Междисциплинарный подход к решению проблемы ожирения в Украине

17.04.2020

Статья в формате PDF

26 февраля, накануне Всемирного дня борьбы с ожирением, в Киеве состоялось первое заседание междисциплинарной рабочей группы экспертов по обсуждению состояния проблемы ожирения в Украине. 

Ведущие специалисты и известные представители различных общественных медицинских организаций, обеспокоенные ростом социально значимых заболеваний, ассоциированных с ожирением, поделились собственным опытом ведения пациентов с избыточной массой тела.

Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор ­Борис ­Никитович ­Маньковский (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев) отметил, что многие отечественные пациенты не считают лишнюю массу тела заболеванием и не видят необходимости в ее снижении, несмотря на все старания медицинской общественности развенчать этот миф. Одной из возможных причин такого отношения больных к данной проблеме может быть непростая история становления медикаментозного лечения ожирения. Многие попытки фармакотерапевтической коррекции лишней массы тела ассоциируются с отзывом целого ряда препаратов (бенфлю­орекс, сибутрамин) по причине увеличения частоты развития злокачественных заболеваний, кардиоваскулярных осложнений.

К эндокринологу чаще обращаются не с целью коррекции лишней массы тела, а для лечения сопутствующей патологии (сахарного диабета – ​СД), решения косметических проблем. Чрезвычайно заинтересованы в снижении массы тела больные СД 2 типа, которые категорически не хотят переходить на инъекции инсулина для коррекции гликемии, именно они чаще всего соглашаются следовать рекомендациям по снижению веса. К сожалению, ряд осложнений СД (диабетическая ретинопатия, нефро­патия) не поддается обратному развитию при нормализации массы тела, однако уменьшение значений индекса массы тела (ИМТ) в таких случаях может предупредить прогрессирование этих состояний. На прием к ­эндокринологу в надежде расстаться с лишними килограммами могут обратиться пациентки с сопутствующей патологией щитовидной железы, а также ярые последователи антиэйдж-медицины, которым не удается стабилизировать вес на фоне активных занятий в спорт­зале. Они приходят уже осознано, с целью обнаружения органического субстрата, спровоцировавшего рост массы тела.

Большое внимание профессор уделил проблеме стигматизации: применение термина «ожирение» как при общении с пациентом, так и при указании его в качестве диа­гноза может свести на нет все усилия врача. Ведь многие из обратившихся за консультацией, даже имея морбидное ожирение, не желают чувствовать себя больными и испытывают значительный дискомфорт, когда им устанавливают такой диагноз. Целесообразно использовать более мягкую терминологию, щадящую психику пациентов.

Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор ­Татьяна Феофановна ­Татарчук (ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. О.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев) рассказала о том, по какой причине в разных возрастных периодах жизни девочки, девушки, женщины с избыточной массой тела обращаются к гинекологу. Как правило, поводами для обращения к детскому гинекологу родителей детей 6-12 лет являются преждевременное половое развитие, появление признаков инвертированного пубертата (оволосение по андрогенному типу, гирсутизм, «мужской» запах). В подавляющем большинстве случаев ни родителей, ни детей не смущает наличие избыточной массы тела или ожирения. Многие расценивают это как свидетельство возможности обеспечить ребенку хорошее питание. Основной причиной обращения за медицинской консультацией подростков в возрасте 12-18 лет являются косметические проблемы, осложняющие течение ожирения, – ​акне, обильные и болезненные месячные, оволосение по мужскому типу, а в ряде случаев такие органические проблемы, как функциональные кисты яичников. Молодых женщин 18-30 лет, помимо жалоб, свойственных возрастной группе 12-18 лет, беспокоят отсутствие месячных, невозможность забеременеть. И снова, несмотря на наличие значимых жалоб, пациентки не уделяют должного внимания ИМТ, не считая ожирение основной причиной изменения своего состояния. Представительниц возрастной группы 30-40 лет в первую очередь беспокоят злокачественные образования молочных желез, патология эндометрия, бесплодие. У них часто выявляют гипер­пролактинемию. Выявление таких заболеваний заставляет женщин серьезно задуматься о длительности и качестве своей жизни, они начинают предпринимать меры по коррекции массы тела, строго следуя всем рекомендациям врача. В старшей возрастной когорте (50-70 лет) в структуре гинекологической патологии, ассоциированной с ожирением, пре­обладают кровотечения, онкологические заболевания. В ряде случаев поводом для обращения к гинекологу являются эстетические проблемы, рекомендации других специалистов (эндокринолог, психиатр), к которым обратились женщины, стремясь нормализовать свою массу тела.

Профессор Т.Ф. Татарчук уделила большое внимание проблеме ­коррекции веса у супружеских пар, желающих зачать ребенка. Тщательно следуют врачебным рекомендациям женщины, страдающие бесплодием, особенно после нескольких неудачных попыток забеременеть с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Их мужья хуже придерживаются рекомендаций по нормализации массы тела, поскольку считают, что лишний вес мужчины не влияет на их репродуктивное здоровье. Практически не задумываются о негативном влиянии ожирения беременные и кормящие мамы, так как полагают, что в данной ситуации необходимо «есть за двоих», безосновательно поглощая громадное количество сгущенного молока и орехов для лучшего развития плода или ребенка. Среди отечественных пациентов распространена канцеро- и гормонофобия, но опасений перед негативными последствиями ожирения нет.

Это мнение поддержала доктор медицинских наук ­Олеся Вадимовна ­Зиныч (ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко НАМН Украины», г. Киев). Она подчеркнула, что в структуре лиц, обращающихся к эндокринологам по причине ожирения, преобладают женщины, которые страдают бесплодием или столкнулись с безудержным ростом массы тела после проведения нескольких процедур экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, снизить массу тела желают больные с патологией опорно-двигательного аппарата, сопровождающейся выраженным сустав­ным синдромом, молодые женщины с коморбидной депрессией, желающие устроить личную жизнь. ­Поводами для обращения также могут быть синдром апноэ во сне, ранняя менопауза на фоне повышения значений ИМТ. Такие пациенты редко ­обращаются на консультативный прием самостоятельно, чаще им рекомендуют исключить эндокринологическую патологию репродуктологи, ортопеды-­травматологи, пульмонологи.

Глава ВГО «Ассоциация диетологов Украины», кандидат медицинских наук ­Олег ­Витальевич ­Швец представил проблему ожирения с точки зрения врача-­гастро­энтеролога. Лица, страдающие ожирением, редко сразу обращаются к диетологу, чаще к представителям этой специальности приходят на прием пациенты с избыточной массой тела. Гастроэнтерологи консультируют пациентов как с избыточной массой, так и с морбидным ожирением на фоне сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта – ​неалкогольной жировой болезни печени, хронического панкреатита, метаболического синдрома. Частыми посетителями гастроэнтерологических кабинетов являются родители подростков с лишним весом и пациенты, перенесшие бариатрические оперативные вмешательства.

К сожалению, среди лиц, следующих всем врачебным рекомендациям, достичь нормальной массы тела удается только 10%. Одной из множества причин, определяющих неэффективность бихевиоральной и диетотерапии, является недостаточная мотивация. Зачастую приходится вместе с пациентом искать причину, способную заставить его изменить привычный образ жизни. При этом не стоит нацеливать пациента на тщательный контроль массы тела, лучше использовать другие показатели: объем талии либо бедер, уровень половой активности, качество сна. Многие пациенты настаивают на разработке четкого плана действий, режима питания не только на ближайшую неделю, но и на несколько месяцев. Однако, следуя строгому расписанию хотя бы в течение 30 дней, пациенты чрезвычайно устают от психологического прессинга и зачастую бросают попытки нормализовать массу тела. Большинство больных ожирением жаждут легких решений проблемы лишнего веса, уповая на наличие волшебной таблетки и отнюдь не желая тратить время на длительную и кропотливую работу над собой. В таких случаях пугающая мотивация не работает, большую пользу принесет мотивирующая тактика. Докладчик подтвердил, что эректильная дисфункция, бесплодие, артериальная гипертензия являются более значимыми проблемами для пациентов, чем лишний вес.

Глава Ассоциации семейной медицины Одесского региона, доктор медицинских наук, профессор ­Валентина Ивановна ­Величко (Одесский национальный медицинский университет) обратила ­внимание присутствующих на сложности не только достижения «идеальной» массы тела, но и ее удержания. Подход к ожирению менялся по мере развития общества: если сначала наличие лишней массы тела приветствовалось, так как являлось свидетельством достаточного количества еды, то уже в Римской империи отношение к упитанным членам общества трансформируется: Гиппократ рекомендовал «много ходить, чтобы не быть тучным». Мода на пышные тела и дородных женщин вернулась в Средние века. Эта тенденция сохраняется и сейчас: в средствах массовой информации ведутся активные рек­ламные кампании по промоции «девушек XXL» с явно выраженной избыточной массой тела. Многие из этих моделей не воспринимают свое состояние как болезнь, но такая масса тела уже является патологией. Тихое молчаливое согласие окружающих дает им возможность считать себя абсолютно здоровыми, вселяя уверенность в безоблачном будущем.

Люди часто неправильно воспринимают свой образ тела. Некоторые пациентки с нормальным ИМТ считают себя полными, прикладывают множество усилий для снижения веса. В то же время многие женщины и мужчины с избыточной массой тела (фактически предожирением) абсолютно уверены в том, что их масса тела – ​идеальна, а фигура – ​достаточно стройна.

Профессор В.И. Величко привела результаты одного исследования, в котором изучались истории болезни людей, родившихся в 1920-1930 гг. в разных странах, чтобы проанализировать факторы, способствовавшие нарушению толерантности к углеводам, развитию ожирения и ранней кардиоваскулярной смерти. Установлено, что большое значение имеет масса тела при рождении: дети, вес которых не превышал 2,5 кг, имели высокий риск развития ожирения, СД, ранней кардиоваскулярной смерти во взрослом возрасте по сравнению с детьми, масса тела при рождении которых составляла около 4 кг. Быстрый набор веса на первом году жизни или в течение первых 3 лет жизни оказались теми факторами, которые «перепрограммируют» метаболические процессы детского организма, предрасполагая к появлению лишнего веса. По мере взросления дети сталкиваются с еще одним значимым фактором – ​вынужденной гиподинамией, особенно во время длительного пребывания за школьной партой. Многие школьники начинают стремительно полнеть именно за счет уменьшения двигательной активности, а ведь дети, страдающие ожирением, часто переносят его во взрослую жизнь.

Единственный специалист, проходящий с ребенком все этапы взросления, – ​это семейный врач. Поэтому внимание врачей общей практики должно быть нацелено на диагностику и выявление ожирения. Не следует умалчивать наличие избыточной массы тела, необходимо говорить пациенту об этом, даже если он обратился в амбулаторию по поводу боли в горле или насморка. Семейные врачи должны знать, какой объем помощи они должны рекомендовать тучным детям и взрослым, какие факторы риска следует искать, что советовать пациентам для пред­упреждения дальнейшего увеличения массы тела. Имея протокол, адаптированный под инструментальные и лабораторные возможности, семейный врач сможет ответить на такие вопросы, как надо ли худеть данному ребенку? или не прибегать к ограничению диеты, ведь с учетом активного роста ребенка можно ожидать перераспределение веса? или следует предусмотреть незначительное (0,7-0,9 кг/мес) снижение массы тела? Все эти нюансы следует оговорить в национальном нормативном документе по ведению больных с избыточной массой тела / ожирением.

С мнениями предыдущих ораторов согласились доктор медицинских наук ­Любовь ­Константиновна ­Соколова (ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН ­Украины») и доктор медицинских наук, профессор ­Наталья ­Олеговна ­Перцева (Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины). Необходимо принимать активные меры по актуализации проблемы ожирения и борьбе с ним в нашей стране. Возможным выходом из данной ситуации может стать создание национальных рекомендаций, протоколов по коррекции ожирения. Их должна разработать мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из эндокринологов, акушеров-гинекологов, гастро­энтерологов, кардиологов, хирургов, диетологов, с учетом действующих международных норм.

* * *

Завершая первое заседание междисциплинарной рабочей группы, эксперты подчеркнули необходимость консолидации клинических подходов к ведению больных ожирением, формирования единого диагностического алгоритма и терапевтической тактики, создания национального информационно-нормативного документа, междисциплинарного консенсуса по ожирению. В ближайшее время планируется проведение второго заседания рабочей группы, в рамках которого будет рассмотрена возможность создания данного нормативного акта.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.07.2020 Педіатрія Ендокринологія Новітні аспекти дитячої ендокринології

Саморозвиток лікарів не має перерв і карантинів. Саме тому з початком пандемії COVID-19 навчання медиків перейшло в онлайн-режим. У травні цього року саме в такому форматі пройшла ХІІ конференція з міжнародною участю «Сучасна дитяча ендокринологія», організована Українським науково-практичним центром ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація дитячих ендокринологів України». ...

27.07.2020 Ендокринологія Мукополісахаридоз І типу – ​ рідкісна причина затримки росту в дітей

29 травня педіатри, ендокринологи та лікарі суміжних спеціальностей отримали можливість поглибити свої знання в області дитячої ендокринології, узявши участь у конференції «Сучасна дитяча ендокринологія», яка відбулася в уже звичному для більшості онлайн-форматі. Цей захід, добре відомий медичній спільноті, відбувається вже 12-й раз поспіль і залучає не лише вітчизняних, але й іноземних спікерів. Усі доповідачі акцентували увагу на практичних аспектах діагностики та лікування найбільш поширених ендокринних захворювань, базуючися на найновітніших рекомендаціях міжнародних спілок та результатах контрольованих клінічних досліджень. Темою однієї з доповідей, яку було представлено увазі учасників конференції завідувачем кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, доктором медичних наук, професором Геннадієм Олександровичем Леженко, став мукополісахаридоз (МПС) – ​рідкісне генетичне захворювання і часто недооцінювана причина затримки росту в дітей....

26.07.2020 Ендокринологія Застосування гормону росту у віковому аспекті

10-12 червня відбулося чергове засідання «Школи ендокринолога». Цей науково-освітній проект ось уже котрий рік поспіль надає своїм учасникам якісно новий рівень освіти. Мультидисциплінарний підхід та ефективна інтерактивна модель презентацій на прикладі конкретних клінічних випадків дають можливість учасникам заходу не лише ознайомитися з досвідом колег-ендокринологів і лікарів із суміжних областей медицини, але й впроваджувати його у свою клінічну практику. Представлені увазі слухачів доповіді охопили широкий спектр тем, зокрема патологію гіпофізу, щитоподібної та паращитоподібних залоз, проблеми жіночого та чоловічого репродуктивного здоров’я, адже спікерами були не лише ендокринологи, але й цитологи, хірурги та андрологи. Завідувачка відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), старша наукова співробітниця, доцент кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Наталя ­Андріївна Спринчук присвятила свою доповідь практичним аспектам застосування гормону росту (ГР) в різні вікові періоди. ...

26.07.2020 Ендокринологія Неалкогольний стеатогепатит –  ​міждисциплінарна проблема

3-5 квітня відбулась онлайн-трансляція І Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини». Організаторами виступили Громадська організація «Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів» і Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ). У заході взяли участь провідні українські спеціалісти та представники європейської медицини з Іспанії, Словенії, Польщі. Темами доповідей стали: первинна медична допомога в системі охорони здоров’я; особливості дитячого віку в практиці сімейного лікаря та педіатра; профілактика та лікування серцево-судинної, отоларингологічної, пульмонологічної та гастроентерологічної патологій. Окремо були розглянуті питання діагностики та лікування захворювань печінки. У рамках робочої програми конгресу відбувся круглий стіл, на якому обговорювалася ситуація з пандемією COVID‑19, а саме: дії лікаря згідно зі світовими рекомендаціями та психосоматичні аспекти в період «коронавірусного стресу». У цьому огляді ми знайомимо читачів з виступом, який було присвячено одній із тем робочої програми конгресу. Професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, Україна), доктор медичних наук, професор Л.Л. Пінський розповів про сучасні методи діагностики й лікування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). ...