Ведение пациентов с артериальной гипертензией: европейский опыт

10 октября и 13 ноября 2014 года в г. Киеве под патронатом Посольства Республики Польша в Украине состоялись международные симпозиумы Клиники артериальной гипертензии Института кардиологии
в г. Варшаве и ГУ «Институт Сердца МЗ Украины», посвященные вопросам диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ). В мероприятиях приняли участие ведущие польские ученые-кардиологи, которые рассказали о современных направлениях ведения пациентов с этим заболеванием и поделились собственным опытом внедрения в клиническую практику европейских рекомендаций по диагностике и лечению АГ.

Практическим принципам диагностики первичной и вторичной АГ был посвящен доклад руководителя Клиники артериальной гипертензии Института кардиологии (г. Варшава, Польша), профессора Анджея Янушевича, который отметил, что своевременная диагностика первичной АГ является важным условием успешного лечения этого заболевания и улучшения прогноза пациентов. Проведение стандартных исследований у больных с первичной АГ не требует больших затрат – определение показателей углеводного, липидного и электролитного обмена можно провести в условиях любого поликлинического отделения. Между тем эти исследования необходимы для оценки сердечно-сосудистого (СС) риска пациентов и определения дальнейшей тактики их ведения. Большую роль в диагностике, оценке риска и успешном лечении АГ играет сегодня амбулаторное измерение артериального давления (АД), особенно суточный мониторинг (СМАД), позволяющий диагностировать маскированную АГ, АГ «белого халата», изолированную амбулаторную АГ и обнаружить ночные подъемы АД. СМАД сопряжен с минимальными затратами, прост в исполнении и должен использоваться сегодня как можно шире практическими врачами. В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии (ESC/ESH, 2013) подчеркивается, что показанием для проведения СМАД являются в том числе высокие нормальные показатели АД при амбулаторном измерении, а также нормальные значения АД в кабинете врача у пациентов с бессимптомными поражениями органов-мишеней или высоким суммарным риском, например при сахарном диабете (СД) 2 типа.
Значительная часть доклада профессора А. Янушевича была посвящена диагностике вторичной АГ, наиболее частыми причинами которой являются стеноз почечных артерий (СПА) и первичный гиперальдостеронизм. Частота обнаружения этих состояний особенно высока среди пациентов с тяжелой АГ, устойчивой к антигипертензивной терапии. Более редкой причиной является хромаффинная опухоль – феохромоцитома, несвоевременная диагностика которой создает угрозу для жизни пациента.

Стеноз почечных артерий

Диагностика СПА требует использования более дорогостоящих визуализирующих методик, поэтому важно правильно проводить отбор больных для соответствующего обследования. Подозревать наличие СПА можно у пациентов с тяжелой, устойчивой к лечению АГ; с почечной недостаточностью неизвестной этиологии; стенокардией, плохо поддающейся лечению; ишемической болезнью сердца (ИБС) с многососудистым поражением. Проявить настороженность следует также при наличии разницы в размерах почек >1,5 см.
Наличие СПА, даже значительного, не всегда является абсолютным показанием для проведения ангиопластики – данный вывод был сделан на основании результатов исследований ASTRAL и CORAL, в которых показано, что использование фармакологического лечения в сочетании с ангиопластикой почечных артерий не имеет преимуществ в отношении существенного снижения АД, улучшения почечной функции и прогноза по сравнению с оптимальной фармакологической терапией.
Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2013) интервенционное лечение обосновано у следующих категорий пациентов с гемодинамически значимым СПА:
• с резистентной и злокачественной АГ, с АГ и уменьшением размеров одной почки неизвестной этиологии и с непереносимостью лекарственных средств;
• с прогрессирующей почечной недостаточностью (особенно при СД), двусторонним СПА или с СПА единственной функционирующей почки;
• с необъяснимыми повторяющимися эпизодами застойной сердечной недостаточности или эпизодами отека легких (синдром Пикеринга – двусторонний СПА или критическое сужение одной почечной артерии в сочетании с отеком легких).
Помимо обнаружения СПА, крайне важно установить его этиологию для определения дальнейшей тактики лечения и решения вопроса о проведении интервенционной терапии, что и подчеркивается в современных европейских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий. В рекомендациях ESC указывается на связь заболеваний почечных артерий с наличием таких факторов, как АГ, атеросклероз, пожилой возраст, СД, синдром Лериша, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие распространенные состояния.
Наиболее частыми причинами СПА являются атеросклеротический процесс (85-90% случаев), а также фибромышечная дисплазия (около 10% случаев).

Атеросклеротический стеноз почечных артерий
Наличие атеросклеротического СПА существенно повышает СС-риск, особенно у пожилых больных – в клинических исследованиях показано, что частота развития инсульта и инфаркта миокарда в популяции пациентов с АГ и атеросклеротическим СПА значительно превышает таковую у участников с АГ без поражения почечных артерий. Атеросклеротический СПА часто сочетается с СД и ИБС. Результаты крупного исследования, проведенного в Польше, показали, что у пациентов с АГ и ИБС с трехсосудистым поражением по результатам коронарографии СПА обнаруживается в 30% случаев. Поэтому в Варшавской клинике артериальной гипертензии стандартным подходом к обследованию больных АГ, которым показана коронарография, является проведение ангиографии почечных артерий.

Фибромышечная дисплазия
СПА, обусловленный фибромышечной дисплазией, часто выявляется у молодых пациентов и хорошо поддается лечению при своевременном проведении необходимых мероприятий. В случае принятия решения о необходимости интервенционного вмешательства у таких больных проводят баллонную пластику почечных артерий, что обеспечивает существенное снижение АД уже в первые часы после процедуры (J.V. Smit et al., 2013). Важно понимать, что фибромышечная дисплазия не является изолированным заболеванием почечных артерий – у этих пациентов достаточно часто удается обнаружить одновременное поражение и других сосудов (J.W. Olin et al., 2012). Опыт польских специалистов показывает, что у больных фибромышечной дисплазией почечных артерий в 30% случаев визуализируются изменения в экстра- и интракраниальных артериях и других сосудистых бассейнах. В связи с этим оправданным является подход, предполагающий исследование крупных артерий методом резонансной томографии у молодых пациентов с фибромышечной дисплазией почечных артерий.
Проблема СПА, обусловленного фибромышечной дисплазией, все больше привлекает сегодня внимание ученых. Рабочей группой ESH уже создан первый европейский консенсусный документ по диагностике и лечению таких пациентов. В Польше в настоящее время начата работа по созданию реестра больных с фибромышечной дисплазией почечных артерий.

Хромаффинная опухоль

Первое описание хромаффинной опухоли сделано немецким патологоанатомом Frankel в 1886 г. при аутопсии надпочечников у 18-летней пациентки, которая была госпитализирована с приступами тахикардии, головной боли, потливости, ухудшением зрения и скончалась через 10 дней после госпитализации от коллапса. Результаты аутопсии свидетельствовали о наличии у больной опухоли надпочечников. Впоследствии было установлено, что феохромоцитома является семейным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования и относится к множественным эндокринным неоплазиям II типа (МЭН ІІ). Сегодня в Польше создан самый большой в Европе реестр пациентов с феохромоцитомой (около 300 больных).
В настоящее время прогноз пациентов с феохромоцитомами оценивается прежде всего с точки зрения влияния этого заболевания на СС-риск. Ретроспективный анализ причин смерти таких больных показал, что наиболее частой причиной являются СС-осложнения – инфаркт миокарда, инсульт, нарушения ритма и проводимости (Mayo Clin. Proc., 1981). Достаточно часто феохромоцитома обнаруживается только после развития СС-осложнений – кардиогенного шока, отека легких, расслоения аорты и т.д. Безусловно, невозможно каждого пациента с перечисленными заболеваниями и состояниями обследовать на наличие феохромоцитомы, поэтому в практическом аспекте важно уметь выделить тех больных, у которых данное направление диагностического поиска может быть оправданным. В частности, к ним относятся пациенты с АГ с большим разбросом значений АД, чередованием приступов гипертензии и гипотензии, ортостатической гипотензией и/или тахикардией в вертикальном положении, парадоксальной реакцией на гипотензивные препараты, изменениями сердечного ритма, гипертонической ретинопатией/энцефалопатией.
Единственным радикальным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Правильное ведение пре- и послеоперационного периода с индивидуальным подходом к каждому пациенту обеспечивает существенное снижение риска смерти, поэтому важно помнить о существовании противопоказаний у больных с феохромоцитомой к некоторым группам препаратов: бета-адреноблокаторам (перед началом блокады α-адренорецепторов), особенно неселективным; антагонистам D₂-дофаминовых рецепторов; трициклическим антидепрессантам; ингибиторам моноаминоксидазы, симпатомиметикам; химиотерапевтическим препаратам; опиоидным аналгетикам; препаратам, блокирующим нервно-мышечную проводимость; пептидным гормонам и кортикостероидам.
Профессор А. Янушевич отметил, что Варшавская клиника артериальной гипертензии имеет почти 30-летний опыт в лечении вторичной АГ, обусловленной СПА, первичным гиперальдостеронизмом, наличием хромафинной опухоли и другими причинами. В настоящее время сотрудничество с Клиникой врожденных пороков сердца Института кардиологии в Варшаве позволяет широко использовать современные методы при осуществлении диагностического поиска у пациентов с тяжелой АГ. Совместно с Клиникой кардиологии и интервенционной ангиологии и Центром радиологии создана группа по интервенционному лечению АГ. Эти шаги позволили значительно улучшить диагностику и лечение вторичной АГ.
Профессор А. Янушевич выступил также с докладами, посвященными лечению АГ у больных СД и у беременных женщин.

Особенности ведения пациентов с СД
с точки зрения современных рекомендаций

Докладчик напомнил, что СД является одним из факторов развития маскированной АГ, частота обнаружения которой у таких больных составляет почти 30% (Franklin et al., 2013). Поэтому проведение СМАД у пациентов с СД и нормальными показаниями АД при амбулаторном измерении может рассматриваться как эффективная диагностическая процедура. СМАД позволяет выявить ночные подъемы АД, характерные для больных СД, и это особенно важно, учитывая возрастающую роль контроля ночного АД в снижении СС-риска.
Выбор тактики ведения пациентов с АГ и СД 2 типа во многом определяется результатами оценки поражений органов-мишеней. Диагностический поиск следует начинать как можно раньше, до развития клинических проявлений, направляя свое внимание в первую очередь на признаки субклинического поражения органов-мишеней.
В качестве наиболее чувствительного маркера нарушения почечной функции следует рассматривать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая начинает снижаться несколько раньше по сравнению с повышением уровня креатинина. В крупном исследовании ADVANCE было продемонстрировано влияние степени снижения СКФ и увеличения выраженности альбуминурии на отдаленный риск СС-событий у пациентов с СД 2 типа и сопутствующей АГ. В исследовании R.E. Schmieder и соавт. показано, что уменьшение выраженности микроальбуминурии приводит к снижению СС-риска у больных СД и АГ. Таким образом, одним из эффективных мероприятий по снижению СС-риска при наличии АГ и СД 2 типа является назначение антигипертензивных препаратов, оказывающих благоприятное влияние на функцию почек. Кроме того, эти лекарственные средства должны обладать доказанной эффективностью в предотвращении и замедлении прогрессирования гипертрофии левого желудочка.
Приблизительно в 20% случаев у пациентов с СД и АГ обнаруживают атеросклеротический СПА, который быстро прогрессирует у таких больных и может являться одной из причин плохого контроля АД. Поэтому наличие СПА следует исключить на первых же этапах диагностического поиска у пациентов с СД.
В повседневной клинической практике при ведении больных СД и АГ нельзя упускать из поля зрения и такой важный независимый фактор СС-риска, как ортостатическая гипотензия, которую обнаруживают в 20-30% случаев при сочетании этих заболеваний.
За последние годы подходы к лечению АГ у пациентов с СД 2 типа, как и взгляды на наличие нормального высокого АД, были пересмотрены на основании анализа результатов крупных контролируемых исследований, проводившихся в этой области. В последних европейских рекомендациях по лечению АГ указывается, что у больных СД с высоким нормальным систолическим АД (130-139 мм рт. ст.) без признаков поражения органов-мишеней не следует рутинно назначать антигипертензивные препараты. Лечение этих пациентов рекомендуется начинать при значениях САД >140 мм рт. ст., целевые уровни АД при этом составляют <140/85 мм рт. ст. Ориентиром для врача могут служить также результаты исследований последних лет, посвященных данной проблеме. Например, в недавнем шведском исследовании было показано, что оптимальными значениями АД у больных АГ и СД в отношении влияния на СС-риск являются 135-139/74-76 мм рт. ст. (J. Sundstrom et al., 2013). Установлено также, что наиболее оптимальной тактикой у пациентов с СД является достижение целевых цифр АД в течение 1-3 мес (но не более 6 мес) с момента начала терапии.
Большинству больных СД требуется назначение комбинированной антигипертензивной терапии. В рекомендациях Польского общества артериальной гипертензии 2011 г. указывается, что данная тактика особенно актуальна в случаях, когда САД и ДАД превышают целевые значения на 20 и 10 мм рт. ст. соответственно.
Согласно современным рекомендациям по лечению АГ пациентам с СД можно назначать любые антигипертензивные препараты, но при наличии признаков поражения почек (микроальбуминурия, снижение СКФ) предпочтение следует отдавать блокаторам ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ингибиторам АПФ и сартанам. Микроальбуминурия, сопровождающая развитие и прогрессирование диабетической нефропатии, рассматривается сегодня как независимый фактор кардиоваскулярного риска. Эффективность блокаторов РАС в снижении частоты развития микроальбуминурии у пациентов с СД 2 типа и связь этого эффекта со степенью снижения АД были показаны в многочисленных клинических исследованиях, и одним из первых стало исследование НОРЕ с ИАПФ рамиприлом. В качестве второго компонента можно добавлять антагонист кальция (АК) или диуретик, это обеспечивает в большинстве случаев эффективность и, что немаловажно, безопасность антигипертензивной терапии. Так, в метаанализе Makani (2011), включившем 27 клинических исследований с участием более 17 тыс. пациентов с АГ, показано, что сочетанное применение АК и блокаторов РАС значительно уменьшает риск развития периферических отеков и отмены лечения, связанной с этим побочным эффектом АК. Блокаторы РАС также снижают риск развития гипокалиемии в случае использования диуретиков.
Крайне важно, что влияние на различные механизмы развития АГ при использовании комбинированной терапии обеспечивает не только более эффективное и безопасное лечение, но и приводит к выраженному снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, и это в полной мере относится к пациентам с СД.
Назначение тиазидного или тиазидоподобного диуретика в дополнение к блокатору РАС сегодня считается оптимальным выбором у пациентов с показаниями к диуретической терапии. Помимо выраженного антигипертензивного эффекта, эти препараты обладают доказанной эффективностью в снижении риска инсульта, смерти у пациентов с АГ и могут применяться при сопутствующих заболеваниях, например, при сердечной недостаточности и остеопорозе.
Однако выбор диуретика следует осуществлять также с учетом возможного нарушения почечной функции: при снижении СКФ на 20-30 мм/с рекомендуется использовать петлевой диуретик.
У практических врачей нередко возникают опасения по поводу снижения СКФ на фоне применения ингибиторов АПФ или сартанов у пациентов с СД, однако небольшое снижение СКФ на фоне терапии этими препаратами не должно являться поводом для беспокойства. При снижении СКФ более чем на 20% следует заподозрить наличие СПА.
Если на фоне применения двойной и даже тройной антигипертензивной комбинации, включающей блокатор РАС, не удается достигнуть целевых цифр АД, следует включить в схему терапии четвертый препарат, выбирать который необходимо с учетом сопутствующих состояний. Пациентам со склонностью к тахикардии целесообразно назначение современных бета-адреноблокаторов (БАБ) с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол, целипролол), которые в целом хорошо переносятся и являются метаболически нейтральными. При выборе БАБ для пациентов с СД 2 типа важно учитывать данные в отношении влияния препарата на метаболические параметры. Например, известно, что лечение карведилолом, снижающим резистентность к инсулину, в отличие от метопролола, не приводит к ухудшению контроля уровня глюкозы и сопровождается улучшением отдельных показателей метаболического синдрома, а также снижением частоты возникновения новых случаев микроальбуминурии у пациентов с АГ и СД 2 типа (Bakris G.L., 2004).
У пациентов с гипокалиемией (уровень К в сыворотке крови <4 ммоль/л) дополнительное снижение АД можно обеспечить включением в схему терапии антагонистов альдостерона в низких дозах или альфа-адреноблокаторов. Последние могут благоприятно влиять на метаболические параметры, что немаловажно для больных СД.

Особенности лечения АГ у беременных

Профессор А. Янушевич поделился собственным практическим опытом ведения беременных пациенток с АГ, обратив внимание, что в настоящее время у них все чаще диагностируют вторичную АГ, развитие которой обусловлено почечной патологией, феохромоцитомой и другими заболеваниями, выявляемыми часто только при наступлении беременности.
Многочисленные наблюдения показывают, что даже хорошо контролируемая АГ, протекающая на фоне беременности, существенно влияет на риск развития СС-событий в будущем. Получены убедительные доказательства влияния повышенного АД и альбуминурии у будущей матери на риск рождения плода с низкой массой, что в свою очередь является одним из факторов, ухудшающих долгосрочный СС-прогноз у ребенка. Особенно неблагоприятным фактором является преэклампсия беременных.
Профессор А. Янушевич отметил, что существующие противоречия в международных рекомендациях (например, отличия пограничных/целевых уровней АД) и трудности их интерпретации обусловлены отсутствием в этой области крупных проспективных исследований, в которых оценивалось влияние антигипертензивной терапии на течение беременности и сравнивались отдельные группы препаратов. В связи с этим существующие руководства опираются на данные небольших исследований и опыт, полученный в реальной клинической практике. Докладчик выразил мнение, что одними из лучших и удобных для использования в клинической практике на сегодня являются рекомендации ESC/ESH 2011 г. по ведению беременных с СС-заболеваниями. В этом руководстве выбор тактики ведения беременных с АГ основан на их разделении на группы в зависимости от времени манифестации АГ, наличия альбуминурии и других субклинических признаков поражения внутренних органов.
В европейских рекомендациях четко указывается, что антигипертензивную терапию следует назначать при уровне АД >140/90 мм рт. ст. пациенткам с АГ, возникшей во время беременности, а также с субклиническими осложнениями со стороны органов-мишеней или с клиническими проявлениями. АГ, развившуюся до наступления беременности, необходимо начинать лечить при значениях АД ≥150/95 мм рт. ст. Уровень АД ≥170/110 является показанием для немедленной госпитализации.
Рекомендации по использованию препарата центрального действия – метилдопы, как препарата выбора у беременных с АГ, основаны в значительной степени на 40-летнем опыте его применения в клинической практике, который позволяет сделать вывод, что это лекарственное средство эффективно в постоянной терапии при легкой и умеренной АГ, предотвращении развития тяжелой АГ и безопасно в отношении влияния на плацентарное кровообращение и кровообращение плода.
Препаратом второго выбора для лечения беременных с АГ является неселективный БАБ лабеталол, который сравним по своей антигипертензивной эффективности с метилдопой  и может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с этим лекарственным средством. Многолетний опыт использования лабеталола в клинической практике при лечении беременных с хронической АГ и АГ, вызванной беременностью, а также данные небольших исследований свидетельствуют о том, что этот препарат не оказывает неблагоприятного влияния на течение беременности, функцию почек, массу плода и другие показатели. При лечении тяжелой АГ лабеталол может применяться внутривенно.
В свое время при обсуждении вопросов применения у беременных БАБ аргументом против их использования являлись данные об увеличении риска рождения детей с низкой массой тела. Однако более тщательный анализ данных показал, что этот эффект характерен только для атенолола, применяемого в первом триместре беременности. Сегодня в европейском и польском руководствах по лечению АГ к применению у беременных рекомендован метопролол.
В настоящее время изменилось отношение и к АК в связи с появлением более современных представителей группы, в частности нифедипина с замедленным высвобождением (SR), который в отличие от нифедипина первого поколения не вызывает тахикардии и резкого снижения АД. Большинство клинических исследований в области лечения беременных с АГ проводили с использованием нифедипина SR. Именно этот представитель группы АК включен в европейские и польские рекомендации по лечению АГ у беременных. В европейских рекомендациях также фигурирует исрадипин, в польских – верапамил.
Что касается диуретиков, то в прошлом эти препараты широко применялись при поздних токсикозах беременных, однако в настоящее время они не рекомендованы при этих состояниях в связи с риском усугубления дефицита объема циркулирующей плазмы.
Для ИАПФ и сартанов в настоящее время получены клинические доказательства тератогенного влияния на плод при применении в первом триместре беременности (J.M. Fiedman, 2006), по этой причине они остаются абсолютно противопоказанными при беременности, также как и ингибиторы ренина и антагонисты альдостерона.
Актуальным практическим вопросом является применение антигипертензивных препаратов в период лактации – на этом этапе многие врачи склонны отменять лечение пациенткам с АГ легкой и средней степени тяжести. Между тем можно обеспечить непрерывное безопасное лечение, назначая лабеталол, который в наименьшей степени выделяется с молоком.

Доктор медицинских наук Александр Прейбыш (Клиника артериальной гипертензии Института кардиологии, г. Варшава) посвятил свои выступления практическому применению современных рекомендаций по лечению АГ, уделив внимание трудностям ведения пожилых пациентов.
– Понимание многофакторности патогенеза АГ и необходимости одновременного воздействия на все звенья патогенеза обусловило изменение подходов к лечению АГ у большинства пациентов, в соответствии с которым назначать комбинацию антигипертензивных препаратов следует уже в начале лечения, стремясь к быстрому (в течение нескольких месяцев) достижению целевых уровней АД. Исключение составляют пациенты с СД и пожилые больные, у которых быстрое снижение АД может быть сопряжено с рядом неблагоприятных эффектов.
Комбинированное лечение АГ позволяет не только быстро снизить АД, но и уменьшить СС-риск (A Matched Cohort Study, 2012) и, что немаловажно, уменьшить вероятность развития побочных эффектов терапии.
Следуя рекомендациям в реальной практике, врачи должны выбирать наиболее простой и короткий путь для достижения целевого уровня АД. Кроме того, следует делать выбор в пользу препаратов, которые подходят наибольшему количеству пациентов и обладают минимальным риском развития побочных эффектов.
Большинство современных комбинаций основаны на ингибиторах АПФ и сартанах, что соответствует международным рекомендациям по лечению АГ.
ИАПФ и сартаны – препараты, которые можно назначить практически каждому пациенту, не опасаясь развития неблагоприятных метаболических эффектов, нарушения  половой функции и других отрицательных явлений. Следует отметить, что половая дисфункция – одна из причин отмены антигипертензивной терапии в клинической практике, и чаще всего это происходит при применении бета-адреноблокаторов (БАБ). Согласно данным K. Chen et al. (2005) именно БАБ и диуретики чаще  по сравнению с другими антигипертензивными средствами вызывают нарушения половой функции, тогда как применение блокаторов РАС, особенно сартанов, сопряжено с наиболее низким риском возникновения данного побочного эффекта.
Одним из препаратов, который может быть применен в большинстве ситуаций, является ИАПФ рамиприл. В исследовании НОТ – одном из самых впечатляющих в области лечения пациентов с АГ и высоким СС-риском – лечение рамиприлом привело к выраженному снижению частоты СС-событий, осложнений СД и развития новых случаев СД. Эффекты рамиприла были изучены у разных категорий больных АГ, и сегодня он может быть назначен в качестве основы антигипертензивной комбинации практически любым пациентам, в том числе с сопутствующим СД 2 типа.
К ИАПФ и сартанам в первую очередь подключают АК или тиазидные диуретики. Сочетанное применение блокаторов РАС с диуретиками особенно актуально в лечении больных с устойчивой АГ, повышенной волемией, ожирением/метаболическим синдромом. Интересно, что комбинация сартана с тиазидным диуретиком наиболее эффективна при высоком потреблении соли (H. Hasegawa et al., 2013), что характерно для населения Польши, особенно для лиц пожилого возраста. А в исследовании J.R. Sowers и соавт. (2010) показано, что одна из наиболее широко используемых сегодня в мире комбинаций – валсартана и гидрохлортиазида (ГХТЗ) – в меньшей степени влияет на уровень глюкозы натощак по сравнению с комбинацией АК амлодипина и ГХТЗ у пациентов с АГ и ожирением.
При неэффективности двойной или тройной комбинации блокаторов РАС с АК и диуретиками следует рассмотреть назначение альфа-блокаторов, которые обеспечивают ощутимый дополнительный антигипертензивный эффект и обладают благоприятным метаболическим профилем. Например, в исследовании ASCOT добавление альфа-блокатора доксазозина пролонгированного действия (доксазозин GITS) в качестве третьего препарата приводило к дополнительному снижению систолического и диастолического АД на 12 и 7 мм рт. ст. соответственно.
В последние годы у пациентов со стойким повышением АД часто применяют низкие дозы антагониста минералокортикоидных рецепторов эплеренона, который в целом является безопасным препаратом. Докладчик отметил, что для пожилых пациентов с АГ характерно наличие многих факторов, которые, с одной стороны, увеличивают СС-риск, а с другой – затрудняют контроль АД. К таким факторам относятся увеличение регидности артерий, нарушение функции почек, высокое потребление соли, дисфункция автономной нервной системы, нарушение когнитивных функций. Поэтому при ведении пожилых больных АГ следует крайне взвешенно подходить к выбору антигипертензивных препаратов, а также к тактике лечения. У таких пациентов необходимо обеспечить не только эффективную органопротекцию, но и плавный антигипертензивный эффект, учитывая высокий риск развития у них ортостатической гипотензии и связанных с этим падений и травм.
В качестве целевого уровня систолического АД у пожилых пациентов в возрасте до 80 лет сегодня определены значения 150-140 мм рт. ст. В европейских рекомендациях указывается, что для снижения АД у пожилых можно использовать препараты любой группы, тогда как при изолированной систолической гипертензии, которую часто диагностируют у этих больных, предпочтительны диуретики и АК. В этом руководстве  подчеркивается также приоритетность комбинации ингибитор АПФ/сартан + диуретик.
Что касается пациентов старше 80 лет, то для них накоплено не так много данных, которые позволили бы дать однозначные рекомендации. Тем не менее в нашем распоряжении – результаты исследования HYVET с участием больных АГ старческого возраста с хорошим общим состоянием. У этих пациентов антигипертензивная терапия на основе тиазидоподного диуретика индапамида приводила к снижению риска развития фатальных инсультов на 39%. Кроме того, риск СС-смерти снизился на 23%,  а смерти от всех причин – на 39%, и  данный эффект сохранялся в ходе дальнейшего наблюдения в течение 1 года. В обновленном руководстве ESC/ESH указывается, что пациентам с АГ старше 80 лет, которые находятся в хорошем физическом и психическом состоянии, рекомендуется снижение систолического АД до 150-140 мм рт. ст.

Возможностям коррекции СС-риска у пациентов с АГ был посвящен доклад заведующего кафедрой функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Олега Иосифовича Жаринова.
Уменьшение или по крайней мере замедление увеличения СС-риска является главной задачей при ведении пациентов с АГ. Для этого врач должен уметь оценить все имеющиеся у больного факторы риска, количество которых в рекомендациях по лечению постоянно увеличивается. Например, в последних европейских рекомендациях в перечне факторов, определяющих высокую степень СС-риска, впервые появилась хроническая болезнь почек III-IV стадии.
Пациентов с АГ высокого риска можно разделить на три категории:
• с высоким АД (АГ III степени), определяющим степень риска;
• с АГ или высоким нормальным АД в сочетании с тремя факторами риска, у которых риск обусловлен наличием сопутствующих состояний – поражениями органов-мишеней, СД, хронической болезнью почек;
• с ассоциированными клиническими состояниями, определяющими необходимость во вторичной профилактике.
Таким образом, важным критерием эффективности лечения больных АГ, помимо снижения АД, является влияние на факторы риска и замедление прогрессирования поражений органов-мишеней, в первую очередь почек и сердца, которые наиболее чутко реагируют на эффективную антигипертензивную терапию.
Профессор О.И. Жаринов в ходе выступления уделил внимание различным направлениям снижения СС-риска у пациентов с АГ, подчеркнув, что при назначении  ацетилсалициловой кислоты (АСК) с целью первичной профилактики следует тщательно оценивать соотношение польза/риск. Длительный прием АСК оправдан в ситуациях, когда  у пациентов с АГ имеется сопутствующая стенокардия (стабильная или нестабильная), инфаркт миокарда, инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе. В докладе была отмечена важная роль статинов в первичной и вторичной профилактике. Это было показано, в частности, в исследовании ASCOT-LLA с участием пациентов с АГ и дополнительными факторами риска, в котором добавление аторвастатина в дозе 10 мг/сут к стандартной антигипертензивной терапии обеспечивало дополнительное 36% снижение риска коронарных событий. Таким образом, прием статинов, не приводя к кардинальному увеличению затрат на лечение, обеспечивает колоссальный результат в снижении СС-риска.
Сфера применения статинов в настоящее время расширяется: в последнем европейском руководстве по лечению дислипидемий эти препараты рекомендованы пациентам с заболеванием почек, периферическим атеросклерозом, нуждающимся в первичной и вторичной профилактике инсульта. С точки зрения современных американских рекомендаций, в которых предложен принципиально новый подход к назначению статинов (высокие либо умеренные дозы в зависимости от уровня СС-риска) интенсивность гиполипидемической терапии у больных АГ должна быть умеренной.

С большим интересом участники симпозиума встретили доклад директора ГУ «Институт Сердца МЗ Украины», члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Бориса Михайловича Тодурова, который по сложившейся традиции познакомил врачей с наработками специалистов Института.
Профессор Б.М. Тодуров выразил уверенность, что появление нового Унифицированного клинического протокола оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) со стойкой элевацией сегмента ST (Приказ МЗ Украины № 455) будет способствовать дальнейшему, более интенсивному развитию и внедрению в Украине современных технологий в лечении ОКС. Украинским интервенционным кардиологам и кардиохирургам предстоит еще долгий путь в направлении создания отлаженной системы оказания помощи пациентам с ОКС, но уже сегодня они делают все зависящее от них для того, чтобы спасти жизнь каждому больному, если для этого имеется хотя бы один шанс.
Профессор Б.М. Тодуров поделился опытом лечения пациентов с ОКС, у которых невозможно выполнение стандартной процедуры стентирования или же такая процедура оказалась неэффективной. Как показывает клинический опыт, такие больные – с анатомическими особенностями коронарных сосудов, кардиогенным шоком с отеком легких и другими состояниями – встречаются сегодня достаточно часто, и они нуждаются в выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ). При этом кардиохирурги сталкиваются с гораздо большим количеством трудностей по сравнению с выполнением планового АКШ у стабильных больных: многочисленные осложнения в виде разрывов межпредсердной перегородки, расслоения аорты и состояние миокарда у пациентов с ОКС требуют высокого мастерства и большого опыта оперирующего врача.
На сегодня специалистами Института освоена методика проведения экстренного АКШ с использованием искусственной фибрилляции предсердий с интермиттирующим пережатием аорты у пациентов с острым инфарктом миокарда, которая позволяет достичь удовлетворительных результатов, сопоставимых с таковыми ведущих кардиохирургических клиник мира.
Сегодня уже есть возможность проанализировать результаты хирургической реваскуляризации (АКШ) миокарда у больных острым инфарктом миокарда за двухлетний период, в течение которого в Институте был прооперирован 71 пациент. В 8 случаях больным были предварительно имплантированы стенты в инфаркт-зависимые артерии, в 58 случаях – проведена полная реваскуляризация (шунтированы не менее 3 артерий). Госпитальная летальность при экстренной хирургической реваскуляризации составила 12,6%, что соответствует
международным стандартам. Можно с уверенностью говорить, что без выполнения экстренного АКШ эти случаи могли бы пополнить статистику смертности при ОКС.
Таким образом, полученный опыт продемонстрировал целесообразность и эффективность выполнения экстренной реваскуляризации миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с нестабильной сердечной гемодинамикой или кардиогенным шоком, а также в случаях неэффективного интервенционного вмешательства.