Новости конгресса Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологии (HFA-ESC), 23-26 мая, г. Севилья, Испания

Президент Ассоциации по сердечной недостаточности, профессор F. Ruschitzka (Цюрих, Швейцария) и д-р M. Crespo Leiro (Ла-Корунья, Испания) приветствовали участников конгресса, обозначив его тематику и подчеркнув, что 24 длительных испытания и рекордное количество представленных тезисов подтверждают, что сердечная недостаточность (СН) занимает центральное место в кардиологии. Программа конгресса включала свыше 100 научных сессий с рекордным количеством участников – экспертов по кардиологии и смежным специальностям из более чем 70 стран. Свойства препаратов, желудочковые вспомогательные устройства, трансплантация – вот далеко не весь перечень обсуждаемых вопросов. В рамках конгресса рассматривались результаты многочисленных исследований, в частности STOPHF, посвященного определению роли терапии фактора-1 плазмид стромальных клеток у пациентов высокого риска с хронической СН (ХСН), опроса QUALIFY, в котором дается общая оценка соблюдения врачами рекомендаций по лечению СН, а также TASTE-IPD, показывающего, каким пациентам с СН приносит наибольшую пользу самостоятельный контроль (self-menegment). А самые значимые события последнего десятилетия обсуждались в ходе дискуссии «Будущее клинической практики».
Участники конгресса во время сессии «На плечах гигантов» имели уникальную возможность прослушать доклад профессора E. Braunwald (Бостон, США), который внес весомый вклад в развитие кардиологии. Профессор E. Braunwald выступил с докладом, посвященным новому ингибитору рецепторов ангиотензина неприлизину LCZ696, победившему в решающей битве против СН. «Эта работа основана на том, что сердце является эндокринным органом, и расширение знаний о функционировании системы натрийуретических пептидов привело к пониманию эффективности одновременного блокирования ренин-ангиотензиновой системы и предупреждения деградации натрийуретических пептидов, что может быть реализовано с помощью LCZ696», – отметил E. Braunwald. Профессор поблагодарил за помощь своих коллег, в заключение выступления процитировав слова Исаака Ньютона: «Если я видел дальше других, то потому, что стоял на плечах гигантов».
Продолжил работу сессии профессор John McMurray (Университет Глазго, Шотландия), представив результаты испытания PARADIGMA-HF, в котором приняли участие 8442 пациента с систолической дисфункцией левого желудочка (СДЛЖ), получавшие LCZ696 по 200 мг 2 раза в сутки или эналаприл 10 мг 2 раза в сутки в дополнение к стандартному лечению. Субанализ продемонстрировал высокодостоверные результаты в пользу терапии LCZ696 по сравнению с применением эналаприла в снижении риска кардиоваскулярной смерти и госпитализации по поводу СН. Исследование было прекращено досрочно при медиане наблюдения в 27 мес. На момент прекращения исследования первичная конечная точка наблюдалась у 914 пациентов (21,8%) в группе LCZ696 и у 1117 (26,5%) в группе эналаприла (р<0,001). В общей сложности у 711 пациентов (17,0%), получавших LCZ696, и 835 пациентов (19,8%), принимавших эналаприл, был зарегистрирован летальный исход (отношение рисков смерти от любой причины 0,84; 95% доверительный интервал 0,76-0,93; р<0,001); из этих пациентов 558 (13,3%) и 693 (16,5%) соответственно умерли от сердечно-сосудистых причин (отношение рисков 0,80; 95% ДИ 0,71-0,89; p<0,001). По сравнению с эналаприлом LCZ696 также снижает риск госпитализации по поводу СН на 21% (p<0,001), уменьшает симптомы и увеличивает физическую активность при СН (p=0,001). В группе LCZ696 зарегистрирован более высокий процент пациентов, у которых наблюдалась гипотония и малые симптомы отека Квинке, но более низкий процент пациентов с почечной недостаточностью, гиперкалиемией, кашлем по сравнению с группой эналаприла. Установлено, что LCZ696 превосходит эналаприл в снижении рисков смерти и госпитализаций по поводу СН. В настоящее время также проводится исследование PARAGON-HFPEF, в котором LCZ696 будет сравниваться с валсартаном у более 4 тыс. пациентов с симптомной СН и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) >45%. Кроме того, продолжается испытание TITRATION, посвященное изучению безопасности и переносимости титрованных целевых доз для LCZ696.
В рамках сессии «Биомаркеры: настоящее и будущее» профессор А. Bayes Genis (Бадалона, Испания) представил данные сравнения растворимой формы неприлизина (рНЭП) с традиционным NT-proBNP с целью стратификации риска развития СН у амбулаторных больных. A. Bayes-Genis и соавт. изучали абсолютные уровни рНЭП и NT-proBNP при выписке, устанавливая их значения для мониторинговой терапии в ближайшие 6 мес у 1030 амбулаторных пациентов с ХСН с мая 2006 г. по май 2013 г. Средний период наблюдения составил 4,2 года. Комбинированными конечными точками служили сердечно-сосудистая смерть или госпитализация, связанная с декомпенсацией СН, и только сердечно-сосудистая смерть. Оказалось, что рНЭП является высокодостоверным маркером, сопоставимым с NT-proBNР в отношении прогноза. При проведении многофакторного регрессионного анализа и рНЭП, и NT-proBNP были связаны с комбинированной конечной точкой (отношение рисков 1,18; 95% ДИ от 1,07 до 1,30; р=0,001; ОР 1,30; 95% ДИ 1,15-1,48; р<0,001 соответственно) и сердечно-сосудистой смертностью (ОР 1,17; 95% ДИ 1,05-1,32; р=0,007; ОР 1,41; 95% ДИ 1,21-1,65; р<0,001 соответственно). При длительном наблюдении только рНЭП оставался независимо связанным с комбинированной конечной точкой и сосудистой смертью. Авторы исследования пришли к выводу, что рНЭП в сравнении с NT-proBNP показал хорошую сопоставимость в качестве фактора стратификации риска у амбулаторных больных с СН, в меньшей степени зависел от сопутствующих заболеваний и сохранил свою прогностическую ценность в многофакторном анализе. После завершения данного исследования авторы предположили, что новый биомаркер также может быть прогностически важным при острой СН (ОСН) в период госпитализации. И действительно, многофакторный регрессионный анализ, который включал клинические переменные, уровни NT-proBNP и рНЭП, показал четкую тенденцию к значимости по достижению комбинированной конечной точки через 2 мес (ОР 1,22; 95% ДИ 0,97-1,53; р=0,09) и оставался значимым в конце исследования в течение более длительного периода (в среднем 1,8±1,2 года) (ОР 1,21; 95% ДИ 1,04-1,40; р=0,01). При выписке уровни рНЭП снизились с 0,70 до 0,52 нг/мл (р=0,06). Таким образом, предварительные данные этого исследования оправдывают применение ингибитора НЭП не только при ХСН, но и при ОСН.
Результаты метаанализа MAGGIC свидетельствуют о роли сывороточной концентрации натрия у пациентов с СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и сниженной ФВ ЛЖ (СДЛЖ). Группа авторов (D. Rusinaru, C. Tribouilloy, C. Berry, M. Richards, N. Earle, K. Poppe, M. Guazzi, S. Macin, M. Komajda, R. Doughty) провели регрессионный анализ выживаемости по Коксу по наличию гипонатриемии (сывороточная концентрация натрия <135 ммоль/л), скорректированной с учетом возраста, пола, этиологии (ишемическая или неишемическая), наличия артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета, фибрилляции предсердий (ФП), и разделили общую группу пациентов с ХСН на группу с сохраненной ФВ ЛЖ и группу с СДЛЖ. Основным исходом этого метаанализа являлась смертность от всех причин в течение 3 лет. Измерение сывороточной концентрации натрия было проведено у 14 766 пациентов. Пациенты с гипонатриемией (n=1618) и пациенты с нормальной концентрацией натрия были сопоставимы по возрасту (68 vs 69 лет), полу (35 vs 37% женщин) и ишемической этиологии СН (56 vs 55%). Однако пациенты с гипонатриемией имели более высокий функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и более низкий уровень артериального давления (АД). В дальнейшем были зарегистрированы 335 летальных исходов среди 1618 пациентов с гипонатриемией (21%) и 2128 смертей среди 13 148 пациентов без гипонатриемии (16%). Гипонатриемия была выявлена у 1199 пациентов (11%) с СДЛЖ и 419 пациентов (11%) с сохраненной ФВ ЛЖ. После коррекции по таким факторам, как возраст и пол, гипонатриемия оказалась мощным предиктором смерти от любой причины (отношение шансов 1,64; 95% ДИ 1,48-1,81) и сердечно-сосудистой смерти (ОШ 1,81; 95% ДИ 1,45-2,27). В многофакторном анализе гипонатриемия по сравнению с нормальной концентрацией натрия ассоциировалась с более высокой смертностью от всех причин по сравнению с пациентами с СДЛЖ (ОШ 1,69; 95% ДИ 1,50-1,91), а также больными с сохраненной ФВ ЛЖ (ОШ 1,40; 95% ДИ 1,10-1,79; р для взаимодействия – 0,20). Таким образом, гипонатриемия является мощным независимым предиктором смерти от любых причин и смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с СН. Высокий риск смерти, связанный с гипонатриемией, наблюдается как у пациентов с систолической СН, так и у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ.
Кроме того, субанализ MAGGIC показал, что почечная недостаточность является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с СН, независимо от ФВ ЛЖ. Были проанализированы данные пациентов (n=13152) из 20 исследований, в том числе более 20 различных параметров, а также данные относительно осложнений и смертности в течение длительного периода наблюдения (медиана наблюдения составила 2,1 года). Расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали с помощью MDRD. Пациенты были разделены согласно величине ФВ ЛЖ более 50% и менее 50%. Средний возраст пациентов составил 66 лет (стандартное отклонение 12); 31% – женщины, а медиана сердечного выброса составила 43% (НК 24; ВК 46). Летальный исход наблюдался у 18% (n=453) пациентов c сохраненной ФВ ЛЖ и 23% (n=2384) пациентов с СДЛЖ. Снижение СКФ было достоверно связано с худшим прогнозом, независимо от ФВ ЛЖ: ОР смертности составило 1,49 (95% ДИ 1,36-1,62) для СКФ 30-59 мл/мин, ОР 3,00 (95% ДИ 2,59-3,41) для СКФ 15-29 мл/мин и ОР 3,29 (95% ДИ 2,41-4,50) с СКФ <15 мл/мин. Таким образом, авторы пришли к выводу, что нарушение функции почек является мощным предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с СН, в том числе с сохраненной ФВ ЛЖ.
L. Fauchier (Тур, Франция) поднял в аудитории вопрос о том, увеличивает ли риск смертности от всех причин терапия дигоксином у пациентов с ФП, вызванной СН. В своем выступлении ученый подчеркнул, что было много споров об использовании дигоксина у таких пациентов. Анализы нескольких обсервационных исследований показывают, что применение дигоксина связано с увеличением риска смертности. Тем не менее не проводилось ни одного рандомизированного исследования безопасности использования дигоксина с 1997 г. и вряд ли будет проводиться в будущем. Многие недавние исследования демонстрируют противоречивые результаты. Этот парадокс достиг своего апогея, когда в 2013 г. Европейский журнал сердца опубликовал одновременно два документа с совершенно различными результатами. Одни авторы исследования выдвинули предположение, что использование дигоксина может быть связано с более высоким риском смерти, в то время как другие после проведения своего анализа у тех же пациентов из той же базы данных не получили такого результата. L. Fauchier заметил, что основная причина здесь кроется в том, что пациенты, получающие дигоксин, очень отличаются не только потому, что «вы назначаете его самым тяжелым пациентам с СН», скорректировав дозы с учетом возраста, наличия СН, а иногда и сопутствующего заболевания. По мнению ученого, действительно статистически достоверным прогностическим фактором риска смерти является тяжесть СН. Поэтому профессор L. Fauchier и его коллеги провели ретроспективное исследование среди 9 тыс. кардиологических пациентов (61% мужчин, средний возраст 71 год) в 2000 и 2011 гг. Более 2 тыс. пациентов получали дигоксин, из которых примерно половина – 0,25 мг ежедневно (высокие дозы, n=1202), остальные – 0,125 мг/сут (низкие дозы, n=957). Важно отметить, что исследователи учитывали ряд факторов, в том числе ФК по NYHA, оценку СКФ, уровни мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и, самое главное, наличие или отсутствие СН. Те, кто не получал дигоксин, принимали достоверно больше β-блокаторов (48 vs 34% соответственно; р<0,0001), а большая часть принимающих дигоксин также получали больше диуретиков (57 vs 35%, соответственно; р<0,0001 ). Предварительный анализ показал, что у пациентов, принимавших дигоксин, на 27% больше шансов умереть в течение последующего наблюдения по сравнению с теми, кто его не принимал (ОР 1,27; 95% ДИ 1,12-1,45; р=0,0001). В то же время при исследовании смертности у пациентов без СН, а затем и у больных с СН, не было обнаружено достоверных различий между принимавшими и не принимавшими дигоксин, независимо от возраста. При применении регрессионного анализа для изучения всех причин смертности прием дигоксина не показал достоверного риска для пациентов, которые использовали низкую дозу препарата или длительно его применяли. Кроме того, была установлена значимая связь между общей смертностью и старшим возрастом, наличием СН, постоянной формы ФП, заболеваний периферических сосудов, почек, печени. Также не было существенных различий между группами лечения с учетом коррекции по ФК по NYHA, СКФ и исходных уровней NT-proBNP. Назначенный участник дискуссии д-р Mihai Gheorghiade (Чикаго, США) отметил, что в испытании DIG ученые принимали во внимание возраст, пол и массу тела, но не исследовали достижение адекватной концентрации дигоксина в сыворотке крови. В настоящее время рекомендации по ведению пациентов с ФП Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации кардиологов не включают стратегию дозирования или данные о концентрации дигоксина в плазме, что может обусловливать повышение риска неблагоприятных исходов. На сегодня нет оснований для ограничения использования дигоксина при ФП, если его концентрация в плазме не превышает 1,0 нг/мл.
Д-р K. Damman (Гронинген, Нидерланды) выступил с презентацией на тему: «Как защитить почки при ОСН». Докладчик обратил внимание на то, что на самом деле только у небольшого количества пациентов с ОСН наблюдается ухудшение функции почек в виде скачка уровня креатинина в крови. Клиницистам важно понять, что если есть возможность уменьшить одышку у пациента, активизировать потерю веса и улучшить общее состояние больного, то можно смириться с небольшой дисфункцией почек в виде увеличения уровня креатинина. В то же время K. Damman подчеркнул важность индивидуального подхода к пациенту. В настоящее время установлен тот факт, что определенная степень дисфункции почек при ОСН существует всегда и что прогноз у таких пациентов хуже, чем у таковых с относительно нормальной функцией почек. Известно также об отличиях в патофизиологии хронической и острой почечной дисфункции при СН. У пациентов с хроническим течением СН стабильное нарушение функции почек связано с постепенным уменьшением почечной перфузии, тогда как у пациентов с ОСН проблема заключается в застойных явлениях, перегрузке жидкостью и дальнейшем ухудшении функции почек, требующем срочной госпитализации. Во время тщательного изучения этих механизмов получены отдельные данные о взаимосвязи между изменениями сывороточного уровня креатинина или функции почек и мочегонным ответом на диуретики. Это зависит от баланса между потерей веса в ответ на введенную дозу диуретика и влиянием на функцию почек. Профессор считает, что, «если при разгрузке пациента наблюдается некоторое ухудшение почечной функции, это приемлемо... даже если уровень креатинина увеличился на 150%, возможно, даже до 200%, или до привычных значений для конкретного пациента». Тем не менее, он подчеркнул, что данный вопрос является спекулятивным, поскольку соответствующие испытания не проводились, и это скорее мнение, предположение, которое базируется на данных последних 5 лет. Остается озабоченность относительно «избыточной терапии» пациентов с ОСН, которая может приводить к настолько тяжелой почечной дисфункции, что прогноз у пациента будет хуже, чем при отмене диуретиков. Тем не менее ученый пришел к выводу, что на сегодня не существует четких ограничений, остается довериться здравому смыслу врача и его способности остановиться в тот момент, когда пациент достигнет состояния эуволемии.
Проявления депрессии уменьшаются благодаря терапии СН, прописанной в рекомендациях, независимо от применения антидепрессантов. Депрессия может быть осложнением этого патологического состояния. Представляя результаты исследования MOOD-HF, C. Angermann (Вюрцбург, Германия) продемонстрировала, что по шкале MADRS (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale scores) депрессивное состояние достоверно улучшилось как у пациентов, принимавших в течение 12 недель эсциталопрам, так и у получавших плацебо. Также отмечено улучшение насосной функции сердца в обеих группах. Очевидно, заключила профессор, здесь играет роль не только эффект плацебо, но и результат улучшения работы сердца. В таком случае возникает ряд вопросов: является ли депрессия при СН отдельным заболеванием или ее осложнением? И может ли помочь уменьшить состояние депрессии улучшение течения СН? В исследовании пациенты с ХСН были рандомизированы в группу принимавших эсциталопрам один раз в сутки (n=185) и группу получавших плацебо (n=187) в течение 12 недель наряду с сопутствующей оптимизацией терапии ХСН. Наблюдение длилось 24 месяца до достижения конечной комбинированной точки: смерти или незапланированной госпитализации. С. Angermann подчеркнула, что исследование MOOD-HF было уникальным по длительности оценки воздействия антидепрессанта у больных с СН. Достижение комбинированной конечной точки произошло у 63% больных, принимавших эсциталопрам, и у 64% принимавших плацебо, при соотношении рисков (HR) 0,99 (р=0,92). На 12-й неделе сумма баллов по шкале MADRS достоверно снизилась с 20,2±8,5 до 11,2±8,1 в группе эсциталопрама и с 21,4±8,5 до 12,5±7,6 в группе плацебо (р<0,001 для обеих). Результаты представлены после специального анализа подгрупп, скорректированного на такие факторы риска СН, как средний возраст, ФК по NYHA, конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ, уровень NT-proBNP и частота сердечных сокращений (ЧСС). Это указывает на гетерогенные эффекты эсциталопрама на параметры СН. Тем не менее в течение 12 недель симптомы депрессии значительно улучшились независимо от подгруппы, и не обнаружено никаких взаимодействий (связей) между лечением эсциталопрамом и этим улучшением (р=0,82). Комментируя отсутствие эффекта терапии антидепрессантами на симптомы депрессии и клинические конечные точки, профессор заявила: «На этом фоне можно было бы отказаться от лечения таких пациентов антидепрессантами. Это главный меседж данного испытания». Она также подчеркнула, что результаты исследования вызывают вопросы относительно патофизиологии депрессии при ХСН, а также способа продажи антидепрессантов фармацевтическими компаниями: «Когда антидепрессант проходит испытание на рынке, его действие оценивается, как правило, у физически здоровых людей с депрессией. Маркетинговые компании не проводили исследования у тяжелых пациентов с СН или больных с инфарктом миокарда». В заключение С. Angermann настоятельно рекомендовала пересмотреть стратегию назначения психиатром антидепрессанта как золотого стандарта у пациентов с диагностированной депрессией, не отвечающих на лечение препаратом. Это говорит о том, что схожие симптомы, возможно, имеют гетерогенные механизмы патофизиологии, и лечение может отличаться в зависимости от наличия сопутствующего заболевания или у исходно здорового человека, находящегося в состоянии депрессии.
Гиперкалиемия у пациентов с СН быстро нормализуется благодаря новому препарату, который селективно связывает калий в кишечнике и быстро нормализует его сывороточный уровень. Д-р S. Anker (Геттинген, Германия) продемонстрировал, что модулятор катионного обмена циркония силикат (cyclosilicate, или ZS-9) нормализует сывороточный уровень калия в течение 48 ч. Кроме того, препарат поддерживает этот уровень в течение 4 недель. Гиперкалиемия является частой проблемой пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты альдостерона. В своей презентации S. Anker также отметил, что гиперкалиемия часто ограничивает терапевтические возможности лечения пациентов с СН, так как вынуждает клинициста отказаться от использования препаратов в той степени, в какой они должны быть использованы, что в конечном итоге может привести к угрожающей жизни аритмии. В такой ситуации для эффективного лечения СН необходимо нивелировать побочные эффекты основных препаратов. Докладчик привел данные анализа подгруппы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ZS-9, в котором пациенты принимали по 10 г ZS-9 три раза в день во время еды в течение 48 ч. В зависимости от сывороточного уровня калия назначали плацебо либо препарат ZS-9 по 5 г, 10 г или 15 г в течение 28 дней. Анализ включал 94 пациента с гиперкалиемией и СН. В открытой фазе средний уровень калия снизился с 5,6 до 4,4 ммоль/л, у 99% пациентов достигнут нормальный уровень калия в течение 48 ч. Во время фазы рандомизации уровни калия составили 4,7; 4,4 и 4,4 ммоль/л при 5 г, 10 г и 15 мг ZS-9 в группах соответственно, по сравнению с 5,1 ммоль/л в группе плацебо (р<0,01). Кроме того, нормальные уровни калия были достигнуты у 83, 89 и 92% пациентов, принимавших ZS-9, по сравнению с 40% пациентов группы плацебо. ZS-9 также хорошо переносился, профиль нежелательных эффектов был схожим с таковым плацебо. Это очень эффективный метод борьбы с гиперкалиемией, поддержания нормального уровня калия в течение месяца, поскольку переход на плацебо сопровождается увеличением этого показателя. После таких многообещающих результатов следующим шагом будет получение одобрения регулирующих органов Европы и США для использования ZS-9 с целью коррекции высокого уровня калия и/или поддерживающей терапии пациентов с высоким риском развития гиперкалиемии. Цель будущих испытаний – изучение эффектов данного препарата в течение одного или двух лет, а также определение его целевых доз, не влияющих на уровень калия. Такой подход к лечению больных с СН и гиперкалиемией позволит чаще титровать дозы ИАПФ и альдостерона до необходимых (целевых).
Могут ли неинвазивные технологии предотвратить и снизить частоту госпитализаций пациентов с СН, недавно выписанных больных, удаленно сообщая клиницистам о развитии застоя в легких? Таким предисловием начал свое выступление д-р W. Abraham (Огайо, США), который представил результаты нового устройства дистанционного управления диэлектрического зондирования (remote dielectric sensing (ReDS) technology). Застой в легких является основной причиной ухудшения симптомов СН и госпитализации пациентов. Главная трудность состоит в том, чтобы вовремя установить изменения в объеме легких, заполнение их жидкостью и, следовательно, не упустить оптимальное время для начала лечения с целью предотвращения повторной госпитализации. Причинами повторной госпитализации после недавней выписки могут быть недостаточный диурез, когда в легких очень быстро начинает вновь накапливаться жидкость. Чтобы точно и удаленно контролировать процесс накопления, используют электромагнитные сигналы низкой мощности для измерения абсолютного объема жидкости в легких (Sensible Medical Innovations Ltd). Д-р W. Abraham объяснил, что технология ReDS была разработана с целью более точного мониторинга у пациентов с СН. Известно, что ранее применялись технологии для определения сопротивления в легких, и, как правило, это позволяло определить наличие застоя жидкости в легком, а также количество жидкости. Однако данное трансторакальное устройство – действительно первая неинвазивная технология, способная производить доклиническое абсолютное измерение объема жидкости в легких у пожилых людей. Количественная фактическая оценка жидкости в легких может ежедневно использоваться у пациентов с СН, предотвращая их госпитализацию. В первое исследование технологии ReDS д-р W. Abraham и его коллеги включали пациентов, госпитализированных по поводу СН, с последующим их наблюдением на дому, наряду со стандартными рекомендациями при выписке, в том числе ежедневным контролем веса и текущим клиническим наблюдением. Данные ReDS ежедневно отправлялись кардиологу через защищенный веб-сайт. ReDS использовали в течение 3 месяцев после выписки до декомпенсации СН, повторной явки или других причин госпитализации. Как показали результаты исследования, частота госпитализаций в течение 90 дней наблюдения достоверно снижалась. Обнаружив застойные явления в легких, по-прежнему субклинические и не вызывающие симптомов одышки, клиницист может корректировать лечение, назначая диуретик, чтобы остановить накопление жидкости в легком и поддерживать стабильное состояние эуволемии.
Д-р M. Crespo Leiro (Ла-Корунья, Испания) представила данные о том, что четверть госпитализированных пациентов с СН умирают в течение однолетнего наблюдения наряду с почти 1/12 амбулаторных пациентов. Согласно результатам Европейского регистра СН (EURObservational Research Programme (EORP) Heart Failure Long-Term Registry), в который входят 29 стран, СН диагностирована у 12 440 пациентов, 40% из которых были госпитализированы, а 50% составили амбулаторные больные с ХСН. Среди госпитализированных пациентов в течение года смертность от всех причин достигала 24%, среди госпитализированных с СН – 19%, общая смертность и декомпенсация СН – 36%. Среди амбулаторных пациентов годичная смертность от всех причин составила 7%, частота госпитализаций в связи с декомпенсацией СН – 10% и общая смертность от всех причин и частота госпитализаций по поводу СН – 15%. Факторами риска смертности в течение года у госпитализированных пациентов были старший возраст, низкое систолическое АД, высокая ЧСС, низкая ФВ ЛЖ, аортальный стеноз, почечная дисфункция и пр. У амбулаторных пациентов факторами риска однолетней смертности являлись старший возраст, низкий уровень систолического АД, застой жидкости в легких, периферические отеки, аортальный стеноз и наличие ФП. Профессор отметила положительную тенденцию в терапии СН. Все пациенты получали лечение согласно рекомендациям, приверженность к лечению в течение года была удовлетворительной.
Эндогенный фактор, выделенный из стволовых клеток костного мозга и сердца, способствует восстановлению тканей за счет увеличения выживаемости клеток и васкулогенеза, улучшает ремоделирование у больных с СН. Результаты II фазы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, представленные профессором M. Penn (Огайо, США), показали, что плазмиды стромальных клеток фактор-1 (pSDF-1) приводят к устойчивому улучшению ремоделирования ЛЖ, особенно у пациентов с низкой ФВ. Д-р M. Penn и его коллеги начали работу над pSDF-1 после того, как была выдвинута гипотеза о способности стволовых клеток естественным путем восстанавливать целостность поврежденных тканей, которая по какой-то причине не находила клинического подтверждения. Д-р пояснил, что так происходит не из-за недостатка стволовых клеток, а из-за дисрегуляции молекулярных сигналов, на которые они ориентируются, исцеляя нас. Во время экспериментальных исследований острого инфаркта миокарда (ИМ) стволовые клетки устремлялись из кровотока непосредственно в сердце, однако в эксперименте на животных с СН этого не происходило. Поэтому M. Penn и его коллеги в 2000-2001 гг. искали фактор, направляющий стволовые клетки к недавно поврежденной ткани. С тех пор ученые пришли к выводу, что восстановление экспрессии SDF-1 приводит к клиническому улучшению течения СН. В исследование были включены 93 пациента с ишемической СН на фоне стандартной медикаментозной терапии, с ФВ ЛЖ Ј40% и введением с помощью эндокардиальных инъекций 15 мг или 30 мг плазмид SDF-1 либо плацебо. Серьезных побочных эффектов не отмечалось. В целом при использовании SDF-1 наблюдалась тенденция к повышению ФВ ЛЖ и КДО ЛЖ, которая, однако, не достигла статистической значимости (р=0,44). Дальнейший анализ показал, что у пациентов со значительно сниженной ФВ ЛЖ (<26%) введение 30 мг SDF-1 было связано с достоверным увеличением ФВ ЛЖ на 7% через 12 месяцев в сравнении со снижением ФВ ЛЖ на 4% в группе плацебо (р<0,01). В сочетании с улучшением КДО ЛЖ, pSDF-1 наблюдалось и увеличение ударного объема (УО) на 20 мл по сравнению с его уменьшением на 6,2 мл в группе плацебо (р=0,07). У пациентов, получавших 30 мг SDF-1, уровень NT-proBNP в течение 12 месяцев был ниже, чем на фоне применения плацебо (р=0,38). Таким образом, при более тяжелых формах СН отмечается лучший ответ на терапию, чем при более легких. Ученый объяснил это тем, что в данном случае наблюдается гибернация миокарда, при которой отсутствуют патологические изменения в кардиомиоцитах. Чем больше пограничная зона ИМ, тем больше объем тканей, способных к восстановлению. Д-р M. Penn сделал вывод, что для пациентов с CН ІІІ и ІV ФК по NYHA SDF-1 может быть единственным шансом, поскольку другие методы фармакотерапии неэффективны.
Устройство, которое стимулирует барорецепторы в сонных артериях, может значительно улучшить качество жизни и исход у пациентов с СН и СДЛЖ. Об этом шла речь в докладе профессора J. Muller-Ehmsen (Германия). Имплантируемое устройство активации барорефлекса (baroreflex activation therapy – BAT) является безопасным и эффективным у пациентов с СН ІІІ и ІV ФК по NYHA, имеющих показания к ресинхронизирующей терапии (CRT) или получающих ее. Устройство представляет собой электрод, который размещают на поверхности правой сонной артерии. Уникальность этого метода состоит в том, что импульс, попадая через сонные артерии в мозг, действует как на симпатические, так и парасимпатические пути. Таким образом, вышеописанная методика имеет преимущество по сравнению со стимуляцией блуждающего нерва, которая воздействует лишь на парасимпатическую систему, поскольку нормализует симпатический/парасимпатической баланс. В исследовании приняли участие 46 пациентов с СН III ФК по NYHA и ФВ ЛЖ ≤35%. Пациенты были рандомизированы на получающих барорефлексную стимуляцию (BAT) и на длительно получающих медикаментозную терапию, из которых 45 получали CRT в начале исследования и 95 не получали CRT (без CRT). В обеих группах наблюдались неблагоприятные неврологические и сердечно-сосудистые события в течение 6 месяцев – 100 и 96% соответственно. Среди пациентов без CRT ВАТ ассоциировалась с достоверным улучшением результатов теста 6-минутной ходьбы, качества жизни, ФВ ЛЖ, уровней NT-proBNP и показателей частоты госпитализаций по причине СН по сравнению с контрольной группой, получающей медикаментозное лечение. Достоверных различий между ВАТ, контрольной группой, получающей медикаменты, и пациентов с CRT не наблюдалось. Вероятно, это связано с режимом действия устройства, так как пациенты с CRT предположительно имеют меньший симпатический/парасимпатический дисбаланс, чем пациенты без CRT, и, следовательно, худший ответ на ВАТ. Чтобы подтвердить данный вывод, необходимо провести большое рандомизированное проспективное клиническое исследование с участием около 800 пациентов в 90 центрах Северной Америки. Данное устройство, вероятно, является более эффективным в предотвращении повторной госпитализации у пациентов со ІІ ФК по NYHA, чем у пациентов с ІV ФК по NYHA.
На основании данных исследования SHIFT были определены главные факторы, связанные с заболеваемостью и смертностью у пациентов с ХСН и СДЛЖ, – создана так называемая прогностическая модель SHIFT. Над созданием многофакторной статистической модели стратификации риска пациентов с СН и СДЛЖ при помощи клинических параметров, собираемых у таких пациентов рутинно работала международная группа авторов (I. Ford, M. Robertson, J. Borer, M. Bohm, M. Komajda, L. Tavazzi, K. Swedberg). В испытании SHIFT приняли участие 6505 пациентов с ХСН, ЧСС ≥70 уд/мин с синусовым ритмом, ФВ ЛЖ ≤35% и стандартным лечением ХСН согласно рекомендациям с приемом ивабрадина или плацебо. С помощью регрессионного анализа были определены 10 наиболее значительных предикторов кардиоваскулярной смертности или госпитализации в связи с ухудшением течения СН. Этими предикторами являлись высокая ЧСС, снижение ФВ ЛЖ, повышение уровней креатинина, СН III-IV ФК по NYHA, большая длительность СН, постепенное увеличение возраста, снижение систолического артериального давления (САД), относительное снижение уровня общего холестерина, наличие блокады левой ножки пучка Гиса и ФП (все р<0,001). Таким образом, моделируя риск с помощью простых, легкодоступных клинических характеристик, можно получить важную прогностическую информацию у больных с ХСН и систолической дисфункцией.
Известно, что алкоголь может обладать негативным инотропным действием, повышать АД и риск аритмий. Обычно врачи рекомендуют ограничить потребление алкоголя до 10-20 г/сут (эквивалент
1-2 бокалам вина) или вовсе воздержаться от него при наличии алкоголь-индуцированной кардиомиопатии. Профессор Gemes (Норвегия) и соавт. представили результаты исследования, базирующиеся на испытаниях HUNT-2 (1995-1997 гг.). Рассматривались доза и тип алкоголя, проблемы, связанные с его потреблением, социодемографические факторы, общее состояние здоровья, факторы риска развития кардиоваскулярной патологии, а также ИМ в анамнезе. В исследовании приняли участие 65 442 человек, из них 588 с СН. Считалось, что низкая доза алкоголя в среднем составляла 3 г/сут (один напиток – 9-11 г). Как выяснилось, у умеренно пьющих и не имеющих проблем с алкоголем наблюдалось линейное снижение риска возникновения СН по сравнению с теми, кто принимал низкие дозы алкоголя.
В исследовании популяции корейцев были выявлены предикторы ухудшения почечной функции у пациентов с СН при сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ. Установлено, что предикторами неудовлетворительной функции почек у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ были мужской пол, высокие уровни NT-proBNP, низкая СКФ, САД менее 100 мм рт. ст., лейкоцитоз, низкий гемоглобин, гипонатриемия. Предикторами дисфункции почек при сохраненной ФВ ЛЖ были потребность в искусственной вентиляции легких, нарушение СКФ, гипонатриемия, лейкоцитоз, повышенный уровень NT-proBNP.
Профессор E. Santas (Испания) и соавт. сравнивали значимость трикуспидальной регургитации у пациентов с ОСН, как с систолической дисфункцией ЛЖ, так и с сохраненной ФВ ЛЖ. Наиболее значимое влияние на годичную выживаемость оказывала IV степень регургитации у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ, в то время как III-IV степень у больных с СДЛЖ оказывала значительно меньшее влияние.
Субанализ крупного международного исследования QUALIFY (7092 пациента с ФВ ЛЖ ≤40%), в котором приняли участие 547 лечебных учреждений из 36 различных стран, показал, что 34% больных не получали ИАПФ. Целевые дозы были достигнуты лишь у 27,9%. 21,5% получали БРА, целевые дозы которых были достигнуты у 6,9% пациентов. Вместе с тем β-блокаторы принимали 87%, но целевые дозы были достигнуты лишь у 14,8% пациентов. В заключение профессор B. Pieske отметил, что у 2/3 пациентов отмечалась хорошая приверженность к лечению, но пропорция достигнувших целевых доз являлась субоптимальной.
Авторы исследования NITRO-EAHFE изучили уровень смертности и обращений за медицинской помощью пациентов (n=5845), которые принимали нитраты (n=685) в период ОСН. Контрольную группу составили пациенты, не получавшие нитраты (n=685). Оказалось, что прием нитратов не влиял на смертность или обращаемость пациентов к врачу в связи с ухудшением состояния после выписки. Единственная группа больных, у которых наблюдалось положительное влияние нитратов в виде снижения САД, – это пациенты с АГ. Испытание ALARM HF (n=4953) продемонстрировало значительное ухудшение выживаемости в течение 30 дней среди пациентов, получавших кратковременное внутривенное введение нитратов (p<0,001). Эти показатели также были связаны с увеличением размеров правых отделов сердца. Среди участников, длительно или кратковременно получавших инотропные препараты, наиболее высокая смертность наблюдалась у пациентов женского пола старше 70 лет с величиной САД менее 100 мм рт. ст., острым коронарным синдромом и синусовым ритмом
Д-р. G. Rosano (Рим, Италия), д-р M. Piepoli (Пьяченца, Италия), д-р A. Maggioni (Флоренция, Италия) пригласили всех присутствующих посетить следующий конгресс по СН, который состоится во Флоренции 21-24 мая 2016 года. На мероприятии будут обсуждаться последние методы исследования и диагностики СН, прогнозирование результатов лечения пациентов, контроль СН с помощью фармакотерапии и вспомогательных устройств, эффективность клинических услуг. Как самый крупный международный форум по СН, конгресс предоставляет уникальную возможность для коллег со всего мира собраться вместе и обменяться идеями об эффективности новых разработок.