Дайджест

Прогнозирование эффективности и безопасности метотрексата у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом:
систематический обзор литературы

Метотрексат – базисный болезньмодифицирующий противоревматический препарат, применяющийся при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА). Пациенты с ЮИА нуждаются в раннем назначении эффективной терапии, что позволяет предотвратить отдаленные осложнения, такие как повреждение суставов. Чтобы достичь этой цели, до начала лечения необходимо оценить вероятность ответа на метотрексат. Кроме того, эффективность метотрексата часто ограничивается его побочными эффектами, в частности непереносимостью.
Цель настоящего исследования – определить предикторы эффективности и развития побочных эффектов метотрексата, которые можно будет использовать в повседневной клинической практике для оптимизации терапии ЮИА.
Методы. Проведен систематический поиск релевантных статей в базах данных PubMed, Embase и The Cochrane Library.
Результаты. Критериям включения соответствовали 12 статей. Методологическое качество этих работ в целом было высоким. Анализ показал, что предикторами эффективности метотрексата были позитивность по антинуклеарным антителам, оценка по детскому опроснику здоровья, уровень миелоидассоциированного протеина 8/14, длинноцепочечные полиглутаматы метотрексата, двустороннее поражение кисти, а также некоторые однонуклеотидные полиморфизмы в аденозин-триптофановой связывающей кассете и транспортных генах. В свою очередь предикторами развития побочных эффектов метотрексата были уровень аланинаминотрансферазы, содержание тромбоцитов в периферической крови и два однонуклеотидных полиморфизма в генах гамма-глутамилгидролазы и метилентетрагидрофолатредуктазы.
Выводы. Выявленные предикторы эффективности и безопасности метотрексата при ЮИА необходимо валидировать в специально спланированных клинических исследованиях.

van Dijkhuizen E.P., Wulffraat N.M. Prediction of methotrexate efficacy and adverse events in patients with juvenile idiopathic arthritis:
a systematic literature review.
Pediatr Rheumatol Online J. 2014 Dec 11; 12: 51

Влияние дозировки и пути введения метотрексата на исходы у пациентов с ревматоидным артритом:
систематический обзор литературы
Метотрексат считается «якорным» препаратом в лечении ревматоидного артрита (РА). Многие врачи до сих пор не оптимизируют схемы назначения этого лекарственного средства, несмотря на его высокую активность в отношении РА. В последние годы появились новые лекарственные формы метотрексата, в частности аутоинъекторы для подкожного введения, что требует пересмотра рекомендаций по его использованию. Целью настоящего исследования было определить оптимальные дозировки, концентрацию в крови и путь введения метотрексата с учетом фармакокинетических и фармакогенетических параметров.
Методы. В базе данных Medline осуществлен поиск рандомизированных контролируемых исследований, систематических обзоров, клинических случаев и когортных исследований, в которых оценивались исходы в зависимости от дозировки и пути введения метотрексата.
Результаты. Найдено 6 статей, соответствовавших необходимым критериям: 2 систематических обзора, 2 рандомизированных открытых исследования, 1 проспективное и 1 ретроспективное когортное исследование.
Выводы. Эффективность и токсичность метотрексата зависят от абсорбированной дозы и не зависят от пути введения. При парентеральном назначении биодоступность метотрексата выше, однако отсутствуют доказательства того, что разделение пероральной дозы менее эффективно, менее безопасно или переносится хуже, чем парентеральный метотрексат. Лечение метотрексатом лучше начинать с высоких доз, а при недостаточном клиническом ответе на пероральную терапию умеренную пользу приносит перевод на парентеральное введение препарата.

Goodman S.M., Cronstein B.N., Bykerk V.P. Outcomes related to methotrexate dose and route of administration in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature review.
Clin Exp Rheumatol. 2014 Dec 23. [Epub ahead of print]

Эффективность половинной дозы этанерцепта в отношении клинической ремиссии и радиографического прогрессирования у пациентов с ревматоидным артритом, достигших клинической ремиссии на фоне применения стандартной дозы
В настоящем проспективном исследовании изучали эффекты половинной дозы этанерцепта (25 мг 1 раз в неделю) в отношении ремиссии и радиографического прогрессирования в крупной когорте пациентов с РА, находящихся в клинической ремиссии после лечения этанерцептом 25 мг 2 раза в неделю.
Методы. Ранее не получавшим биологических агентов пациентам с РА (n=524) после неэффективной терапии традиционными препаратами был назначен этанерцепт 25 мг 2 раза в неделю. Пациентов, достигших ремиссии (оценка DAS28 <2,6 балла) длительностью ≥12 мес, рандомизировали для получения этанерцепта 25 мг 1 или 2 раза в неделю. Обследование проводили исходно и затем каждые 12 недель. Оценивали частоту ремиссии, радиографическое прогрессирование, частоту инфекционных осложнений и стоимость лечения.
Результаты. После наблюдения 18±11 мес ремиссии по DAS28 достигли 347 пациентов (66,2%); из них 323 были рандомизированы для получения этанерцепта 25 мг 1 раз в неделю (группа А; 159 пациентов) или этанерцепта 25 мг 2 раза в неделю (группа Б; 164 пациента). В конце наблюдения в состоянии ремиссии средней продолжительностью 3,6±1,5 года оставались 81,8% пациентов группы А. По частоте радиографического прогрессирования (оценка по шкале TSS >0) группы А и Б статистически не различались (18,8 vs 19,0% через 1 год и 16,9 vs 21,6% через 2 года соответственно). Частота тяжелых инфекционных осложнений в группе А составила 2,3 случая на 1 тыс. пациентов в год. Схема приема этанерцепта в половинной дозе позволила сэкономить более 3 млн евро (827 тыс. евро в год).
Выводы. Клиническая ремиссия и отсутствие радиографического прогрессирования сохраняются у значительной части пациентов с РА даже после перевода на половинную дозу этанерцепта.

Raffeiner B., Botsios C., Ometto F. et al. Effects of half dose etanercept (25 mg once a week) on clinical remission and radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission achieved with standard dose. Clin Exp Rheumatol. 2014 Dec 22. [Epub ahead of print]

Факторы развития сахарного диабета при ревматоидном артрите: систематический обзор и метаанализ
Целью настоящей работы было изучить возможную связь между РА и развитием сахарного диабета (СД).
Методы. В метаанализ включали релевантные статьи, внесенные в базы данных PubMed, Embase и Medline до 1 января 2014 г. Статистический анализ проводили с использованием моделей случайных эффектов на программном обеспечении STATA 1.0
Результаты. В финальный анализ вошли 11 исследований по типу «случай-контроль» и 8 когортных исследований. Оценка суммарного риска в исследованиях по типу «случай-контроль» показала статистически значимое повышение частоты СД у пациентов с РА (относительный риск 1,40; 95% доверительный интервал 1,34-1,47). Анализ когортных исследований также продемонстрировал достоверное повышение риска развития СД (ОР 1,43; 95% ДИ 1,38-1,47). Анализ подгрупп, проведенный на исследованиях по типу «случай-контроль», показал, что наличие РА в большей степени повышает риск развития СД 1 типа (ОР 4,78 по сравнению с ОР 1,41 для СД 2 типа). В когортных исследованиях РА также ассоциировался с повышением риска СД 2 типа (ОР 1,42; 95% ДИ 1,14-1,35).
Выводы. Ревматоидный артрит ассоциируется с достоверным повышением риска развития СД, в особенности диабета 1 типа.

Jiang P., Li H., Li X. Diabetes mellitus risk factors in rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Rheumatol. 2014 Dec 22.
[Epub ahead of print]
Подготовил Алексей Терещенко