Конгрес Американської колегії ревматологів та Асоціації професіоналів у ревматології: оновлена доказова база

Щороку в різних містах Америки відбувається з’їзд Американської колегії ревматологів (ACR) та Асоціації професіоналів у ревматології (ARP), на якому лікарі, науковці й пацієнти мають змогу ділитися найактуальнішими відкриттями та спостереженнями. Це один із найважливіших спеціалізованих ревматологічних заходів у світі: сотні освітніх сесій від провідних американських експертів із ревматології, неперевершений освітній досвід, інформація щодо прогресивних ревматологічних досліджень, надсучасні можливості діагностики, нові препарати та їх клінічне застосування, а також оновлені рекомендації. Захід відбувся в столиці та найбільшому місті штату Джорджія – Атланті – з 8 по 13 листопада 2019 року. У конференції взяли участь близько 16 тис. ревматологів із понад 100 країн світу. Debra L. Monticciolo, лікар-радіолог у м. Темпл, штат Техас, є новим президентом ACR із травня 2019 року. Geraldine B. McGinty, лікар, старший викладач кафедри радіології, організації охорони здоров’я та досліджень Корнельського університету в м. Нью-Йорк, – голова ради ректорів ACR.

Для відвідувачів було передбачено 4 навчальні роз-діли для обрання інформації, що найбільше відповідає їхній клінічній практиці.

Фундаментальна наука:

• нейропсихіатричний вовчак: нові шляхи та потенційні цілі;
• механізми збільшення ризику розвитку кардіо­патологій у разі автоімунних захворювань;
• синдром васкуліту: де сходяться Схід і Захід.

Бізнес-адміністрування:

• як застосувати статистику у своїх дослідженнях;
• зміни в страхуванні: як можуть впливати на пацієнтів;
• як змусити електронні медичні записи працювати на вас.

Клінічні та трансляційні дослідження:

• антифосфоліпідний синдром;
• клінічні особливості анкілозивного спондило­артриту;
• фіброміалгія й інші клінічні синдроми болю.

Клінічна практика:

• дитяча ревматологія;
• системний склероз: як оцінити ураження шкіри;
• ревматична поліміалгія.

Коморбідність у ревматології

Ревматичні захворювання, зважаючи на їх патогенез, можуть впливати на безліч органів і систем одночасно. E. Myasoedova та співавт. провели когортне дослідження збільшення числа випадків серцево-судинних захворювань (ССЗ) серед пацієнтів із ревматоїдним артритом (РА). Спостереження проводилися за пацієнтами з РА >18 років (із 1980 по 2009 рік) Пацієнти із ССЗ до початку РА були виключені. До дослідження було залучено 906 пацієнтів із РА (середній вік – ​55,9 року; 69% – ​жінки). У 1980-1989 рр., 1990-1999 рр. і 2000-2009 рр. налічувалося 201, 299 і 406 пацієнтів відповідно. Пацієнти з РА у 2000-2009 рр. мали помітно нижчу кумулятивну частоту будь-яких проявів ССЗ, аніж пацієнти, діагностовані в 1990-х і 1980-х роках. Коефіцієнт небезпеки (КН) для будь-яких випадків ССЗ продемонстрував тимчасове зниження числа випадків ССЗ у пацієнтів з інцидентом РА у 2000-х роках порівняно з інцидентом РА в 1980-х (КН 0,52; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,32-0,86) та зменшення порівняно з РА в 1990-х (КН 0,65; 95% ДІ 0,40-1,05). Отже, частота ССЗ у разі РА помітно зменшилася з часом. Ці результати можуть відображати підвищену обізнаність, поліпшену первинну профілактику ССЗ і кращий конт­роль РА за останні роки.

Зменшення кардіоваскулярного ризику можливе за рахунок застосування метотрексату, що є основою лікування РА. Проте попередні дослідження мали обмеження, котрі не давали змоги достовірно оцінити наслідки активності захворювання й вивчати механізми, що призводять до зниження ризику ССЗ. T. Johnson і співавт. провели проспективне мультицентрове когортне дослідження з метою визначення впливу метотрексату: безпосередній вплив або вплив на ССЗ через зниження активності РА. Обстежено пацієнтів із РА та ССЗ у період із 2005 по 2015 рік. ССЗ включали гострий інфаркт міокарда (ІМ), коронарну реваскуляризацію, інсульт, госпіталізацію через серцеву недостатність. Хворі на РА (n=2168) були переважно старшого віку (середній вік – ​64 роки), чоловіки (90%), часті курці (80% нинішні/колишні), серопозитивні (79% РФ, 78% анти-ЦЦП), із помірною активністю РА. Частота випадків ССЗ (n=401) була нижчою в пацієнтів, які приймали метотрексат (33,8/1000 пацієнто-років), порівняно з пацієнтами, котрі його не приймали (40,7/1000 пацієнто-років). Отже, застосування метотрексату було пов’язано зі зниженням ризику всіх випадків ССЗ на 30% і зменшенням ризику госпіталізації з хронічною серцевою недостатністю на 60%. Захисний ефект метотрексату не залежав від інших факторів, у т. ч. змін в активності РА, пов’язаних із лікуванням. Це дає змогу припустити, що додаткові механізми опосередковано знижують ризик ССЗ у разі терапії метотрексатом при РА.

Лікування ентеропатичного артриту може ускладнитися через різницю в реакції на лікування запальних захворювань кишечнику й артриту, що навіть може спричинити погіршення деяких проявів при одночасному поліпшенні інших. Ентеропатичний артрит не враховувався в рекомендаціях щодо лікування спондилоартриту. S.N. Esatoglu та співавт. розробили рекомендації щодо лікування ентеропатичного артриту. Було сформовано робочу групу, до якої залучили 10 ревматологів і 8 гастроентерологів. Вони сформулювали 4 загальні принципи та 10 рекомендацій щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів, кортикостероїдів, сульфасалазину та похідних 5-аміносаліцилової кислоти, інгібіторів фактора некрозу пухлини, тофацитинібу, секукінумабу, устекінумабу та ведолізумабу в пацієнтів з активним запальним захворюванням кишечнику, активним артритом, активною фазою як запальної хвороби кишечнику, так і артриту та в пацієнтів у стадії ремісії. Ці рекомендації призначені допомогти ревматологам, гастроентерологам й іншим клініцистам, які займаються веденням пацієнтів з ­ентеропатичним артритом, і вказати на недоліки наявних даних щодо управління цим складним станом.

Нові методи діагностики

Ревматичні захворювання відрізняються своєю схильністю маскуватися під іншу патологію за рахунок схожих симптомів. Оскільки раннє розпізнавання анкілозивного спондилоартриту ускладнене через значну поширеність болю в попереку, X. Baraliakos і співавт. запропонували двокрокову стратегію діагностики. Вона зосереджена на пацієнтах віком ≤45 років із хронічним болем у спині, яких слід направити до ревматолога за наявності 2 із 3 ознак: біль у сідницях, зменшення болю після рухів, псоріаз (крок 1) або позитивного тестування на ­HLA-B27 (у разі ≤1 із наведених ознак) (крок 2). До дослідження було залучено 320 хворих (середній вік – ​35,9±10,3 року). Загалом у 47 пацієнтів (66% – ​чоловіки, середній вік – ​34,7±10,1 року, 70,2% – ​HLA-B27-позитивні) діагностували анкілозивний спондилоартрит, підтверджений ревматологом. Проста двоступенева стратегія направлення, що використовує поєднання клінічних особливостей для виявлення пацієнтів з анкілозивним спондилоартритом при першому контакті з лікарем без лабораторних і візуальних обстежень, була підтверджена у великій популяції з щоденної практики. Стратегія вдало підходила для відбору пацієнтів, які потребують направлення до ревматолога на рівні первинної ланки.

Системний червоний вовчак (СЧВ) є автоімунним захворюванням із рецидивно-ремітуючим перебігом. Безконтрольні загострення СЧВ можуть призвести до ураження органів. Стандартні біомаркери СЧВ (антитіла до нативної ДНК (анти-нДНК) і концент­рації компонентів С3 та С4 комплементу в сиро­ватці крові) мають обмежене прогностичне значення для запобігання загостренням. S. Fasano та співавт. розробили оновлену панель біомаркерів для прогнозування загострень СЧВ. Останні дані свідчать про те, що біомаркери сечі, а саме молекула адгезії судинних клітин‑1 (VCAM‑1), молекула міжклітинної адгезії‑1 (ICAM‑1), моноцитарний хемоатрактантний білок‑1 (MCP‑1), нейтрофільний желатиназоасоційований ліпокалін (NGAL) і простагландин D‑синтетаза ліпокалінового типу (L-PGDS) здатні розмежовувати пацієнтів із СЧВ із тривалою нирковою патологічною активністю й осіб без нефриту. Метою дослідження була оцінка здатності нових сечових біомаркерів передбачати спалахи порівняно зі звичайними біомаркерами й отримати панель біомаркерів, що може підвищити діагностичну точність. Зразок сечі був зібраний у 71 пацієнта, серед яких 68 жінок і 3 чоловіки (середній вік – ​44,4±11,2 року). Протягом 6 міс спостереження у 18 (25%) із 71 пацієнта виникали загострення захворювання, у т. ч. 8 епізодів ураження нирок. Сечові рівні L-PGDS, NGAL, ICAM‑1 та VCAM‑1 були значно підвищені за 12 тиж до загострення захворювання (p<0,05). Рівень MCP‑1 у сечі істотно не збільшувався. Під час багатофакторного аналізу анти-нДНК та L-PGDS були незалежними предикторами спалахів вовчака зі співвідношенням шансів 11,8 та 24,5 відповідно. Поєднання нових і звичайних біомаркерів демонструвало чудову здатність передбачати загост­рення СЧВ у початковій фазі.

Нефармакологічні методи лікування

Важливу роль у лікуванні хронічних захворювань відіграє модифікація способу життя. Нефармакологічне лікування рекомендоване як перша лінія терапії фіброміалгії (ФМ). B. Kundakci та співавт. провели систематичний огляд і метааналіз, щоб оцінити вплив немедикаментозного лікування на якість життя пацієнтів із ФМ. Психологічні методи лікування, в т. ч. когнітивно-поведінкова терапія, були значно ефективнішими для зменшення болю й симптомів депресії, але показники втоми та сну залишилися незмінними. Усі види фізичних вправ були ефективними для полегшення болю, психофізичні й силові вправи – ​для зменшення ознак утоми, аеробні та силові вправи – ​для поліпшення сну. Усі види вправ, окрім аеробних, полегшували депресію. Отже, нефармакологічні втручання сприятливі для ФМ. Фізичні вправи – ​найперс­пективніший нефармацевтичний метод для полегшення симптомів ФМ, хоча окремі види фізичних вправ дають різні результати, тому слід їх призначати залежно від переважних симптомів.

Існує необґрунтована думка, що високоінтенсивні силові тренування можуть посилити симптоми остео­артриту (ОА). S. Messier і співавт. оцінили вплив довготривалих силових тренувань у пацієнтів з ОА колінного суглоба. Проводилося рандомізоване клінічне випробування в період із вересня 2011 по серпень 2017 року за участю 377 пацієнтів (вік ≥55 років) з індексом маси тіла 20-45 кг/м^² (середнє значення – ​31,4 кг/м²), болем і підтвердженим рентгенографічно легким і помірним ОА колінного суглоба. Рандомізація полягала в силових тренуваннях високої та низької інтенсивності й дотриманні здорового способу життя. За 18 міс 320 (85%) учасників завершили дослідження. Біль у коліні та під час його згинання між групами був схожим. Рухливість колінного суглоба та сила згинання були значно більшими в групах, які займалися силовими тренуваннями. Усі групи відповідали критеріям щодо клінічно значущих зменшення болю (27-39%) і поліпшення функції (31-44%) без статистичних відмінностей між ними. Ці результати свідчать про те, що тривалі високоінтенсивні силові тренування для пацієнтів з ОА колінного суглоба є добре переносимим немедикаментозним втручанням, що збільшує кут розгинання коліна, силу згинання, не посилює болю в коліні чи прогресування захворювання відносно силових тренувань із низькою інтенсивністю й дотриманням здорового способу життя.

Вітамінотерапія при ОА

Хронічний біль у колінах при ОА часто трапляється серед дорослого населення. Попередні випробування мали суперечливі результати щодо терапевтичного впливу вітаміну D. Жодні великі випробування не досліджували потенційних переваг омега‑3 жирних кислот при хронічному болю в колінах. L. MacFarlane та співавт. представили подвійне сліпе плацебо-конт­рольоване рандомізоване дослідження VITAL, у якому взяли участь 25 871 пацієнт (жінки ≥55 років, чоловіки ≥50 років). Вітамін D приймали в дозі 2000 МО/добу та/або омега‑3 – ​1 г/добу. Біль і функціональний стан оцінювали за індексом ОА Університетів Західного Онтаріо та МакМастера (WOMAC). Середній вік учасників становив 68 років, із них 66% – ​жінки. Протягом 5 років спостереження біль за WOMAC не відрізнявся між групами, що приймали вітамін D та плацебо або омега‑3 та плацебо, в будь-який момент. Час взаємодії з лікуванням не був статистично значущим для жодної з груп лікування (p=0,41 для взаємодії вітаміну D, p=0,77 для взаємодії омега‑3). Аналогічно не спостерігалися клінічно чи статистично значущі відмінності у функції суглоба між рандомізованими групами в будь-який момент часу чи протягом усього періоду спостереження. Не було виявлено суттєвих відмінностей у частоті застосування знеболювальних препаратів. Можна зробити висновок, що ні вітамін D, ні омега‑3 жирні кислоти в разі використання до 5 років не полегшували болю в колінному суглобі, не покращували його рухливості чи функціональності, частоти тотальної заміни колінного суглоба чи частоти використання знеболювальних препаратів у людей із частими хронічними болями в колінах.

Медикаментозний менеджмент автоімунних захворювань

Шкірний червоний вовчак (ШЧВ), що виникає із СЧВ або без нього, – ​це група запальних шкірних захворювань, яка може спричиняти значні психологічні страждання. J. Fairley та співавт. провели систематичний огляд випадків шкірних проявів червоного вовчака, щоб надати докази різних способів лікування пацієнтів із таким діагнозом. У результаті пошуку було виявлено 6637 досліджень, із яких 104 були включені до огляду. Кожне дослідження зазвичай мало гетерогенну суміш підтипів ШЧВ із/без СЧВ. Загалом 104 включені дослідження підпадали під 11 різних категорій лікування 6811 пацієнтів. Лікування включало топічні інгібітори кальциневрину (ТІК) (13 досліджень), захист від сонця (5 досліджень), крем R‑сальбутамол (2 дослідження), протималярійні засоби (23 дослідження), протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARD) (10 досліджень), ретиноїди (2 дослідження), талідомід/леналідомід (22 дослідження), біологічну терапію (12 досліджень), внутрішньовенний імуноглобулін (3 дослідження), лазерну терапію (6 досліджень) та інші методи (6 досліджень). Загальні заходи включають припинення куріння, захист від сонця й оптимізацію рівня вітаміну D. Існують помірні докази користі ТІК, особливо в ділянках чутливої шкіри (наприклад, на обличчі), та гідроксихлорохіну, що є першою лінією у хворих на СЧВ, обмежені докази на підтримку інших DMARD. Помірні докази підтверджують ефективність талідоміду, але він має значний ризик токсичності. Серед біологічної терапії наявні помірні докази для белімумабу. Отже, є багато варіантів управління ШЧВ, у т. ч. місцеві, системні та біологічні препарати, зі змінним балансом ефективності й токсичності.

Субаналіз на основі демографічних характеристик щодо безпеки та переносимості нінтеданібу в пацієнтів з інтерстиціальним захворюванням легень, пов’язаним із системним склерозом (SSc-ILD), провели O. Distler і співавт. у дослідженні SENSCIS. У цьому дослідженні в пацієнтів із SSc-ILD побічні ефекти, пов’язані з нінтеданібом, були керованими для більшості пацієнтів і характеризувалися переважно шлунково-кишковими подіями. Оцінювали безпеку та переносимість нінтеданібу в підгрупах, визначених на основі демографічних характеристик на початковому рівні. Побічні події, що відбулися протягом 52 тиж лікування (незалежно від причинності), оцінювали в підгрупах пацієнтів за віком (<65, ≥65 років), статтю, расою й вагою (≤65, >65 кг). Лікування отримували всього 576 пацієнтів (288 – ​нінтеданіб; 288 – ​плацебо). На початковому рівні середній вік становив 54 роки, вага – ​69,7 кг. У групі нінтеданібу діарея була найпоширенішим побічним ефектом у всіх підгрупах; зниження апетиту та зменшення ваги спостерігалися частіше в пацієнтів віком ≥65 років; про нудоту та блювання повідомлялося частіше в жінок, аніж у пацієнтів чоловічої статі; порушення печінкових проб помічалося частіше серед жінок віком ≥65 років. Схема терапії, заснована на рекомендаціях, наданих у клінічних випробуваннях, може допомогти пацієнтам впоратися з найпоширенішими побічними подіями, пов’язаними з терапією нінтеданібом.

Довгострокові наслідки

Про довгострокові особливості гранулематозу при поліангіїті, системному некротичному АНЦА‑асоційованому васкуліті здебільшого повідомлялося в невеликих групах пацієнтів. M. Iudici та співавт. надали дані щодо довгострокових наслідків у пацієнтів із гранулематозом при поліангіїті, що були отримані з французького регістру васкулітів. У всіх пацієнтів було виявлено антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА) за допомогою реакції імунофлуоресценції та/або імуноферментного аналізу. У період із травня 1983 по квітень 2018 року до реєстру було внесено 795 хворих на поліангіїт. За ними спостерігали в середньому 4,6±3,9 року. Діагноз було встановлено в середньому в 53±16 років, 52 (7%) – ​у віці >75 років. Основні клінічні прояви: лихоманка >38 °C (43%), втрата ваги (45%), артралгії/артрити (52%). Спостерігалися ураження ЛОР‑органів (80%), у т. ч. риніт (54%), гайморит (42%) та/або отит (23%); ураження легень (68%), у т. ч. вузлики (41%) й альвеолярні крово­виливи (18%); неврологічні ураження (29%), у т. ч. периферичні (21%) та центральні (10%) прояви; ураження нирок (56%). Середній креатинін під час діагностики становив 93 мкмоль/л. Для індукції ремісії глюкокортикоїди призначали 772 (97%) пацієнтам (середня доза – ​60 мг/добу) в поєднанні з внутрішньовенним (76%) або пероральним (7%) циклофосфамідом, ритуксимабом (6%) або метотрексатом (4,5%). Загальний рівень 5- та 10-річної виживаності становив 90 та 85% відповідно. Основні тяжкі побічні ефекти: ракові захворювання – ​34 (4%), опортуністичні інфекції – ​32 (4%), серцево-судинні події – ​20 (3%). Результати наведених спостережень продемонстрували хорошу виживаність хворих на поліангіїт (із низьким рівнем побічних ефектів).

H. Kim і співавт. провели систематичний огляд, метою якого було проаналізувати довгострокові тенденції захворюваності та смертності в пацієнтів зі склеро­дермічним нирковим кризом (СНК). До систематичного огляду було включено 20 досліджень, у яких узяли участь 14 059 пацієнтів із системним склерозом. Із них 854 мали СНК, а 4095 – ​термінальну стадію хронічної хвороби нирок, асоційовану із системним склерозом. Кумулятивна смертність у період після впровадження терапії інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) становила приблизно 20% через 6 міс, 30-36% за 1 рік, 19-40% за 3 роки та майже 50% за 10 років від початку СНК. Незважаючи на те що впровадження інгібіторів АПФ на початку 1970-х років мало наслідком зменшення на 50% смертності від СНК, подальшого поліпшення показників не спостерігалося. Рівень смертності від СНК був пропорційно вищим, аніж рівень смертності, пов’язаний із залученням інших органів при системному склерозі. Швидкість постійного діалізу після СНК становила 19-40%. У 3-17% хворих на системний склероз проведено трансплантацію нирок. Виживаність була вищою в пацієнтів після трансплантації нирок (54-91%) порівняно з хворими на діалізі (31-56%). Виживаність після трансплантації покращувалася з часом і була зіставною з відповідним показником у пацієнтів з іншими типами термінальної стадії хронічної хвороби нирок. На жаль, асоційовані із СНК смертність і захворюваність залишаються високими. Для покращення наслідків СНК необхідні нові методи лікування.

Конгрес ACR є унікальним, оскільки охоплює всі зрізи ревматології. Головна мета заходу – ​покращення розуміння специфіки ревматологічних захворювань, методів їх лікування і поширення нових знань серед професіоналів. Щороку ACR чудово справляється із цим завданням. Наступна зустріч відбудеться 6-11 листопада у Вашингтоні.

Підготувала Тетяна Олійник

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (473), лютий 2020 р.