Инсульт как первое клиническое проявление синдрома Такаясу

>>__Синдром Такаясу (аортоартериит Такаясу) – это хроническое воспалительное заболевание, которое способно поражать как аорту и ее главные ветви, так и легочную артерию, что в результате приводит к образованию аневризм и стенозу артерий [1]. Как правило, наиболее предрасположены к этому заболеванию женщины в возрасте от 20 до 40 лет [2]. В течении синдрома Такаясу выделяют две фазы:

• ранняя, или «pre-pulseless» (до отсутствия пульса), фаза характеризуется общими симптомами: лихорадка, потеря массы тела, боль в суставах и мышцах (артралгия, миалгия), сонливость, умеренная анемия;
• поздняя, или «pulseless» (отсутствие пульса), фаза, которая характеризуется вторичными клиническими проявлениями и стенозом артерий.

Неврологические симптомы возникают в 50% случаев и чаще всего представлены головной болью, головокружением, нарушением зрения, судорожным синдромом, транзиторной ишемической атакой, инсультом или синдромом задней обратимой энцефалопатии [3].

Клинический случай

вверх

Рис. 1. Большой участок ишемии в левом полушарии головного мозга (компьютерная томография)

В отделение поступила 19-летняя женщина европе­оидной расы из Бразилии с признаками фокального (очагового) неврологического дефицита (на 3-й день после появления первых симптомов заболевания). Ранее пациентка обращалась в другое лечебное учреж­дение с жалобами на чувство тревоги. При общем осмот­ре пациентки отмечено: асимметрия пульса на плечевой и лучевой артериях, афазия, дизартрия и правосторонняя гемиплегия. Компьютерная томография показала наличие большого участка ишемии в левом полушарии головного мозга (рис. 1).

При анализе проведенной церебральной ангиографии выявлено: окклюзия правой подключичной и левой общей сонной артерии, стеноз брахиоцефального ствола, инверсия потока правой позвоночной артерии и левой задней соединительной артерии (рис. 2).

Рис. 2. Окклюзия правой подключичной и левой общей сонной артерии, стеноз брахиоцефального ствола (ангиография)

При проведении ультразвукового исследования брюшной полости обнаружен стеноз чревного ствола брюшной аорты (рис. 3).

Рис. 3. Стеноз чревного ствола брюшной аорты (абдоминальная ультрасонография)

Ввиду наличия инсульта у пациентки столь молодого возраста было проведено углубленное дополнительное обследование. Среди неспецифических провоспалительных маркеров отмечено повышение только показателя скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка. Во время госпитализации пациентке проводили лечение с использованием пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 1 г в сутки в течение 3 дней, а также назначался метотрексат 15 мг в сутки, ацетилсалициловая кислота 200 мг в сутки, симвастатин 20 мг в сутки. После пульс-терапии было начато лечение преднизолоном в дозе 60 мг в сутки, на фоне которого у пациентки отмечалось прогрессирующее улучшение неврологичес­кого статуса в последующие дни. Через 4 мес пациентке была проведена ангиопластика брахиоцефального ствола с применением препарата паклитексел, что значимо снизило степень стеноза. Спустя 6 мес последующего наблюдения в ходе неврологического обследования обнаружены легкая дизартрия и преобладающий фацио-брахиальный диспропорциональный гемипарез. Оценка по шкале NIHSS составила 4 балла, по модифицированной шкале Ran­kin – 3 балла (умеренная нетрудоспособность).

Обсуждение

вверх

Несмотря на то что частота развития инсульта при синдроме Такаясу составляет 10-20%, в литературе редко можно встретить упоминание об инсульте как о первом клиническом проявлении артериита Такаясу у молодых пациентов [4]. На различных этапах клинического наблюдения у этой пациентки не было обнаружено никаких системных клинических проявлений, что также указывает на необычную форму манифестации данного заболевания. Механизмы развития инсульта при синдроме Такаясу описываются как эмболия стенозированных или окклюзионных поражений дуги аорты и ее ветвей, артериальная гипертензия, кардиоэмболия и снижение церебрального кровотока [5]. Основной целью клинического лечения аортоартериита Такаясу является контроль активности заболевания, что позволит достичь улучшения радиологической и клинической картины. Инвазивные методы лечения, включая ангиопластику и сосудистую хирургию (шунтирование), должны рассматриваться только в случае стеноза или окклюзионных поражений «критических» артерий, таких как почечные артерии, общие сонные артерии и внутренние сонные артерии.

Что же касается данного клинического случая, авторы столкнулись с задержкой в диагностике этого заболевания, так как наблюдаемые симптомы в большей мере были связаны с психическим состоянием пациентки.

В заключение следует отметить, что синдром Такаясу должен быть признан потенциальной причиной ишемического инсульта у женщин молодого возраста.

Список использованной литературы

1. Kerr G.S., Hallahan C.W., Giordano J. et al. Takayasu arteritis // Ann. Intern. Med. – 1994. – Vol. 120. – P. 919.

2. Brunner J., Feldman B.M., Tyrrell P.N. et al. Takayasu arteritis in children and adolescents // Rheumatology. – 2010. – Vol. 49. – P. 1806-1814.

3. Bicakcigil M., Aksu K., Kamali S. et al. Takayasu’s arteritis in Turkey – a clinical and angiographic features of 248 patients // Clin. Exp. Rheumatol. – 2009. – Vol. 27 (1 suppl. 52). – S59-S64.

4. Sikaroodi H., Motamedi M., Kahnooji H. et al. Stroke as the first manifestation of Takayasu arteritis // Acta Neurol. Belg. – 2007. – Vol. 107. – P. 18-21.

5. Johnston S.L., Lock R.J., Gompels M.M. Takayasu arteritis: a review // J. Clin. Pathol. – 2002. – Vol. 55. – P. 481-486.

Печатается в сокращении.
Впервые опубликовано в журнале Case Reports in Neurology. – 2014. – Vol. 6. – P. 271-274.

Перевод: Антон Вовчек