиологии, оптической коррекции зрения.

Пресбиопия, астигматизм, гиперметропия, миопия должны быть выявлены как можно раньше и после назначения очков оптимально откорригированы офтальмологом, поскольку возникает функциональная взаимосвязь как между оптическим и двигательным аппаратами, так и обеими половинами зрительного анализатора. При подборе коррекции учитываются рефракция, острота зрения каждого глаза, фузия, состояние бинокулярного зрения.

Задача семейного врача заключается в как можно более раннем выявлении пресбиопии, аномалий рефракции и направлении пациента к врачу-офтальмологу (например, в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова HАМН Украины»).

Меры профилактики

Профилактика пресбиопии должна состоять в раннем оптимальном назначении оптической очковой коррекции в соответствии с клинической рефракцией.

Вопросы диагностики пресбиопии, аметропии необходимы для проведения эффективных реабилитационных мероприятий и предупреждения инвалидизации пациентов. Аномалии рефракции обусловливают необходимость постоянного использования коррекции, так как при отсутствии дополнительных вспомогательных средств создаются трудности для адаптационного механизма бинокулярного зрения.

Пациентов, пользующихся пресбиопическими очками, рекомендуется обследовать раз в 2-3 года.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (472), лютий 2020 р.