Актуальные вопросы дерматовенерологии и современные подходы к их решению

5-6 ноября на базе Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев) состоялась Всеукраинская научно-практическая конференция «Оптимизированные основы функционирования дерматовенерологической службы в условиях развития страховой медицины и врачебного самоуправления в Украине».

В рамках мероприятия была проведена отчетно-избирательная конференция Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов, а продолжила съезд обширная научно-практическая программа, в которой приняли участие как ведущие ученые страны, так и представители практического здравоохранения из всех регионов Украины.

Об актуальности проблемы ВИЧ-инфекции в аспекте дерматовенерологии рассказал заведующий кафедрой дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа Харьковской медицинской академии последипломного образования, член Европейской академии дерматовенерологии, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Иванович Мавров.

– За период, прошедший с момента открытия ВИЧ, в мире зарегистрировано около 65 млн случаев инфицирования данным возбудителем и свыше 30 млн связанных с ним летальных исходов. Согласно оценке ВОЗ по состоянию на 2012 г. в Украине зафиксировано 440 тыс. случаев ВИЧ, то есть данная инфекция выявлена примерно у 1,6% населения. Максимальные показатели распространенности ВИЧ (более 200 случаев на 100 тыс. населения) отмечаются в Одесской, Николаевской, Днепропетровской, Донецкой и Херсонской областях.

Следует отметить, что с течением времени существенно изменяется значимость различных путей заражения ВИЧ. Так, если в 2000 г. доминировал парентеральный (инфицирование при инъекционном введении наркотических препаратов в 62,5% случаев), то в 2013 г. на первое место вышел половой путь (43,5% случаев). Также имеет место увеличение количества ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от матерей с ВИЧ/СПИДом.

Важную роль в передаче ВИЧ-инфекции играют сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП). Наличие других ИППП у ВИЧ-позитивного партнера увеличивает риск передачи вируса в 10 раз; примерно во столько же раз присутствие ИППП повышает восприимчивость к вирусу у ВИЧ-негативного партнера. Это объясняется довольно просто: например, при генитальном герпесе отмечается выраженная инфильтрация слизистых оболочек лимфоцитами CD4 и CD8, дендритными клетками, следовательно, количество клеток-мишеней для ВИЧ значительно возрастает.

Популяционная модель распространения ИППП/ВИЧ представлена 3 основными категориями населения:

• т. н. ядерная группа – уязвимая часть населения, играющая ведущую роль в динамике эпидемического процесса (работники коммерческого секса (РКС), представители сексуальных меньшинств, потребители инъекционных наркотиков (ПИН), заключенные, жертвы насилия, бездомные);
• т. н. группы-мостики – звено, связывающее ядерные группы с общей популяцией (лица, пользующиеся услугами РКС, половые партнеры ПИН);
• общая популяция.

При планировании терапевтических и профилактических вмешательств следует учитывать структуру сексуальных сетей и фазу эпидемии инфекции: в ранней фазе эффективнее воздействовать на индивидов в центре сети, в поздней – на популяцию в целом.

Обязательными элементами в системе мероприятий по борьбе с ВИЧ-инфекцией в Украине являются профилактика, диагностика и лечение ИППП среди уязвимых групп населения. Пребывая в конфликте с общественными нормами поведения, представители этих групп часто избегают медицинской помощи. Наиболее эффективно в данной ситуации было бы использование экспресс-тестов и одномоментных схем лечения ИППП в амбулаторных и аутрич-условиях.

Особенностями течения заболеваний у ВИЧ-позитивных пациентов, с которыми может столкнуться практикующий врач, являются:

• сочетанная дерматологическая патология (несколько инфекционных и неинфекционных дерматозов одновременно);
• многообразие клинических форм с вовлечением в процесс нескольких топографических регионов;
• сочетание дерматозов и ИППП;
• широкий спектр сопутствующей соматической патологии, среди которой преобладают желудочно-кишечные нарушения (гепатиты, дисбактериоз кишечника, колиты, гастродуодениты).

Коморбидность ВИЧ и сифилиса ассоциируется с частыми рецидивами последнего после проведенного лечения, ранним развитием нейросифилиса (в большинстве случаев характеризующегося бессимптомным течением). ВИЧ-позитивным пациентам с сифилисом, у которых инфицирование произошло более 6 мес назад или установить его точный срок невозможно, показано исследование ликвора с целью исключения нейросифилиса. Важно помнить, что ассоциация ВИЧ и сифилиса значительно усложняет диагностику с помощью реакции Вассермана: возможны ложные серонегативные и серопозитивные результаты, а также замедление проявления серореактивности.

Приоритетными мерами, направленными на улучшение ситуации с ВИЧ в Украине, на ближайшие годы должны стать:

• объективный учет не только ВИЧ, но и других ИППП;
• создание и реализация национальных и региональных программ по борьбе с ИППП;
• улучшение взаимодействия дерматовенерологов с врачами других специальностей;
• создание и внедрение корпоративных схем страхования, которые используются в планировании, организации и предоставлении медицинской помощи пациентам с ИППП;
• широкое использование экспресс-методов диагностики ИППП;
• разработка одномоментных схем лечения ИППП для уязвимых групп населения;
• первичная профилактика ИППП среди всех категорий населения;
• поощрение новых исследований, изучающих взаимодействие ИППП и ВИЧ;
• эффективное сотрудничество медицинских учреждений, социальных служб и общественных организаций для координации помощи уязвимым группам населения в сфере ИППП;
• обучение населения, пропаганда безопасного секса и профилактика наркомании.

Актуальных вопросов такого редкого заболевания, как буллезный эпидермолиз (БЭ), коснулась президент МОО «Дерматологи – детям», доцент кафедры дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), кандидат медицинских наук Людмила Андреевна Деревянко.

– БЭ – это гетерогенная группа (более 30) наследственных механобуллезных заболеваний, обусловленных мутациями в генах, кодирующих структуру белков кожи. Тип наследования – аутосомно-доминантный или аутосомно-рецессивный. При БЭ поражаются кожа, волосы, ногти, зубы и слизистые оболочки. Тяжелые формы заболевания ассоциируются с высоким уровнем ранней летальности и риском возникновения злокачественных новообразований кожи. На сегодняшний день с диагнозом БЭ в мире живут более 500 тыс. человек, распространенность заболевания составляет 20 случаев на 1 млн живых новорожденных. В Украине в настоящее время зарегистрировано более 150 пациентов с указанным диагнозом.

Согласно классификации Fine и соавт. (2008) выделяют 3 типа БЭ: простой (эпидермолитический), пограничный и дистрофический (дермолитический). Редкий подтип БЭ – синдром Киндлера.

Подтипы простого (эпидермолитического) БЭ – локализованный и генерализованный (Доулинга-Меары). Локализованный подтип обычно встречается в нескольких поколениях одной семьи. При данном варианте заболевания пузыри локализуются преимущественно на ладонях и подошвах, в раннем возрасте могут носить распространенный характер, но с возрастом проявления минимизируются, а обострение процесса чаще отмечается летом.

Генерализованный подтип простого БЭ характеризуется более тяжелым и вариабельным (даже в пределах одной семьи) течением, сопровождается возникновением сгруппированных пузырей/везикул, распространенного или сливного ладонно-подошвенного гиперкератоза, дистрофии ногтей, атрофическим рубцеванием, гипер- и гипопигментацией, повреждением слизистых оболочек. Заболевание часто приводит к смерти ребенка, осложняется задержкой роста, стенозом гортани.

Пограничный тип БЭ включает 2 основных подтипа – Херлитца и не-Херлитца. Подтип Херлитца – тяжелый генерализованный вариант заболевания, для которого типичны появление многочисленных пузырей, эрозий и атрофических рубцов кожи, ониходистрофия, приводящая к полной утрате ногтевых пластин, милии, тяжелое поражение мягких тканей ротовой полости, гипоплазия эмали и множественный кариес зубов. Патогномоничный признак – симметричное образование обильной грануляционной ткани вокруг рта, в области средней части лица и вокруг носа, в верхней части спины, подмышечных впадинах и на ногтевых валиках. Уровень смертности при подтипе Херлитца крайне высокий (особенно в первые годы жизни) вследствие прекращения прибавки в весе, сепсиса, пневмонии, стеноза гортани и трахеи, других внекожных осложнений.

При подтипе не-Херлитца пузыри, эрозии и корки на коже имеют генерализованный характер, возникают атрофические рубцы, рубцовая алопеция (облысение по мужскому типу), дистрофия или потеря ногтей, гипоплазия эмали и кариес.

В зависимости от типа наследования выделяют 2 основных подтипа дистрофического БЭ – доминантный (характеризуется рецидивирующим образованием пузырей, дистрофией/потерей ногтей, появлением милий и атрофическим рубцеванием преимущественно в области конечностей; поражение кожи имеет, как правило, генерализованный характер) и рецессивный (сопряжен с высоким риском онкопатологии, в т. ч. плоскоклеточных карцином).

С целью выявления БЭ и дифференциальной диагностики заболевания (с бактериальными и вирусными инфекциями, врожденным сифилисом, аутоиммунными нарушениями) показаны изучение генеалогического древа, электронная микроскопия, антигенное картирование, генетический анализ, пренатальная диагностика.

Современный менеджмент БЭ включает в себя:

• пищевую поддержку;
• коррекцию анемии;
• устранение зуда и боли;
• психологическую оценку и поддержку;
• фармакотерапию;
• обработку ран.

Адекватный уход за ранами предполагает наложение неадгезивных повязок, дренирование пузырей, хирургическую обработку с использованием антисептиков (хлоргексидина, октенидина/феноксиэтанола, декаметоксина), применение ранозаживляющих мазей (декспантенола, гемодеривата из крови телят, аллантоина). К перспективным методам лечения относят генетическую терапию (из участков пораженной кожи забирают стволовые эпидермальные клетки, добавляют к ним здоровый ген СOL7А1 и пересаживают на поверхность ран); клеточную терапию (интрадермальные инъекции фибробластов, полученных от здоровых доноров); введение стволовых клеток из костного мозга (мезенхимальные клетки при рецессивном дистрофическом БЭ); интрадермальные инъекции очищенного коллагена С7.

Наиболее острые моменты касательно лечения атопического дерматита (АД), обсуждавшиеся в рамках XXIV Европейского конгресса по атопии, осветила профессор кафедры кожных и венерологических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Татьяна Викторовна Святенко.

– АД является генетически обусловленным хроническим рецидивирующим заболеванием кожи, проявляющимся возрастной эволюцией клинической картины, мучительным зудом, гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным факторам. АД провоцируется влиянием окружающей среды на генетически предрасположенную кожу, а не взаимодействием с аллергенами, как считают многие врачи. Предрасположенность к атопии связана с полигенным наследованием. Риск возникновения у ребенка АД и степень его тяжести выше, если заболевание обнаруживалось у матери (материнский импринтинг).

Благодаря новым открытиям в области природы атопии ошибочными признаны две концепции:

• «АД – эмоциональное расстройство». Пациенты с воспалением, сохраняющимся в течение нескольких лет, могут быть раздражительными, но это типичная эмоциональная реакция при наличии заболеваний кожи;
• «АД провоцируется аллергенами». У больных АД часто наблюдается респираторная аллергия (бронхиальная астма, поллиноз), а после выполнения кожных тестов им сообщают, что у них «аллергия на все». Кроме того, для пациентов с АД характерна уртикарная реакция на укол иглой во время проведения кожных тестов.

В патогенезе АД важную роль играют нарушения барьерной функции эпидермиса, врожденного иммунитета и иммунной регуляции, часто имеет место повышение титра IgE. Его значение в развитии АД не до конца изучено, при этом известно, что титры IgE прямо коррелируют с активностью заболевания. Уровень общего IgE значительно повышен у детей всех возрастных групп с сопутствующими атопическими респираторными заболеваниями. У пациентов с нормальным содержанием эозинофилов в сыворотке крови, как правило, обнаруживается только АД, тогда как при тяжелой форме АД и сопутствующей респираторной аллергии количество эозинофилов в периферической крови повышено. Дегрануляция эозинофилов в тканях сопровождается высвобождением специфических белков, в свою очередь вызывающих дегрануляцию тучных клеток с выбросом гистамина и других медиаторов. При АД также отмечается недостаточность клеточного иммунитета при адекватном функционировании гуморального звена. Аэроаллергены могут играть важную роль в развитии экзематизации. При этом положительными могут оказаться кожные пробы на домашнюю пыль, клещей домашней пыли, тараканов, плесневые грибы, травы. Замечено, что исключение влияния аллергенов нередко улучшает течение АД.

Показатели физического развития ребенка в значительной мере коррелируют с площадью поражения кожи. При АД, сопровождающемся вовлечением в процесс более 50% кожного покрова, могут наблюдаться нарушения роста. Топические кортикостероиды (ТКС), несмотря на известные опасения, влияют на рост ребенка незначительно. Классической «детской» проблемой при АД остаются расчесы, приводящие к механическому повреждению меланоцитов, в результате чего возникают участки депигментации, становящиеся особенно заметными после купирования активного процесса.

Основными провоцирующими факторами АД являются:

• изменение температуры окружающей среды и повышенная потливость (не рекомендуется носить тесную и теплую одежду);
• сниженная влажность воздуха;
• избыточно частое мытье;
• контакт с раздражающими веществами (косметика, шерсть, стиральные порошки, табачный дым);
• аэроаллергены;
• бактериальные инфекции;
• пищевые ингредиенты (консерванты, красители и др.);
• эмоциональный стресс.

Разъяснение того факта, что развитие заболевания провоцируют наследственные факторы, а не эмоциональное состояние (оно лишь усугубляет течение патологии), благоприятно действует на пациента. Больной не должен чувствовать вину.

Цели терапии АД – устранение воспалительных явлений, сохранение и восстановление барьерной функции рогового слоя кожи с помощью эмолентов, уменьшение вызванных расчесами повреждений кожи, контроль провоцирующих обострение факторов.

Наружное лечение АД включает в себя эмоленты, ТКС в комбинации или с последующим переходом на ингибиторы кальциневрина (при этом короткие ремиссии – прямое показание для многомесячной интервальной терапии), препараты дегтя, 0,1-0,3% раствор генцианового фиолетового, 0,5% водный раствор эозина, фуксин 0,55%, триклозан 1-2%, 1% гидрофильный крем хлоргексидина.

Антибиотики и антимикотики применяются системно и наружно, предпочтительно назначение цефалоспоринов I поколения, амоксициллина, клиндамицина, эритромицина. Активно используются системные антигистаминные препараты: седативные – кратковременно с целью устранения ночного зуда и восстановления сна; неседативные (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин) – курсом до 4-6 нед. Местные антигистаминные препараты следует применять не более 8 дней, при этом многие пациенты отмечают сонливость и локальное жжение. Кроме того, применение 4 раза в день не всегда удобно для пациента.

По-прежнему актуальна фототерапия в спектрах 340-400 нм (УФА1) и 311 нм (УФВ). Системные иммуносупрессанты показаны только при тяжелых формах АД, торпидном течении заболевания. Доказанной эффективностью обладают циклоспорин, мофетила микофенолат, азатиоприн, метотрексат, а также дупилумаб.

Вопросы диеты при АД также пересмотрены. Так как пищевая гиперчувствительность ограничена 1-2 антигенами и исчезает через несколько лет, следует как можно раньше (в 2-3-летнем возрасте) разнообразить питание ребенка. Пять основных продуктов (яйца, арахис, молоко, соя, пшеница) рекомендованы к приему в раннем возрасте. Согласно современным данным, чем раньше «познакомить» ребенка с этими продуктами, тем меньше вероятность возникновения сенсибилизации к ним в старшем возрасте. Также нет необходимости исключать из рациона сахар.

Важным моментом является вакцинация детей с АД. В ряде случаев она может провоцировать обострение АД, однако неоправданный отказ от иммунизации у детей с АД признан дополнительным фактором риска.

Подготовила Александра Меркулова