Современные подходы к лечению желудочковой экстрасистолической аритмии

14.09.2015

Самым распространенным нарушением ритма сердца, несомненно, является экстрасистоличес­кая аритмия. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.

Основную клиническую проблему представляет желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), которая чаще, чем наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭС), приводит к гемодинамическим нарушениям и ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [1, 5]. Обычно экст­расистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с провалом или замиранием после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного. Такие симптомы могут быть связаны как с гемодинамическими факторами, так и со снижением порога ощущений пациента, преимущественно при тревожных и депрессивных расстройствах. При прощупывании пульса у таких пациентов может определяться выпадение пульсовой волны.

Основным методом диагностики сердечных аритмий, наряду с рутинной ЭКГ, является холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. Это исследование проводится с целью верификации диагноза ЖЭС (особенно при наличии редких экстрасистол, которые не удается зафиксировать на стандартной ЭКГ), определения моно- и полиморфности нарушений сердечного ритма и главным образом — для определения количества ЖЭС в течение суток, их распределения по времени суток и связи с различными факторами [12]. Может использоваться менее длительный мониторный контроль (например, для оценки эффективности проводимого лечения).

ЖЭС может быть впервые выявлена при проведении различных нагрузочных ЭКГ проб [4]. При наличии четкой анамнестической связи возникновения ЖЭС с нагрузкой эти пробы могут быть проведены специально для верификации экстрасистолической аритмии (чаще желудочковой); в этих случаях должны быть созданы условия для возможного проведения реанимации[28].

НЖЭС и ЖЭС часто регистрируются у большинства людей. Например, у здоровых лиц в течение суток ЖЭС выявляют в 50-80%, в течение двух суток — в 75%, причем экстрасистолы высоких градаций зарегистрированы у 2-15% пациентов. Важно отметить значительную вариативность частоты ЖЭС при исследованиях в разные дни. Например, в течение 72-часовой записи частота экстрасистол колебалась от 20 до 380 в час [20].

При проведении ХМ ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 НЖЭС и до 200 ЖЭС в сутки [21]. Для обозначения 3-5 экст­расистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. При этом у здоровых лиц в большинстве случаев регистрируются редкие одиночные экстрасистолы, реже выявляются полиморфные ЖЭС и еще реже — групповые ЖЭС. Очень частые экст­расистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комп­лексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма [8].

Важнейшим этапом на пути к подбору адекватной терапии при ЖЭС является определение ее этиологии, знание которой, помимо возможности проведения этио­тропной терапии при ряде заболеваний, позволяет определить прогностическое значение ЖЭС у конкретного больного. Для так называемой «функциональной» (в отличие от органической) экстрасистолии характерны следующие особенности, которые должны оцениваться в совокупности: отсутствие видимого органического поражения сердца; конституциональные особенности (в частности, диспластические изменения соедини­тельной ткани); признаки вегетативной дисфункции; эмоциональная лабильность; возникновение экст­расистол в покое; чаще молодой и средний возраст [1]. Нередко можно выделить связь различных экстрасистол с активацией симпатической (при нагрузках) или парасимпатической (во сне, после приема пищи, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желчно­каменной болезни, аденомы простаты) нервной системы. Связь ЖЭС с нагрузкой с большой вероятностью указывает на их ишемическую этиологию. Согласно М.С. Кушаковскому [8], характерные для ишемической болезни сердца (ИБС) «органические» экстрасистолы отличают:

  • амплитуда комплекса QRS ≤10 мм;
  • отклонение электрической оси QRS вверх или вниз;
  • ширина комплекса QRS >12 мс;
  • наличие «зазубренности»;
  • подчеркнуто симметричные зубцы Т;
  • инверсия либо реверсия сегмента ST.

К этиологическим причинам появления ЖЭС относятся любые структурные заболевания сердца [1, 6, 13]. Особенно часто ее выявляют у больных с острым инфарк­том миокарда и ИБС. Кроме того, экстрасистолия может возникать и при других повреждениях миокарда, в том числе субклинических.

Известно, что возрастание градаций желудочковых аритмий у больных с органическим поражением сердца и снижением его насосной функции сопряжено с увеличением риска внезапной аритмической смерти [14].

В связи с этим T. Bigger [4] предложил различать три категории желудочковых аритмий: доброкачественные, потенциально злокачественные, злокачественные. Доброкачественными считаются экстрасистолы вне зависимости от их градации, возникающие у лиц без органического поражения сердца. В то же время, согласно результатам исследований последних лет при отсутствии структурных изменений сердца у взрослых ЖЭС, включая частые и сложные формы (полиморфные, парные), ассоциируется с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности в 2-3 раза [21]. ЖЭС, вызванная тестом с дозированной физической нагрузкой, также повышает риск смерти [28].

Согласно данной классификации к потенциально опасным аритмиям относятся желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца. Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с ЖЭС более 10 в час, полиморфной или парной, повышен риск внезапной смерти в 2-3 раза [7].

К злокачественным относятся пароксизмы стойкой желудочковой тахикардии, эпизоды фибрилляции желудочков, устраненные с помощью реанимационных мероприятий у больных с органическими заболеваниями сердца, особенно при сочетании двух независимых факторов риска — частой ЖЭС и дисфункции левого желудочка (ЛЖ). У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада). По данным исследования GISSI-2 риск внезапной аритмической смерти в этом случае увеличивается в 16 раз [22].

При ЖЭС для повышения точности прогноза дополнительно используют комплекс предикторов внезапной смерти, каждый из которых в отдельности не имеет решающего значения [1, 16, 30]: остановка сердца или устойчивая желудочковая тахикардия в анамнезе; выраженная гипертрофия ЛЖ; фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%; наличие поздних потенциалов желудочков; повышение дисперсии интервала QT во времени или пространстве; снижение вариа­бельности сердечного ритма. Желудочковые аритмии высоких градаций являются важнейшим признаком электрической нестабильности миокарда. Другими известными маркерами этого состояния могут служить нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма с преобладанием симпатической активности, что проявляется снижением вариабельности синусового ритма и барорецепторной чувствительности, увеличением про­должитель­ности и дисперсии интервала QT, а также появление поздних желудочковых потенциалов, регист­рируемых с помощью ЭКГ высокого разрешения. Изменение дисперсии интервала QT и выявление поздних желудочковых потенциалов имеют малую специфичность при выявлении лиц с повышенным риском внезапной аритмической смерти [7].

В то же время, необходимо подчеркнуть, что основной вклад в повышение риска вносит не столько сама экст­расистолия, сколько органическое поражение сердца.

При заболеваниях сердца длительные эпизоды частых (>20% от общего количества сердечных сокращений) экстрасистол, особенно желудочковых парных, ранних и интерполированных, могут вызвать или усилить сердечную недостаточность (СН), стенокардию, артериальную гипотензию. В этих ситуациях возможна и обратная связь, когда ухудшение гемодинамики приводит к усилению экстрасистолии. Для уточнения характера взаимосвязи и выбора соответствующего лечения может помочь сопоставление субъективной симптоматики и данных мониторинга ЭКГ и артериального давления (АД).

В настоящее время описывают кардиомиопатию, индуцированную ЖЭС, которая проявляется снижением ФВ ЛЖ и клиникой СН [34]. Факторами риска развития такой кардиомиопатии считают частую ЖЭС (>20 000 или >24% от общего количества сердечных сокращений в сутки), длительность аритмии (>10 лет), ретроградный зубец Р и бессимптомный характер [30]. Далее описаны примеры взаимосвязи ЖЭС и сердечных нарушений.

  • Миокардит, в том числе в рамках инфекционных (включая инфекционный эндокардит) и аутоиммунных заболеваний. Связь первого эпизода и «обострений» ЖЭС, которая течет волнообразно (с периодами ремиссии) с интеркуррентными инфекциями, является наиболее характерным признаком перенесенного в анамнезе миокардита, который привел к формированию миокардиофиброза. Наиболее точным методом диагностики вялотекущего миокардита, единственным проявлением которого может быть ЖЭС, является биопсия миокарда.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). ЖЭС является одним из самых ранних симптомов и во многом определяет прогноз.
  • Дилатационная кардиомиопатия. Для нее характерно сочетание ЖЭС с НЖЭС, которая со временем переходит в фибрилляцию предсердий.
  • Пороки сердца (врожденные и ревматические). ЖЭС относительно рано появляется при аортальных пороках (в том числе при назначении сердечных гликозидов). Раннее развитие ЖЭС при митральных пороках может быть отражением активного ревмокардита.
  • Гипертоническая болезнь. Тяжесть ЖЭС обычно четко коррелирует со степенью гипертрофии ЛЖ, провоцирующим фактором может стать прием калийнесберегающих диуретиков.
  • Дисгормональная кардиомиопатия, как правило, д­иагностируется у женщин. В этих случаях ЖЭС может возникать при дизовариальных расстройствах — как в пубертатный, так и в климактерический период, при пред­менстру­альном синдроме, на фоне дисфункции яичников различного генеза, при миоме матки («миоматозное серд­це») [13].
  • Хроническое легочное сердце. Характерно появление НЖЭС и правожелудочковой экстрасистолии, которая сочетается с отклонением оси сердца вправо, признаками гипертрофии правого желудочка, P-pulmonale, нарушением проводимости в системе правой ножки пучка Гиса.
  • Пролапс митрального клапана, особенно при наличии удлиненного интервала QT, митральной регургитации и дополнительных хорд. ЖЭС чаще отмечается при наличии миксоматозной дегенерации клапана, митральной регургитации.
  • Операции на сердце, опухоли сердца (редко), травматические повреждения грудной клетки.
  • «Сердце спортсмена». Данное нарушение может возникнуть у спортсменов вследствие множества различных факторов. Среди них — эмоциональные воздействия, нервно-рефлекторные влияния, чрезмерные физические нагрузки, расстройства вегетативной регуляции, электролитный и нейрогуморальный дисбаланс. Одной из наиболее частых причин ЖЭС может быть резкое увеличение массы миокарда. Также следует учитывать, что экстрасистолия может являться единственным клиническим проявлением ИБС, которая все чаще встречается у спортсменов в молодом возрасте [25]. В ряде случаев причиной появления ЖЭС у спортсменов является интоксикация из очагов хронической инфекции или воспалительное поражение самого миокарда.
  • Поражения сердца при саркоидозе, гемохроматозе и др.

При диагностике аритмий необходимо выявить те причины ЖЭС, которые могут быть устранены [1, 5, 6, 9].

1. Злоупотребление чаем, кофе, алкогольными на­питками (включая пиво), интенсивное курение, прием психостимуляторов, наркотиков, метилксантинов, тр­ициклических антидепрессантов, тиазидных и пет­ле­вых диу­ретиков, кавинтона, ноотропила, гормональных контра­цептивов, использование ингаляционных β-адрено­миметиков. Больной сам может отметить связь перебоев в работе сердца с одним из этих факторов; в этом случае, наряду с недооценкой, возможно и преувеличение их роли. В случае достаточно острого развития ЖЭС необходимо исключить гипокалиемию, в том числе обусловленную приемом диуретиков.

2. Гипертиреоз (скрининг гормонов щитовидной железы обязателен у больных с нарушениями сердечного ритма).

3. Анемия.

4. Разнообразные аллергические реакции.

5. Патологические рефлексы, обусловленные заболеванием органов пищеварения; дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позвоночника; болезни бронхов и легких, особенно сопровождающиеся изнурительным кашлем; аденома простаты.

6. Возможное аритмогенное действие антиаритмичес­ких препаратов (ААП) IA, IС, III классов и сердечных гликозидов

Особую этиологическую группу составляют генетичес­ки детерминированные заболевания, при которых аритмии (ЖЭС, желудочковая тахикардия [ЖТ], реже — НЖЭС, наджелудочковые тахиаритмии) являются основным клиническим проявлением. К этим заболеваниям относится, в первую очередь, аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), которую необходимо исключать у всех больных (особенно женщин молодого и среднего возраста без явной патологии серд­ца), имеющих моно- или политопную правожелудочковую экстрасистолию.

В отсутствие всех вышеперечисленных причин ЖЭС расценивается как идиопатическая.

Говоря о тактике лечения аритмий сердца вообще и желудочковых аритмий в частности, необходимо, преж­де всего, отметить, что они далеко не всегда требуют специальной терапии.

Достаточно распространена ошибочная врачебная тактика, заключающаяся в неоправданно агрессивном назначении ААП для лечения доброкачественных аритмий. Такая тактика может нанести большой вред пациенту, так как большинство ААП обладает серьезными побочными действиями, длительное использование некоторых из них может негативно влиять на жизненный прогноз. Негативным последствием такой тактики является то, что пациент, который ранее не обращал большого внимания на сердечные ощущения, видя то внимание, которое врач уделяет лечению аритмии, начинает считать себя серьезно больным, что далеко не всегда соответствует действительности [5].

Такой категории пациентов показано[1, 4, 18]:

  • устранение всех потенциально аритмогенных факторов (см. выше);
  • диспансерное наблюдение с проведением эхокардио­графии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния ЛЖ. При длительном (более года) наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экст­расистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 — в сутки) у 20% больных выявлено увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия») [11].

Медикаментозного лечения, в первую очередь, требуют злокачественные и потенциально злокачественные аритмии. Выработаны следующие показания к лечению экстрасистолии [3, 12, 16].

1. Неблагоприятное прогностическое значение аритмии:

  • частая (более 1-1,5 тысячи в сутки) НЖЭС у больных с дилатацией предсердий, особенно на фоне органического поражения миокарда (пороки сердца, ди­латационная кардиомиопатия) угрожает переходом в фибрилляцию предсердий;
  • злокачественная (по J.T. Bigger) ЖЭС (обмороки или остановка сердца в анамнезе, имеется заболевание серд­ца, частота ЖЭС 10-100 в час, часто выявляются устойчивые пароксизмы ЖТ) и потенциально злокачественная (отсутствуют обмороки и остановки сердца в анамнезе, ЖТ имеет неустойчивый характер) ЖЭС угрожают развитием фибрилляции желудочков;
  • независимо от переносимости — частая ЖЭС (более 1,5-2 тысяч в сутки), которая сама по себе может приводить к аритмогенной кардиомиопатиии с падением сократимости миокарда;
  • ЖЭС, индуцированные физической нагрузкой, у пациентов без заболевания сердца не являются основанием для назначения ААП, если не доказана связь с ишемией миокарда (депрессия сегмента перед аритмией).

2. Негативное влияние аритмии на гемодинамику:

  • одышка;
  • головокружение;
  • стенокардия;
  • артериальная гипотензия.

3. Плохая субъективная переносимость аритмии.

Что касается последнего показания к лечению, то ощущение замирания в груди, перебоев, ощущения «остановки сердца» часто не соответствует выраженнос­ти экстрасистолии при ХМ ЭКГ. В этом случае жалобы пациента следует рассматривать в рамках тревожного, депрессивного или соматоформного расстройства и проводить соответствующее лечение. Улучшить самочувствие также может помочь повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), нередко снижающее частоту экстрасистолии.

Вопрос о применении ААП для лечения желудочковых аритмий у больных с органической патологией сердца весьма сложен и имеет много противоречивых аспектов. Наибольшее распространение получило изучение результатов использования антиаритмиков, основанное на классификации E.M. Vanghan Williams в модификации J.C. Harrison [3], хотя известно, что многие антиаритмики обладают свойствами не одного, а нескольких классов, и отнесение их по преимущественному действию к одной из групп — весьма условно. Выбор ААП производится с учетом вида ЖЭС, ее этиологии, прогностической значимости, исходных ЭКГ-параметров (ЧСС, интервалы PQ, QT, продолжительность комплекса QRS), предшествующего опыта лечения, сопутствующих заболеваний и аллергических реакций.

Часто необходим кропотливый индивидуальный подбор ААП, с титрованием дозы, использованием иногда комбинации препаратов.

В любом случае лечение экстрасистолии с помощью ААП не улучшает прогноз. В нескольких крупных конт­ролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2-3 раза и более) у больных с органичес­ким поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов ЖТ. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения ЖЭС препаратами класса IС (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо [32]. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и всех групп кардиологических больных.

В настоящее время не считается целесообразным лечение ЖЭС, в том числе спаренных и полиморфных, а также неустойчивой ЖТ в первые 48-72 часа инфаркта миокарда, если они не ухудшают гемодинамику. Существовавшее ранее предположение, что желудочковые аритмии часто предшествуют фибрилляции желудочков, при тщательном изучении длительных записей ЭКГ не подтвердилось [16].

Только на фоне приема блокаторов β-адренорецепторов (β-адреноблокаторов) и амиодарона (наряду с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина-2, статинами, аспирином) отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, СН или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов [24]. Не случайно, подавление желудочковой аритмии в настоящее время не рассматривается как терапевтическая цель у пациентов после инфаркта миокарда и с неишемической кардиомиопатией.

При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. В целом, последовательность подбора ААП у больных с органичес­ким заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.

1. β-Адреноблокатор, амиодарон или соталол.

2. Амиодарон + β-адреноблокатор.

3. Комбинации препаратов:

  • β-адреноблокатор + препарат класса IС;
  • амиодарон + препарат класса IС;
  • соталол + препарат класса IС;
  • амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса IС.

Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов.

Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т.е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением. При «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают преимущественно в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии).

Патогенетически обосновано назначение β-адрено­блокаторов также при тиреотоксикозе, ИБС, гипертонической болезни, ГКМП (при ГКМП — также антагонистов кальция).

В мета-анализе 31 клинического исследования с применением β-адреноблокаторов, в 13 из которых имелись данные о частоте внезапной сердечной смерти, было показано, что использование β-адреноблокаторов (n=7219) приводило к снижению частоты внезапных сердечных смертей на 43-51% по сравнению с лицами (n=6956), не получавшими препараты этой группы [3, 7]. Применение β-адреноблокаторов у больных с клиничес­кими проявлениями хронической СН либо со снижением ФВ ЛЖ сопровождается наиболее выраженным снижением как общей смертности, так и частоты внезапной сердечной смерти, которое достигает 40-55% [24].

Из β-адреноблокаторов используют пропранолол 30-60 мг в сутки, атенолол или метопролол 25-100 мг в сутки, бисопролол 5-10 мг в сутки, бетаксолол 10-20 мг в сутки, небиволол 5-10 мг в сутки. Расширение QRS и удлинение интервала QT не являются противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Следует отметить, что умеренное и не имеющее тенденции к прогрессированию увеличение длительности интервала PQ (до 0,22-0,24 с), а также умеренная синусовая брадикардия (до 50 уд./мин) не являются показаниями к отмене препаратов при условии регулярного контроля ЭКГ. β-Адреноблокаторы являются препаратами выбора также для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала QT [29].

Наибольшее распространение среди ААП в настоящее время имеет амиодарон. Препарат способен блокировать калиевые каналы и удлинять потенциал действия, замедляя реполяризацию. Помимо этого, препарат инактивирует быстрые натриевые каналы, подобно анти­аритмикам I класса, а также может блокировать медленные кальциевые каналы, как препараты IV класса. Амиодарон оказывает также неконкурентное ингибирующее действие на α- и β-адренорецепторы, т.е. обладает симпатолитическим эффектом. Таким образом, амиодарон имеет свойства всех четырех классов ААП [17].

Амиодарон уменьшает потребность миокарда в кислороде и вызывает расширение коронарных артерий, что обусловливает антиангинальный эффект препарата. В отличие от большинства антиаритмиков, отрицательное инотропное действие амиодарона незначительно.

Период полувыведения амиодарона может колебаться от нескольких недель до трех месяцев. Это свойство обусловливает медленное начало и большую длительность действия амиодарона. Антиаритмический эффект препарата при внутривенном введении достигает максимума только через несколько часов, а при приеме внутрь — начинается через 2-3 дня и достигает максимума через несколько недель. После прекращения приема амиодарона действие его может продолжаться еще несколько недель [19].

Наибольшую значимость имеет использование амиодарона для первичной профилактики желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти у пациентов с СН и систолической дисфункцией ЛЖ. Влияние амиодарона на частоту внезапной смерти среди больных с ХСН было изучено в ряде исследований, наиболее крупным из которых является GESICA. Оно включало 516 пациентов с ФВ менее 35%, у 61% из которых ХСН была неишемической этиологии. Амиодарон достоверно снижал общую смертность по сравнению с плацебо (33,5% и 41,4% соответственно; р=0,024). Особенно выраженным эффект был в подгруппе пациентов, имевших пробежки ЖТ. При дальнейшем анализе было выявлено, что амиодарон улучшал выживаемость только у лиц с исходной ЧСС в покое более 90 уд./мин [26]. Недавно были опубликованы обобщенные результаты двух мета-анализов большого числа рандомизированных исследований по применению амиодарона у больных с повторным риском внезапной смерти. В одном из них по обобщенным данным 15 исследований отмечено достоверное снижение внезапной и общей смертности при лечении амиодароном в группах больных инфарктом миокарда с дисфункцией ЛЖ и переживших остановку кровообращения. Данные этого мета-анализа подтвердили также положение о том, что добавление β-адреноблокаторов к амиодарону ведет к дополнительному снижению риска смерти[4,5].

В другом большом мета-анализе — ATMA (Amiodarone Trial Meta-Analysis) — было объединено 13 испытаний: в 8 из них амиодарон назначали 5101 больному с инфарктом миокарда в анамнезе, в 5 — 1452 больным с ХСН. Уровень общей смертности и смертности от аритмии (включая внезапную сердечную смерть) в группе амиодарона достоверно ниже, чем в контрольной группе (p=0,03 и p<0,001 соответственно).

Однако оба мета-анализа имели некоторые ограничения, и ряд важных вопросов остался нерешенным [3]. В частности, не дано объяснения выявленному существенному различию в эффективности амиодарона между испытаниями, где в качестве контроля использовали плацебо или стандартную терапию. Для лечения больных с ХСН в настоящее время широко применяются β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Осталось не­ясным, всегда ли амиодарон назначался на фоне этих препаратов и не было ли лекарственных взаимодействий между ними [19].

Во всех указанных исследованиях амиодарон использовался в малых и умеренных дозах, что существенно снижало риск побочных реакций.

Применение высоких доз амиодарона можно считать оправданным лишь при купировании опасных аритмий. При пароксизмах ЖТ этот препарат вводят струйно по 150 мг, затем капельно в течение нескольких часов в суммарной суточной дозе около 1000 мг. При стойких аритмиях лечение амиодароном начинают с дозы 400-800 мг в сутки в течение нескольких дней, затем переходят на поддерживающие дозы. Наиболее распространена схема, по которой для поддержания эффекта препарат назначают по 200 мг в сутки 5 дней в неделю. При подобном осторожном назначении препарата риск развития нежелательных эффектов значительно снижается.

Так, аритмогенное действие амиодарона проявляется значительно реже, чем при применении других антиаритмиков, в частности, III и I классов. По данным различных авторов, при применении амиодарона в низких дозах частота аритмогенных эффектов колеблется от 1 до 5% [17].

Одним из наиболее частых побочных эффектов амиодарона является нарушение функции щитовидной железы. При длительном приеме препарата прибли­зительно у 5% больных развивается гипо- или гипертиреоз [19].

При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600-1000 мг в сутки в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 200 мг в сутки и при необходимости — оценить эффект последовательного добавления у больных с органическим поражением сердца β-адреноблокаторов.

Соталол применяется перорально в средней суточной дозе 240-320 мг. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг в сутки.

На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития ЖТ типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала QT, особенно, в первые 3 дня. Корри­гированный интервал QT не должен превышать 500 мс — в этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адрено­блокаторов.

У больных без признаков органического поражения сердца кроме этих препаратов применяют ААП класса I: этацизин, аллапинин, пропафенон. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в сутки, аллапинин — по 25 мг 3 раза в сутки, пропафенон — по 150 мг 3 раза в сутки.

Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать этацизин у таких пациентов для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма, в том числе при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен этацизин у пациентов с ЖЭС, возникающими в ночное время [12].

Антиаритмическая активность этацизина не была связана с возрастом, полом, фоновым заболеванием, наличием ХСН, исходной кардиотропной терапией, количеством ЖЭС, наличием пробежек ЖТ и исходной длительностью интервала [2, 10]. Этацизин был менее эффективен у больных с колебаниями интервала сцепления более 0,1 с при мономорфных эктопических комплексах. Более высокая эффективность этацизина была отмечена у пациентов с мономорфной ЖЭС и фиксированным интервалом сцепления, а также в тех случаях, когда колебания длины интервала сцепления сопровождались изменением морфологии эктопического комплекса [13].

Отдельные случаи возникновения жизнеугрожающих аритмий сердца на фоне терапии этацизином были описаны в литературе, однако данные о частоте их возникновения крайне немногочисленны. В наиболее обширном исследовании гемодинамически значимые желудочковые нарушения сердечного ритма были отмечены у 3,1% больных [1].

С целью профилактики тяжелых проаритмогенных осложнений рекомендуется строго учитывать противопоказания к применению этацизина; начинать терапию этацизином (по меньшей мере, первые 3 дня приема) в стационаре; обязательно регистрировать ЭКГ после приема первой дозы и повторных доз этацизина в 1-е сутки и далее не реже чем 1 раз в сутки; избегать совместного применения этацизина с другими анти­аритмиками I класса; немедленно прекратить прием препарата при учащении эктопических комплексов, удлинении интервалов РQ и QRS более чем на 25% от исходного, а также при появлении нарушений внут­рижелудочковой проводимости и/или брадикардии [4, 7, 18].

Совместное назначение этацизина с амиодароном и β-адреноблокаторами позволяет у многих больных снизить дозы компонентов комбинации ААП, что улучшает переносимость и снижает риск побочных эффектов.

При доброкачественной ЖЭС, вызываемой физичес­кой нагрузкой, на фоне синусовой тахикардии или высокой активности симпатико-адреналовой системы у больных без органической патологии сердца, эффективен другой препарат 1С класса — пропафенон.

Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция [15].

Эффективность ААП может оцениваться [4, 6, 7]:

  • эмпирически (наблюдение за больным на фоне приема терапевтических доз);
  • в ходе острого теста (после одномоментного приема половины суточной дозы);
  • с помощью стандартной ЭКГ (в большей степени оценивается безопасность лечения; эффект можно оценить лишь при частой ЖЭС).

Более рационально для адекватного контроля анти­аритмической терапии использование ХМ ЭКГ. ААП могут оцениваться в остром тесте (назначается одномоментно половина суточной дозы препарата, ХМ проводится в течение 2-3 часов до приема ААП и в течение такого же времени после приема), однако экстраполяция полученных в остром тесте данных на результаты длительного приема ААП не всегда возможна.

С помощью ХМ оценивается также эффект плановой терапии. С этой целью суточное ХМ проводится до назначения ААП и на 2-3-й день его приема, лечение признается эффективным при исчезновении пробежек тахикардии, парной, ранней ЖЭС, снижении ЖЭС на 75-80% за сутки; дается оценка проаритмическому действию, возникающему на фоне лечения нарушения проводимости.

Важно также правильно определить длительность антиаритмической терапии. У больных со злокачественной ЖЭС либо при НЖЭС, угрожающей развитием фибрилляции предсердий, терапия ААП должна проводиться неопределенно долго. При менее злокачественных видах ЖЭС терапия должна быть достаточно длительной (до нескольких месяцев), с возможностью постепенной (ввиду опасности эффекта рикошета) ее отмены. После отмены постоянной терапии следует посоветовать больному постоянно носить с собой хорошо зарекомендовавший себя ААП и принимать его при возобновлении перебоев в работе сердца [12].

В последние годы в клиническую практику для снижения риска смерти больных со злокачественными желудочковыми аритмиями также широко внедряются инструментальные (кардиовертеры-дефибрилляторы — КД, искусственные водители ритма) и хирургические методы лечения (абляция, реваскуляризация).

Имплантация КД не влияет на механизм возникновения аритмии, имплантированное устройство только предотвращает фатальные последствия нарушений ритма. Высокая частота срабатывания КД снижает качество жизни и приводит к преждевременной потере заряда аккумулятора, сокращая срок службы прибора [23]. У 40% пациентов с КД может возникать так называемый «электрический шторм», что подразумевает возникновение двух или более эпизодов желудочковой тахикардии/фибрилляции, приводящих к срабатыванию КД в течение 24 часов [27].

Возможна также комбинированная терапия с помощью инструментальных методов и антиаритмических препаратов, в частности амиодарона. В исследовании OPTIC было показано, что частота срабатывания КД в течение года в группе пациентов, получавших амиодарон в сочетании с b-адреноблокаторами, составила 10,3%, в то время как в группе, принимавшей только b-адреноблокаторы, данный показатель был 38,5%, а в группе, получавшей соталол, — 24,3% (р<0,0001 и р=0,015 соответственно). В то же время, в процессе такой комбинированной терапии могут возникать сложные проблемы взаимодействия аппарата и медикаментов, которые еще недостаточно изучены [24]. Кроме того, существует большое число больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих менее выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ (ФВ 41-49%) либо другие факторы риска внезапной сердечной смерти (частая желудочковая эктопия, снижение альтернации зубца Т на ЭКГ, низкая вариабельность ритма сердца и др.) в сочетании с клиническими признаками ХСН либо без нее. Согласно современным рекомендациям этой категории больных имплантация КД не показана, однако повышенный риск внезапной сердечной смерти также требует проведения у них первичной профилактики, основой которой являются лекарственные препараты [16, 33].

Необходимость в другом виде хирургического лечения (имплантации постоянного водителя ритма) может возникать как на ранних этапах подбора терапии, так и после назначения ААП: невозможность назначения адекватных доз ААП из-за развития выраженной сопутствующей брадикардии, пауз более 3 с, нарушений проводимости является самостоятельным показанием к установке стимулятора.

Катетерная абляция эктопического очага при частых мономорфных ЖЭС также может существенно улучшить функцию ЛЖ и повысить функциональный класс СН.

При ЖЭС аритмогенный очаг обычно располагается в выходном отделе правого или левого желудочков, в эпикардиальной ткани прилегающей к аортальному синусу Вальсальвы [22].

Этой категории пациентов рекомендовано проведение электрофизиологического исследования (ЭФИ). Это исследование проводится с целью определения аритмогенного очага и его последующей деструкции в случае достаточно частой желудочковой аритмии (число экстрасистол за сутки >5000), а также у больных с яркой клинической симптоматикой, вызванной одиночными, парными мономорфными ЖЭС, неустойчивой ЖТ по данным ХМ ЭКГ, у которых рассматривается возможность катетерной абляции [31]. По мнению других авторов, такое лечение может быть целесообразным при числе экстрасистол более 10 000-20 000 за сутки или более 10% от всех кардиоциклов [23].

У пациентов с кардиомиопатией, ассоциированной с ЖЭС, абляция в 80% случаев приводит к улучшению функции ЛЖ и уменьшению симптомов [20]. Нормализация ФВ ЛЖ обычно происходит в течение 4 месяцев после абляции [34].

Трудным для хирургов вариантом может оказаться левожелудочковая триггерная ЖЭС, при которой аритмогенный фокус находится субэпикардиально вблизи устьев коронарных артерий — риск развития стенозов коронарных артерий заставляет отказаться от радикального лечения, однако абляция зоны, прилежащей к аритмогенному очагу, может привести к изменению его электрических свойств и появлению чувствительнос­ти к ранее неэффективным ААП. При глубоко расположенном очаге проводят абляцию через перикард.

Достаточно ранним должно быть оперативное лечение (абляция аритмогенных очагов) при АДПЖ, так как одновременно с купированием аритмий у 75-80% больных приостанавливается жировое замещение миокарда.

Таким образом, в настоящее время врач имеет в своем арсенале богатый выбор антиаритмических средств, а также инструментальных и хирургических методов лечения желудочковой экстрасистолической аритмии. Успех терапии в значительной степени зависит от квалификации практикующего врача, знания и умения которого позволяют выбрать верную стратегию и тактику ведения больного.

Список литературы

1. Бобров В.А.. Давыдова И. В. Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика и лечение // Новости медицины и фармации. – 2009. – №22. – С. 10-11.

2. Волков В.И., Строна В.И. Дозозависимые и гендерные особенности действия этацизина у больных ИБС с желудочковыми нарушениями сердечного ритма // Укр. терапевт. журн. – 2008. – №4. – С. 36-41.

3. Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Лечение нарушений сердечного ритма у пациентов с недостаточностью кровообращения // Русс. мед. журн. – 2010. – №22. – С. 1298-1300.

4. Джанашия П.Х. Неотложная кардиология: рук. для врачей / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, С.В. Олишевко. – М.: БИНОМ, 2008. – 296 с.

5. Дощицин В.Л. Влияние терапии антиаритмическими препаратами на качество жизни больных с экстрасистолиями // Росс. кардиол. журн. – 2008. – №5. – С. 48-52.

6. Жаринов О.И, Куц В.О. Диагностика и лечение экстрасистолической аритмии // Медицина світу. – 2007. – №5. – С. 312-323.

7. Коркушко О.В., Шатило В.Б.Антиаритмические препараты в терапии экстрасистолических аритмий у больных пожилого возраста // Журн. практ. лікаря. – 2001. – №1. – С. 193-199.

8. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб: Фолиант, 2007. – 672 с.

9. Кулішов С.К., Вакуленко К.Є., Третяк Н.Г. Екстрасистолічна аритмія: клінічні прояви, можлива небезпека для життя,варіанти лікування // Медицина невідкладних станів. – 2009. – №1. – С. 19-22.

10. Лишневская В.Ю., Папуга М.С. Этацизин в коррекции желудочковых нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца пожилого возраста // Укр. терапевт. журн. – 2007. – №4. – С. 23-26.

Полный список литературы, включающий 34 пункта, находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ехокардіографія (частина 2)

Інколи саме з цього перерізу вдається візуалізувати тромбоемболи в основних гілках легеневої артерії або вегетації на стулках легеневого клапана (що трап­ляється надзвичайно рідко). Нахиливши датчик до самої верхівки серця, ­можна отри­мати її переріз по короткій осі, на якому, знову ж таки, порожнина ­лівого шлуночка має круглясту форму, а ­правого шлуночка – ​близьку до трикутника із вираз­ною трабекулярністю (рис. 22.9). Розглядаючи зображення, також звертають увагу на те, що в нормі всі сегменти ЛШ скорочуються синхронно, не випереджаючи інші і не відстаючи. ...

21.03.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Комбінована терапія дисліпідемії розувастатином помірної інтенсивності та езетимібом порівняно з монотерапією розувастатином високої інтенсивності в пацієнтів, які нещодавно перенесли ішемічний інсульт

Застосування статинів середньої інтенсивності в комбінації з езетимібом порівняно зі статинами високої інтенсивності окремо може забезпечити більше зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у пацієнтів із нещодавнім ішемічним інсультом. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Keun-Sik Hong et al. «Moderate-Intensity Rosuvastatin Plus Ezetimibe Versus High-Intensity Rosuvastatin for Target Low-Density Lipoprotein Cholesterol Goal Achievement in Patients With Recent Ischemic Stroke: A Randomized Controlled Trial», опублікованої у виданні Journal of Stroke (2023; 25(2): 242‑250). ...

21.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Раміприл: фармакологічні особливості, ефективність та безпека у лікуванні серцево-судинних захворювань

Артеріальна гіпертензія (АГ) сьогодні є одним із найпоширеніших серцево-судинних захворювань (ССЗ), що асоціюється з високим кардіоваскулярним ризиком, особливо в коморбідних пацієнтів. Навіть помірне підвищення артеріального тиску (АТ) пов’язане зі зменшенням очікуваної тривалості життя. До 40% хворих на АГ не підозрюють у себе недугу, бо це захворювання на початку може мати безсимптомний перебіг. Оптимальний контроль АТ є вагомим чинником профілактики фатальних серцево-судинних подій (ССП) для забезпечення якісного та повноцінного життя таких хворих. ...