Лікування артеріальної гіпертензії у осіб старшого віку

>>__Захворюваність на артеріальну гіпертензію (АГ) зростає з віком, а результати досліджень показують, що більшість осіб старшого віку отримують користь від лікування цієї патології. Польські лікарі розробили рекомендації, присвячені веденню хворих старшого віку із АГ. У розробці документу взяли участь експерти трьох наукових товариств та спеціалісти із різних медичних галузей. Рекомендації містять такі питання, як епідеміологія АГ, її профілактика, діагностика, лікування, організація опіки над хворими, ускладнення і супутні хвороби при АГ, труднощі контролю артеріального тиску (АТ) тощо. У цьому реферативному огляді зосереджено увагу на принципах та особливостях терапії старших пацієнтів, які мають АГ.

Для визначення демографічної старості застосовують умовні показники, що враховують так званий поріг старості, тобто вік, після досягнення якого особу можна зарахувати до групи старшого віку. Найчастіше таким порогом для обох статей є вік 65 років, рідше – 60 років; іноді застосовують окремі вікові пороги: 65 років для чоловіків та 60 років для жінок. Також виокремлюють дві умовні фази старіння: ранню старість (від 60-65 до 74 років), у якій прояви супутньої патології є переважно подібні до таких у середньому віці, та пізню старість (≥ 75 років), у якій наслідки та прояви хвороб тяжко відрізнити від наслідків поліорганних змін, пов’язаних із нормальним старінням.

Із віком показники артеріального тиску для діагностики АГ не зазнають змін. АГ у осіб старшого віку встановлюється на основі показників тиску, виміряного стандартним способом на прийомі у лікаря: систолічний артеріальний тиск (САД) ≥ 140 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Дослідження, які проводяться протягом майже 30 років, показали, що інтенсивне лікування, зокрема й у старших осіб, знижує кількість церебро- і кардіоваскулярних подій. Треба пам’ятати, що популяція, яку вивчали в клінічних дослідженнях, значно відрізняється від реальної популяції осіб старшого віку з АГ. Тому прийняття терапевтичних рішень, які спираються на дані досліджень, при лікуванні старших осіб із поліморбідністю і різним ступенем неповносправності потребує значної обережності.

Загальною метою лікування АГ є зниження серцево-судинної захворюваності й смертності, а також поліпшення якості життя у старшому віці. Цієї мети можна досягнути за допомогою зниження АТ та впливу на інші чинники ризику атеросклерозу, які піддаються модифікації.

Модифікація способу життя

вверх

Основи нефармакологічного лікування АГ у старшому віці є такими самими, як у молодших хворих. Проте підходи до зміни способу життя мають свої особ­ливості у пацієнтів старшого віку.

Зменшення маси тіла у осіб із надмірною вагою і ожирінням, зокрема й в старшому віці, сприяє зниженню АТ, особливо якщо воно поєднується з обмеженим вживанням солі. Проте дослідження, присвячені цим питанням, проводилися винятково серед пацієнтів до 80 років. Обмеження калорій є доцільним тільки у осіб у ранній старості. Такі обмеження слід ретельно моніторувати, щоб дієта не зазнавала якісних втрат і не було загрози недостатності харчування. У осіб старшого віку не рекомендовано застосування фармакологічних препаратів для зниження маси тіла.

Моніторування корисних змін, незважаючи на суперечності щодо їх застосування в старшому віці, повинно базуватися на визначенні індексу маси тіла (ІМТ) та вимірюванні обводу талії. Суперечності випливають зі змін у будові тіла, які призводять до посилення фізіологічного грудного кіфозу, зі зміною статури і зменшенням зросту.

У ранній старості бажаний показник ІМТ становить 22-25 кг/м². Для осіб від 75 років, а особливо від 80 років, невелика зайва вага (ІМТ 27-28 кг/м²) може мати охоронну дію і запобігати розвитку білково-енергетичної недостатності. Під час оцінки ІМТ слід упевнитися, чи не є він завищеним через затримку рідини, наприклад при серцевій недостатності або після вживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних препаратів тощо). В осіб із ожирінням (ІМТ > 30 кг/м²) слід намагатися знизити масу тіла насамперед за допомогою правильно підібраної дієти, в якій враховано зменшення калорій, та програми, яка передбачає збільшену фізичну активність. Обмежувальна дієта в осіб старшого віку не повинна надмірно зменшувати добову кількість калорій. Зміна звичок щодо цього питання у старших осіб може бути особливо важкою і потребувати комплексних зусиль з боку медичних працівників (лікар, медсестра, дієтолог, фізіотерапевт). Слід планувати часті контрольні візити для зміцнення мотивації пацієнта, насамперед до збільшення фізичної активності. Мотивацію хворого можна посилити, обговорюючи наявні досягнення щодо зниження маси тіла та наголошуючи на подальшій користі, яку можливо отримати. У цей процес мають бути залучені як лікар, так і сімейна медсестра.

Загальні рекомендації щодо дієти для осіб старшого віку мають враховувати загальний стан пацієнта, наявність супутніх хвороб, а також звички і кулінарні вподобання. Адекватно підібрана дієта повин­на забезпечувати підтримання належної маси тіла, достатню кількість харчових речовин і мікроелементів, нормальне функціонування шлунково-кишкового тракту. Основні калорійні потреби осіб старшого віку оцінюють на рівні 20-25 ккал/кг належної маси тіла; калорійність раціону може бути збільшена при постійній фізичній активності, яка потребує підвищених витрат енергії. Дієта має бути збалансована за складом. Не рекомендуються дієти, які передбачають виключення одного виду харчових складових. Із огляду на посилення з віком катаболічних процесів не слід обмежувати в дієті надходження білків. Можна навіть збільшити їхню кількість до 1,0-1,2 г/кг маси тіла. При ожирінні необхідно обмежити кількість жирів із дотриманням пропорції 1:3 до 2:3 між насиченими (тваринними) і ненасиченими (рослинними) жирами. Для забезпечення організму належною кількістю мікроелементів, насамперед калію, дієта старших осіб повинна бути багата на фрукти та овочі (зокрема зелені), добове споживання яких має становити близько 5 порцій (300 г).

Обмеження споживання солі до 5 г (85 ммоль) хлориду натрію на добу сприяє зниженню АТ, у осіб старшого віку навіть більшою мірою, ніж у молодших.

Обмеження в раціоні кухонної солі може бути особ­ливо важким, оскільки середнє споживання солі в Польщі оцінюють на рівні близько 13 г на добу, а до того ж у старших осіб часто спостерігається небажання змінювати харчові звички. Основною рекомендацією щодо обмеження солі в раціоні є уникання досолювання страв та заміна солі іншими приправами в процесі приготування їжі. Вартим рекомендування підходом є приготування страв на пару (замість варіння), що дає змогу їжі не втратити мікроелементи (насамперед калій), які відповідають за смакові відчуття, подібні до таких при додаванні солі. Слід налаштувати пацієнта на необхідність приготування страв із свіжих продуктів, оскільки у більшості технологічних процесів при приготуванні перероблених харчових продуктів для подовження терміну їхньої придатності використовують хімічні речовини, що містять сіль. Проте необхідно підбирати рекомендації, враховуючи реальні соціальні умови пацієнта, оскільки для пацієнтів із обмеженими фінансовими можливостями приготування страв із свіжих продуктів може бути утрудненим. Треба пам’ятати, що немає підстав для істотного обмеження солі у хворих, які постійно отримують діуретик. З огляду на натрійуретичну дію діуретиків необхідним є контроль натріємії. Особливо ризикованим є комбінування тіазидних або тіазидоподібних діуретиків із селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну або карбамазепіном (синдром неадекватного продукування вазопресину).

Рекомендації щодо обмеження споживання алкоголю є подібними до таких у молодших осіб: максимальна добова доза (в перерахунку на етанол) не повинна перевищувати 20 г на добу у чоловіків і 10 г на добу у жінок. Бракує даних про вплив такого обмеження на показники АТ у старших осіб.

Найважливішою модифікацією способу життя у старших осіб є аеробні фізичні навантаження (табл. 1). Вони не тільки сприяють зниженню АТ, але й суттєво зменшують як серцево-судинну, так і загальну захворюваність та смертність. Такі навантаження дають змогу довше зберегти добрий фізичний і психічний стан, що значуще впливає на якість життя в старшому віці.

Вік не є протипоказанням до активних занять навіть такими видами спорту, які потребують посилених фізичних зусиль: катання на велосипеді, лижах, біг підтюпцем (джоґінґ), теніс. Під час планування фізичної активності перевагу слід віддати фізичним навантаженням помірної інтенсивності (60-75% від максимальної частоти серцевих скорочень, залежно від фізичної форми пацієнта), які виконуються 20-45 хвилин у більшість днів тижня. Проте необхідно уникати вправ, пов’язаних із високим ризиком уражень. Перевагу віддають прогулянкам, стаціонарному ергометру, вправам у воді, ергометру нижніх кінцівок. Після навантажень рекомендовано подовжувати період повернення до відпочинку, оскільки навантаження може спровокувати падіння АТ, слабкість, порушення ритму. Слід пильнувати відповідне забезпечення організму водою під час та після навантажень, особливо у хворих, які отримують діуретики.

Із огляду на наявні у старшому віці хвороби, насамперед серцево-судинні (наприклад, серцева недостатність), кістково-суглобові (дегенеративні, ревматичні зміни) та дихальної системи (хронічне обструктивне захворювання легенів), виконання інтенсивних аеробних вправ часто не є можливим. У такому разі необхідно рекомендувати регулярні прогулянки, за можливості швидкий марш, гімнастику в домашніх умовах, садово-городню працю або іншу активність, яка подобається пацієнту. Слід рекомендувати пацієнтові брати участь в організованих групових заняттях, якщо вони є доступні.

Рекомендації, пов’язані з аеробними навантаженнями у хворих старшого віку з АГ, наведено у таблиці 2.

Для зниження серцево-судинного ризику слід мотивувати старших пацієнтів до відмови від куріння. Кожна викурена сигарета на короткий час підвищує АТ. Хоча відмова від куріння не впливає на зниження показників АТ, проте вона має незалежний від віку зв’язок із серцево-судинним ризиком. Зменшення кардіоваскулярного ризику і ризику смерті після відмови від куріння спостерігається також у осіб від 80 років.

Сімейний лікар повинен регулярно заохочувати всіх пацієнтів-курців, незалежно від їхнього віку, до відмови від цієї шкідливої звички. Можна застосувати мінімальну антинікотинову стратегію, тобто «5 П» (питай, порадь, плануй, поможи, пам’ятай) [У документі «Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну», затвердженому МОЗ України, цей підхід називається ЗОНДО (Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку). Із кроками, які передбачає ЗОНДО, та іншими підходами при веденні осіб-курців можна ознайомитися у згаданому документі на сайті МОЗ України або у журналі «Рациональная фармакотерапия» № 4 (25) 2012, с. 67.]. У кожного пацієнта слід оцінити ступінь залежності від куріння та готовність відмовитися від нього. Крім індивідуального лікування, слід розглянути доцільність групової терапії, якщо вона доступна, та нікотинозамісної терапії.

Основи фармакотерапії

вверх

Прогресуючі з віком зміни в будові та функціях організму призводять до збільшення чутливості до фармакотерапії. У старшому віці відбуваються зміни фармакокінетики (табл. 3) і фармакодинаміки ліків. Що стосується відповіді на антигіпертензивне лікування, то найбільше значення має зменшення чутливості барорецепторів та збільшення ризику орто­статичної гіпотонії. Ці зміни змушують призначати людям старшого віку антигіпертензивні препарати у нижчих дозах, особливо на початку терапії. Крім того, з огляду на підвищений ризик побічних реакцій інтенсифікація лікування має здійснюватися повільніше, ніж у молодших пацієнтів.

Принципи, на які слід спиратися, розпочинаючи фармакотерапію при неускладненій АГ у старших осіб, є такими самими, як при терапії молодших пацієнтів. Тобто на початку лікування слід призначати один препарат, поступово збільшувати його дозування, а у разі браку ефективності додавати другий препарат, а потім вже третій, за умови доброї їх переносимості. Поступове додавання препаратів дає змогу краще відстежити побічні ефекти препаратів, їхню переносимість, а також зменшити ризик різкого падіння АТ. Якщо на початку терапії діуретик не був призначений, його слід додати на наступному етапі лікування. Перевагу слід віддавати препаратам, гіпотензивна дія яких зберігається протягом доби, що дає змогу краще контролювати АТ і поліпшити співпрацю з пацієнтом. Якщо початкові показники АТ перевищують на 20/10 мм рт. ст. цільові значення, терапію слід розпочинати з двох препаратів. У людей старшого віку завжди необхідно зменшувати початкову дозу ліків на 1/3 або вдвічі, а при супутніх захворюваннях керуватися принципами індивідуалізації терапії. Особливої обережності слід дотримуватися у осіб від 80 років з багатьма супутніми хворобами, у цієї категорії хворих користь від антигіпертензивного лікування підтверджують лише докази з обсерваційних досліджень.

Лікування, яке застосовують при неускладненій АГ у старших пацієнтів, охоплює такі групи препаратів:

• тіазидні і тіазидоподібні діуретики,
• інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту,
• сартани,
• антагоністи кальцію.

β-Блокатори, з огляду на їхню нижчу ефективність у зниженні серцево-судинного ризику в старшому віці, рекомендовано на початку терапії тільки у разі наявності індивідуальних показань. У хворих від 80 років, з показниками АТ > 160/90 м рт. ст., лікування слід розпочинати з тіазидоподібного діуретика, а потім ІАПФ.

У таблиці 4 наведено основні положення терапії АГ у осіб старшого віку.

Тіазидні або тіазидоподібні діуретики

Сечогінні препарати належать до основних ліків у монотерапії або в комбінованованій терапії АГ, особливо у осіб старшого віку, а також пацієнтів із порушенням функціонування нирок або з супутньою серцевою недостатністю. Слід наголосити, що повний антигіпертензивний ефект наступає лише через декілька днів лікування.

Блокатори β-адренергічних рецепторів (β-блокатори)

Терапію β-блокаторами рекомендовано, зокрема, при АГ із супутніми патологіями, такими як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність (лише метопролол, бісопролол, карведилол, небіволол), аритмії. У хворих літнього віку не слід застосовувати β-блокатори як препарати першого вибору, якщо немає вищенаведених показань. У пацієнтів із цукровим діабетом, метаболічним синдромом, центральним ожирінням, порушеними показниками глюкози натще чи порушеною толерантністю до вуглеводів застосування β-блокаторів (за винятком небівололу і карведилолу) може призводити до погіршення метаболічних порушень. Ці ефекти посилюються при комбінованій терапії з тіазидними діуретиками. Повний антигіпертензивний ефект β-блокаторів проявляється тільки через кілька тижнів лікування.

Антагоністи кальцію

Важливою перевагою цих препаратів є їхня метаболічна нейтральність, у зв’язку з чим вони підходять до лікування хворих із супутніми порушеннями ліпідного та/або вуглеводного обміну. Особливо потрібно наголосити на ефективності й безпеці похідних дигідропіридину пролонгованої дії у осіб старшого віку, серед них також й у пацієнтів із ізольованою систолічною АГ.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ)

ІАПФ є препаратами першого вибору при АГ із такими супутніми патологіями, як ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, ниркова недостатність, а також після інсульту і при поєднанні АГ із цукровим діабетом.

Блокатори рецепторів ангіотензину II (сартани)

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ рекомендовані у хворих із АГ і супутніми нирковою недостатністю, серцевою недостатністю, а також у разі виникнення кашлю при застосуванні ІАПФ. Проте останні дослідження вказують на вищу ефективність ІАПФ, ніж сартанів, в зниженні кардіо- та цереброваскулярної захворюваності та смертності у осіб старшого віку.

Фіксовані комбінації малих доз антигіпертензивних препаратів

Застосування комбінованих препаратів, що містять низькі дози, має дві переваги: по-перше, збільшується ефективність антигіпертензивного лікування, а по-друге, ризик виникнення небажаних ефектів, які залежать від величини дози, зводиться до мінімуму. Комбіновані препарати рекомендовано замість монотерапії, зокрема у хворих із АГ і супутніми хворобами, коли корисним є вживання обох діючих речовин. Однак слід пам’ятати, що у осіб старшого віку (особ­ливо у хворих від 80 років), зі збільшеною чутливістю до гіпотензивного лікування, потрібно дотримуватися обережності при здійсненні терапії, особливо в період збільшення дози.

Комбіноване лікування АГ

вверх

У комбінованій терапії можна застосовувати всі групи ліків. Особливо корисним є комбінування ІАПФ із антагоністом кальцію, а також тіазидоподібного діуретику з антагоністом кальцію або ІАПФ чи сартаном. При ускладненій АГ вибір комбінованого лікування залежить від супутніх клінічних станів.

Не можна комбінувати ІАПФ і сартани з огляду на ризик гіпотонії, ниркової недостатності і гіперкаліємії. Не слід комбінувати β-блокатори і недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, ділтиазем) з огляду на ризик брадикардії. ІАПФ або сартани в комбінації з антагоністами альдостерону можуть збільшувати ризик ниркової недостатності і гіперкаліємії.

У деяких хворих для досягнення контролю АТ необхідно застосовувати три і більше препаратів, у таких ситуаціях одним із препаратів має бути діуретик.

При комбінованому лікуванні для підвищення його ефективності рекомендовано використовувати комбіновані препарати, які містять фіксовані дози двох діючих речовин. Це дає змогу спростити схему лікування та підвищити прихильність хворого до рекомендацій лікаря.

Для підвищення ефективності лікування також необхідно інформувати хворих або їхніх опікунів про принципи модифікації способу життя та призначеної терапії. При виборі лікування слід враховувати доходи пацієнта. До початку терапії, а також в процесі лікування слід оцінювати функціональний стан хворого, щоб проаналізувати можливий некорисний вплив лікування на повносправність пацієнта.

Некорисні ефекти антигіпертензивних ліків основ­них груп, протипоказання та найчастіші взаємодії препаратів, які застосовуються у осіб старшого віку з АГ, представлено в таблицях 5-7.

Модифікація інших чинників ризику

вверх

При АГ у осіб старшого віку, крім антигіпертензивної терапії, необхідно також, як і при лікуванні пацієнтів молодших вікових категорій, дотримуватися засад боротьби з іншими факторами ризику атеросклерозу і супутніх захворювань.

Особливо важливим у хворих із АГ є гіполіпідемічне і антитромбоцитарне лікування, а також застосування щеплень проти грипу.

Гіполіпідемічні препарати

Останнім часом з’явилися суперечливі відомості щодо застосування статинів для зменшення серцево-судинного ризику. З огляду на це у всіх осіб старшого віку з АГ необхідно дотримуватися обережності при застосуванні ліків цієї групи. Ефективність статинів в первинній і вторинній профілактиці досліджувалася лише у осіб до 82 років. Слід брати до уваги, що у багатьох пацієнтів, особливо старшого віку, істотно може підвищуватися ризик міопатії (що загрожує падіннями), погіршення функції печінки, нирок, розвитку нових випадків цукрового діабету (особливо у жінок), а також погіршення пам’яті. Тому, особливо у осіб поважного віку (> 80 років), необхідно докладно проаналізувати ризик і користь, пов’язані з застосуванням такої терапії.

Антитромбоцитарне лікування

У старших осіб із АГ серцево-судинний ризик є щонайменше високий. Для його зниження слід обміркувати призначення ацетилсаліцилової кислоти у малих дозах (75-150 мг) після досягнення нормалізації АД. У разі протипоказань до ацетилсаліцилової кислоти слід розглянути доцільність її заміни клопідогрелем.

У пацієнтів після перенесеної серцево-судинної події необхідно застосовувати антитромбоцитарне лікування, зокрема ацетилсаліцилову кислоту у малих дозах, за умови відсутності підвищеного ризику кровотеч. При цьому слід пам’ятати про необхідність попереднього зниження АТ.

Щеплення

Щеплення проти грипу слід рекомендувати всім особам після 60 років. Щеплення зменшують частоту госпіталізації, ризик ускладнень із боку дихальної, серцево-судинної систем, а також летальних наслідків у хворих старшого віку.

Реферативний огляд підготувала Наталія Ткаченко за матеріалами: T. Grodzicki, B. Gryglewska, T. Tomasik, A. Windak. Zasady postepowania w nadcisnieniu tetniczym w wieku podeszlym. (Medycyna Wieku Podeszlego 2013, tom 3, № 1, 1-27)