Райзодег® ФлексТач®: нові можливості інтенсифікації інсулінотерапії у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу

10.03.2020

Стаття у форматі PDF

Із 31 жовтня по 2 листопада в Одесі, у рамках щорічного циклу регіональних заходів, відбулося засідання науково-освітнього проекту «Школа ендокринолога». Ця подія, як і завжди, виявилася дуже актуальною не лише для сімейних лікарів і ендокринологів, але й для хірургів і неврологів, які частіше стикаються з пацієнтами вже на етапі лікування ускладнень. У присутніх була нагода прослухати лекції провідних фахівців у галузі ендокринології, взяти участь у майстер-класах, практичних розборах, дискусіях та відчути атмосферу неформального спілкування. Значна частина засідання була присвячена інноваціям в галузі діабетології. Керівник відділу діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України, доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова у своїй доповіді навела найновіші дані про застосування препарату Райзодег® ФлексТач® (RYZODEG® FlexTouch®), представлений на ринку України компанією «Ново Нордіск» (Данія). 

– Цей лікарський засіб є універсальним серед аналогових інсулінів, оскільки поєднує в одному шприці базальний інсулін деглюдек (70%) та інсулін ультракороткої дії аспарт (30%). Така комбінація дає можливість впливати на всі ланки патогенезу цукрового діабету (ЦД) завдяки поєднанню переваг кожної з форм аналогового інсуліну.

Деглюдек

  • Тривалість дії понад 42 години.
  • Безпека застосування у хворих із серцево-­судинними захворюваннями, підтверджена результатами контро­льованих клінічних досліджень.
  • Знижений ризик гіпоглікемії.
  • Можливість введення в зручний для пацієнта час, що напряму впливає на комплаєнс.
  • Дозволений у дітей із першого року життя.
  • Міжнародний досвід застосування становить 7 років.

Аспарт

  • Діє вдвічі швидше та за коротший час, ніж людський інсулін.
  • Знижує ризик виникнення гіпоглікемії.
  • Може вводитися як до, так і після прийому їжі.
  • Дозволений у дітей із 2 років.
  • Міжнародний досвід застосування становить 20 років.

Позитивне співвідношення ефективності та безпеки препарату Райзодег® ФлексТач® було підтверджене в клінічних дослідженнях за участю пацієнтів із ЦД 1 та 2 типу. Призначення інсулінотерапії та її наступна інтенсифікація саме в пацієнтів із ЦД 2 типу є особливо дискутабельним та проблематичним питанням лікування діабету.

Прогресування ЦД 2 типу, крім стійкої інсулінорезистентності, зумовлене такими патогенетичними механізмами [1]:

  • зниженням функції β-клітин та секреції інсуліну;
  • зростанням гіперглікемії як натще, так і у відповідь на прийом їжі.

У дослідженні EU-TREAT вивчалася потреба в болюсному та базальному інсуліні в пацієнтів із ЦД 1 та 2 типу. У пацієнтів з ЦД 1 типу співвідношення було практично однаковим, тоді як у пацієнтів з ЦД 2 типу потреба в болюсному інсуліні, порівняно з базальним, була значно вищою [2].

Це пояснюється патофізіологічними особливостями гіперглікемії при ЦД 2 типу. Постпрандіальна гіперглікемія в цій категорії пацієнтів зумовлена втратою першої фази секреції. При цьому, на відміну від здорових людей, у пацієнтів із ЦД 2 типу у відповідь на вуглеводне навантаження продовжується синтез ендогенної глюкози, а рівень глюкагону залишається високим, що й спричиняє резистентність гіперглікемії [3].

У дослідженні DECODE, яке тривало 10 років і в яке було включено 25 тис пацієнтів, було встановлено асоціацію між рівнем глікемії і серцево-судинною смертністю. Woerle H.J. зі співавторами вивчали вплив цільової глікемії натще чи постпрандіальної глікемії на частоту досягнення цільового рівня глікованого гемо­глобіну (HbA). Рівня HbA ≤7% досягали 94% пацієнтів із рівнем глюкози після прийому іжі ≤7,8 ммоль/л, тоді як нормоглікемія натще корелювала з цільовим рівнем HbA лише в третини пацієнтів [4,5].

Таким чином, контроль постпрандіальної глікемії є ключовим у досягнені цілей лікування. У разі якщо рівень HbA у пацієнтів із ЦД 2 типу вище цільового, незважаючи на комбіновану терапію 2-3 пероральними цукрознижувальними препаратами (ПЦЗП), необхідно інтенсифікувати лікування ін’єкційними препаратами відповідно до алгоритму (рис.) [6].

Згідно з консенсусом ADA/EASD інтенсифікація інсулінотерапії необхідна всім пацієнтам із ЦД 2 типу, які отримують базальний інсулін (зазвичай із ПЦЗП) за відсутності контролю HbA1C; незважаючи на досягнення цільового рівня глюкози натще (або дозі інсуліну >0,5 од/кг/день), необхідно знижувати постпрандіальну глікемію за допомогою прандіального інсуліну або арГПП‑1. Є два способи зробити це [7]:

  1. Перейти на 2 ін’єкції комбінованого інсуліну.
  2. Додати 1 ін’єкцію болюсного інсуліну перед найбільшим прийомом їжі, а в разі неефективності – ​додати ≥2 ін’єкції болюсного інсуліну ­(базально-болюсний ­режим – ​Б-Б режим).

Препарат Райзодег® ФлексТач® є ідеальним засобом на кожному етапі інтенсифікації інсулінотерапії, незважаючи на обрану лікувальну тактику. Пацієнти можуть бути переведені на Райзодег® ФлексТач® у тій самій добовій дозі базального інсуліну, яку вони отримали напередодні. Титрування дози також не викликає труднощів. Основою є показник середнього рівня глюкози натще за результатами 3 вимірювань:

  • показник вище цілі – ​+ 2 ОД;
  • ціль досягнута – ​доза не змінюється;
  • показник нижче цілі – ​- 2 ОД.

Запорукою успішної інтенсифікації інсулінотерапії препаратом Райзодег® ФлексТач® є розуміння того, що саме мається на увазі, коли йдеться про найбільший прийом їжі. Із клінічної точки зору – ​це страва, яка містить найбільшу кількість вуглеводів. У різні дні найбільший прийом їжі може припадати на різні періоди доби, тому в пацієнта має бути змога самому обирати час введення інсуліну та змінювати його. Таку можливість надає препарат ­Райзодег® ФлексТач®.

Ефективність і безпека комбінації деглюдеку та інсуліну аспарт у пацієнтів із ЦД 2 типу вивчалася в рандомізованому контрольованому відкритому паралельному дослідженні, де Райзодег® ФлексТач® порівнювався з інсуліном гларгін (IGlar). Учасники були випадковим чином розділені на 2 групи, перша з яких (n=266) отримувала Райзодег® ФлексТач® (IDegAsp), а друга (n=264) – ​IGlar. Потім учасники розпочали 26-тижневу фазу додаткового лікування (IDegAsp, n=192; IGlar, n=221).

Первинною кінцевою точкою була зміна показників HbA1C від вихідних на 26-й тиждень лікування. Через 26 і 52 тижні середнє значення HbA1C знизилося до аналогічних рівнів в обох групах. Через 52 тижні середня оціночна різниця в лікуванні становила -0,08% (95% ДІ; -0,26, 0,09), що підтверджувало не меншу ефективність IDegAsp проти IGlar, оцінену на 26-му тижні. Через 52 тижні в обох групах лікування спостерігалося однакове зниження середнього рівня глюкози плазми натще. Частота підтверджених гіпоглікемічних епізодів була на 86% вищою (р<0,0001), а частота нічної гіпоглікемії – ​на 75% нижчою (р<0,0001) для учасників групи IDegAsp порівняно з групою IGlar. Частота підтвердженої нічної гіпоглікемії була вищою в групі IGlar, тоді як загальна та добова гіпоглікемія була вищою в групі IDegAsp – ​це пояснювалося тим, що засіб використовували не під час основного прийому їжі, без урахування індивідуальних потреб пацієнта [8].

У ще одному масштабному 26-тижневому мультицентровому дослідженні в Азії вивчали ефективність і безпеку IDegAsp у порівнянні з двофазним інсуліном аспарт 30 (BIAsp 30) у дорослих пацієнтах з ЦД 2 типу, який недостатньо контролювався базальним інсуліном, що використовувався 1 або 2 рази на добу [9].

Учасники (середній вік становив 59,8 року, HbA1C – ​8,4%, рівень глюкози натще – ​7,9 ммоль/л, індекс маси тіла (ІМТ) – ​25,4 кг/м2) були рандомізовані у співвідношенні 2:1 у 2 групи. Перша група (n=282) отримувала 2 рази на день IDegAsp, друга (n=142) – ​BIAsp 30. Учасники обох груп продовжували лікування метформіном.

Інсуліни вводили одночасно зі сніданком та основним вечірнім прийомом їжі, титруючи дозу кожен раз на основі цільового рівня глюкози плазми крові 4-5 ммоль/л. Рівень глюкози пацієнти вимірювали самостійно.

Учасники групи IDegAsp досягли первинної кінцевої точки (середньої зміни HbA1C) аналогічно з групою BIAsp 30 (розрахункова різниця між методами лікування (ETD) IDegAsp-BIAsp 30: 0,05%; 95% ДI -0,10; 0,20). IDegAsp ефективніше знижував рівень глюкози в плазмі натще (ETD -1,06 ммоль/л, 95% ДІ -1,43; -0,70; р<0,001), з меншою середньодобовою дозою інсуліну (0,79 ОД/кг у порівнянні з 0,99 U/кг, розрахунковий відносний ризик (RR) 0,79; 95% ДІ 0,73; 0,85; р<0,0001). Рівні загальної підтвердженої та симптомної гіпоглікемії були зіставні для обох режимів лікування, тоді як частота підтвердженої нічної гіпоглікемії чисельно (p=ns) виявилася нижчою в пацієнтів групи IDegAsp. Протягом підтримувального періоду лікування спостерігалася тенденція (p=ns) до зниження ризику гіпоглікемії в учасників групи IDegAsp.

Отже, було підтверджено, що IDegAsp у дорослих пацієнтів із ЦД 2 типу ефективно покращує тривалий глікемічний контроль порівняно з BIAsp 30 та забезпечує більш ефективне зниження рівня глюкози плазми натще при використанні меншої дози інсуліну, а також рідше викликає нічні гіпоглікемії [9].

Аналогічні результати було отримано в ході мета­аналізу 5 контрольованих рандомізованих 26-тижневих відкритих досліджень (фаза ІІІ), в яких IDegAsp двічі на день (n=1111) порівнювали з одним із двох препаратів: двофазним інсуліном аспарт 30 (BIAsp 30) двічі на день (n=561) або інсуліном деглюдек (IDeg) 1 раз на день + IAsp (n=136). Дані пацієнтів були стратифіковані відповідно до початкового рівня HbA1C або глюкози плазми крові натще, а також за тривалістю діабету або ІМТ [10].

Рівні HbA1C були аналогічними для IDegAsp і препаратів порівняння за всіма початковими характеристиками (HbA1C, тривалість діабету чи ІМТ) та категоріями груп. Значно нижчий рівень глюкози плазми крові натще спостерігався в групі IDegAsp проти препаратів порівняння за всіма початковими характеристиками.

Цільовий рівень глюкози досягався при використанні статистично значуще менших доз інсуліну IDegAsp проти препаратів порівняння. Також у пацієнтів групи IDegAsp набагато рідше реєстрували епізоди загальної підтвердженої та нічної гіпоглікемії.

Таким чином, комбінація аналогових інсулінів, представлена в препараті Райзодег® ФлексТач®, ефективність і безпека якого підтверджені дослідженнями високого ступеня доказовості, дає можливість полегшити процес ініціації та інтенсифікації інсулінотерапії при ЦД 2 типу. Це забезпечується простотою режиму застосування, контролем рівня глікемії як натще, так і після їжі, меншою добовою дозою, точністю дозування та зниженням ризику гіпоглікемій, зокрема й нічних. Усі ці переваги забезпечують можливість індивідуалізувати ведення пацієнта з ЦД і досягти основних цілей лікування – ​покращання якості життя та зниження частоти розвитку ускладнень.

Література

  1. Ramlo-Halsted B.A., Edelman S.V. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999 Dec;26(4):771-89.
  2. Thorsten Siegmund, Nikolaos Tentolouris, Sоren T. Knudsen, Annunziata Lapolla et al. and for the EU-TREAT study group. A European, multicentre, retrospective, non-interventional study (EU-TREAT) of the effectiveness of insulin degludec after switching basal insulin in a population with type 1 or type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar; 20(3):689-697.
  3. Asimina Mitrakou, David Kelley, Thiemo Veneman et al. Contribution of Abnormal Muscle and Liver Glucose Metabolism to Postprandial Hyperglycemia in NIDDM. Diabetes 1990 Nov; 39(11):1381-1390.
  4. Woerle H.J., Neumann C., Zschau S., Tenner S. et al. Impact of fasting and postprandial glycemia on overall glycemic control in type 2 diabetes Importance of postprandial glycemia to achieve target HbA1c levels. Diabetes Res Clin Pract. 2007 Aug;77(2):280-5. Epub 2007 Jan 22.
  5. Melanie J. Davies, David A. D’Alessio, Judith Fradkin et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018 Sep; dci180033.
  6. Silvio E. Inzucchi, Richard M. Bergenstal, John B. Buse et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes ­Association and the European Association for the Study of Diabetes.
  7. Ajay Kumar, Edward Franek, Jonathan Wise et al. Efficacy and Safety of Once-Daily Insulin Degludec/Insulin Aspart versus Insulin Glargine (U100) for 52 Weeks in Insulin-Naive Patients with Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2016; 11(10): e0163350.
  8. Kaneko S., Chow F., Choi D.S., Taneda S. et al. BOOST: Intensify All Trial Investigators. Insulin degludec/insulin aspart versus biphasic insulin aspart 30 in Asian patients with type 2 diabetes inadequately controlled on basal or pre-/self-mixed insulin: a 26-week, randomised, treat-to-target trial. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Jan;107(1):139-47.
  9. Martin Haluzik, Greg Fulcher, Thomas R. Pieber et al. The co-formulation of insulin degludec and insulin aspart lowers fasting plasma glucose and rates of confirmed and nocturnal hypoglycaemia, independent of baseline glycated haemoglobin levels, disease duration or body mass index: A pooled meta-analysis of phase III studies in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2018 Jul; 20(7):1585-1592.

Підготувала Ганна Кирпач

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 3 (47) жовтень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Протизапальні ефекти метформіну: нові молекулярні мішені

Метформін – ​протидіабетичний препарат першої лінії, який пригнічує глюконеогенез у печінці і в такий спосіб знижує рівні глюкози в крові. Крім того, він знижує ризик кардіоваскулярних подій, чинить нефропротекторний ефект і здатен подовжувати тривалість життя. Завдяки цим властивостям метформін нині розглядають як мультифункціональний препарат і дедалі частіше застосовують для лікування та профілактики різноманітних захворювань....

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Чинники, пов’язані з низькою прихильністю до лікування у пацієнтів із діабетом 2 типу, та особлива роль метформіну

Сучасне лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу включає зміну способу життя і медикаментозну терапію для контролю глікемії та профілактики ускладнень. Проте дослідження показують, що на практиці небагато хворих досягають контролю захворювання (частково через погану прихильність до лікування). Частка пацієнтів, які дотримуються протидіабетичної терапії, коливається від 33 до 93% (упродовж 6-24 міс) [1, 2]....