Вторичная профилактика инсульта: обзор новых рекомендаций Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта

В мае 2014 г. в журнале Stroke были опубликованы обновленные совместные рекомендации Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (American Heart Association / American Stroke Association, AHA/ASA) по профилактике инсульта у пациентов, которые уже перенесли инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА). В данном обзоре уделено внимание новым или пересмотренным положениям, а также сделан акцент на важнейших рекомендациях, которые остались без изменений. Новые рекомендации касаются оценки и коррекции таких распространенных факторов риска, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия и ожирение.
С учетом результатов новых исследований, проведенных с момента публикации предыдущей редакции рекомендаций в 2011 г., дополнены разделы по хирургическим методам профилактики инсульта у лиц с атеросклеротическими стенозами экстра- и интракраниальных артерий, применению антикоагулянтов у пациентов с сопутствующей патологией сердца. Рекомендации AHA/ASA разрабатывались как ориентир для врачей США, где не одно десятилетие строится и совершенствуется поэтапная система профилактики и лечения инсультов. Тем не менее многие положения актуальны и для Украины, так как не требуют больших финансовых затрат, но обращают внимание на простые и эффективные меры вторичной профилактики.

Как обычно, рекомендации ранжированы по классу и уровню доказательств. Класс рекомендаций I означает, что данное вмешательство (диагностическое или лечебное) следует выполнять обязательно, так как его польза не вызывает сомнений. Классы IIa и IIb  указывают на целесообразность данного вмешательства, но решение должно быть принято на основании индивидуальной оценки соотношения польза/риск. Класс III обозначает отсутствие пользы, явный вред от вмешательства или его неоправданно высокую стоимость. Уровни доказательств означают качество доказательной базы, на основании которой даны рекомендации: от А (данные, полученные в больших рандомизированных контролируемых исследованиях и их метаанализах) до С (мнение экспертов, клинические случаи).

Коррекция факторов риска
Артериальная гипертензия
Контроль артериального давления (АД) считается одной из важнейших составляющих вторичной профилактики инсульта. Артериальная гипертензия присутствует у 70% больных, перенесших ишемический инсульт (ИИ). Начинать антигипертензивную терапию, если она не была назначена раньше, рекомендуется у всех пациентов, перенесших инсульт или ТИА, с уровнем АД >140/90 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказательств В). Польза от антигипертензивных препаратов у больных с уровнем АД <140/90 мм рт. ст. не доказана (IIb, С).
Пересмотрены целевые значения АД, к которым следует стремиться у пациентов, перенесших инсульт: <140/90 мм рт. ст. (IIa, B), а для лиц с недавно перенесенными лакунарными инсультами рекомендуется более низкий уровень систолического АД – <130 мм рт. ст. (IIb,  B). Впрочем, эти рекомендации даются с указанием на необходимость индивидуального подхода к снижению АД с учетом исходного уровня, так как при резком антигипертензивном эффекте существует опасность гипоперфузии мозга.
Оптимальная схема антигипертензивной терапии для постинсультных больных не установлена, так как практически не проводилось сравнительных исследований. Доступные данные дают основание рекомендовать диуретики или комбинацию диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (I, A).

Дислипидемия, метаболический синдром и сахарный диабет
Прием статинов настоятельно рекомендуется для снижения риска повторных инсультов и других сердечно-сосудистых катастроф у пациентов, у которых перенесенный инсульт или ТИА обусловлены атеросклерозом и у которых содержание холестерина липопротеинов низкой плотности в крови превышает 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), независимо от наличия или отсутствия атеросклеротических поражений других локализаций (I, B).
У больных с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности <100 мг/дл без доказательств наличия других атеросклеротических поражений также показана терапия статинами для вторичной профилактики инсульта, но с меньшим уровнем доказательств (I, C).
Добавлены новые положения, которые предписывают врачам проводить оценку и коррекцию таких компонентов метаболического синдрома, как ожирение и нарушения углеводного обмена. У всех пациентов, перенесших инсульт, следует определять уровень гликемии натощак, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1C) или проводить тест на толерантность к глюкозе (выбор метода на усмотрение врача, класс рекомендаций I, C).
В нескольких больших исследованиях было установлено, что строгий контроль гликемии с достижением целевых уровней HbA_1c <6% или <6,5% обеспечивает некоторые преимущества в профилактике нефатального инфаркта миокарда по сравнению с предлагавшимися ранее целевыми значениями HbA_1c <7-8%. Однако это не приводило к снижению общей смертности и частоты инсультов. Более того, интенсивная сахароснижающая терапия у больных сахарным диабетом (СД) удваивала риск гипогликемической комы. Поэтому эксперты AHA и ASA в рамках вторичной профилактики инсульта у пациентов с СД предписывают придерживаться рекомендаций Американской диабетической ассоциации, согласно которым к целевому уровню  HbA_1с<6,5% можно стремиться преимущественно у молодых лиц с небольшим стажем СД без признаков ишемической болезни сердца (ИБС) при условии хорошей переносимости интенсивной сахароснижающей терапии и минимизации риска развития гипогликемии (I, B).
Ожирение является доказанным независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В эпидемиологических исследованиях установлено, что риск инсульта линейно увеличивается начиная с индекса массы тела (ИМТ) 20 кг/м², причем рост ИМТ на 1 кг/м² повышает риск на 5%. В связи с этим у всех больных, перенесших инсульт, следует определять ИМТ по формуле: масса тела (в кг) / рост² (в метрах). Ожирение определяется при значениях ИМТ ≥30 кг/м².
С учетом доказанной пользы от нормализации массы тела у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мероприятия по снижению веса можно рекомендовать всем лицам с ожирением, перенесшим инсульт или ТИА (IIb, C).

Физическая активность и питание
Пациентам, которым не противопоказаны физические нагрузки, следует рекомендовать 3-4 раза в неделю по 40 мин в день заниматься физкультурой для снижения риска повторных инсультов. Достаточной нагрузкой считается такая, которая вызывает повышенное потоотделение и существенное увеличение частоты пульса (IIa, C).
Добавлен новый раздел по коррекции питания. Рекомендуется оценивать нутритивный статус больных, перенесших инсульт, для выявления признаков переедания или недостаточного питания (IIa, C). При выявлении дефицита питания строго рекомендуется индивидуальная коррекция диеты (I, B). Регулярный прием отдельных или комбинированных витаминных добавок не рекомендуется (III, A). Целесообразно ограничить употребление соли до <2,4 г/сут. Более строгое ограничение (<1,5 г/сут) также полезно, и может способствовать лучшему контролю АД на фоне антигипертензивной терапии (IIa, C). Следует рекомендовать пациентам придерживаться средиземноморского типа питания, который предусматривает употребление большого количества овощей и фруктов, продуктов из цельного зерна, а также молочных продуктов с низким содержанием жиров, мяса птицы, бобовых, рыбы и орехов. Ограничивается потребление красного мяса и сладостей (IIa, C).
Новые рекомендации акцентируют внимание на проблеме сонного апноэ. В исследованиях сонное апноэ выявляли с частотой 50-75% среди больных, перенесших инсульт или ТИА. Нарушения дыхания во сне ассоциировались с депрессией, повышенной смертностью и худшими функциональными исходами инсульта. Полисомнография может быть рекомендована всем пациентам, даже при отсутствии жалоб на храп, на основании доказанного снижения сердечно-сосудистого риска при лечении сонного апноэ в общей популяции (IIb, B). При выявлении сонного апноэ можно рекомендовать использование аппаратов, создающих постоянное положительное давление в дыхательных путях (CIPAP), в качестве эффективного метода лечения (IIb, B).
Без изменений остались строгие рекомендации лицам, перенесшим инсульт, отказаться от курения и избегать пассивного курения (I, A), а также ограничить употребление алкоголя (I,  C). Небольшие количества алкоголя могут оказывать профилактический эффект, но больным, которые не употребляют спиртные напитки, не следует рекомендовать начинать такую профилактику (IIb, B).

Профилактические вмешательства у пациентов с атеросклерозом крупных артерий, кровоснабжающих
головной мозг
Атеросклероз экстракраниальных артерий
Во многих специализированных центрах сосудистой хирургии для профилактики ИИ у больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий (СА) выполняются операции каротидной эндартерэктомии (КЭ) или менее инвазивное вмешательство – чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) со стентированием. В трех крупных исследованиях (ECST, NASCET, VACS) была доказана польза от КЭ у пациентов с симптомными стенозами СА, перекрывающими более 70% просвета сосуда по данным ангиографии. Роль КЭ в меньшей степени определена у пациентов с симптомными стенозами от 50 до 69%. По данным исследований, 5-летний риск любых ипсилатеральных инсультов составил 15,7% у прооперированных больных по сравнению с 22,2% у пациентов, которые получали только медикаментозную профилактику. С учетом этого в рекомендациях AHA/ASA подчеркивается важность персонализованного подхода и принятия взвешенных решений на основании оценки потенциальных рисков и пользы от вмешательства.
Больным, перенесшим инсульт или ТИА в последние 6 мес, у которых выявлен выраженный (70-99%) ипсилатеральный стеноз СА, настоятельно рекомендуется выполнение КЭ в хирургических центрах с риском периоперационных осложнений <6% (I, A). Пациентам с недавно перенесенным инсультом или ТИА, у которых обнаружен ипсилатеральный стеноз СА 50-69% по данным катетерной ангиографии или неинвазивной визуализации (МР- или КТ-ангиографии), рекомендуется выполнение КЭ с учетом индивидуальных факторов риска (возраст, пол, коморбидность) в хирургических центрах с риском периоперационных осложнений <6% (I, B).
При стенозах менее 50% просвета артерии КЭ или ЧТА со стентированием не рекомендуются (III, A).
Без изменений осталась рекомендация проводить реваскуляризацию в течение 2 нед после легкого инсульта или ТИА, не откладывая вмешательство на более длительный срок при отсутствии противопоказаний (IIa, B).
ЧТА со стентированием рекомендуется как альтернатива КЭ у симптомных пациентов со стенозами СА >70% по данным неинвазивной визуализации или >50% по данным катетерной ангиографии, МР- или КТ-ангиографии, если прогнозируемый риск, связанный с процедурой, ниже 6% (IIa, B).
Класс этой рекомендации был понижен с І до ІІa по результатам систематического Кокрановского обзора 16 сравнительных исследований КЭ и ЧТА (L.H. Bonati et al., 2012). Риск смерти от инсульта в первые 30 дней был выше в группах участников, которым выполняли ЧТА (отношение шансов (ОШ) 1,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,29-2,31), хотя при дальнейшем наблюдении риск развития инсульта существенно не различался между группами ЧТА и КЭ. Также этот метаанализ подтвердил, что результаты зависят от возраста больных: у пациентов старше 70 лет риск инсульта или смерти после ЧТА был выше, чем после КЭ (ОШ 2,20; 95% ДИ 1,47-3,29).
На основании этих результатов дана новая рекомендация учитывать возраст больных при выборе метода реваскуляризации: у пациентов старше 70 лет отдавать предпочтение КЭ, особенно если анатомические особенности артерий неблагоприятны для выполнения эндоваскулярного вмешательства, а у более молодых лиц следует рассмотреть возможность выполнения ЧТА (IIa, B).
После реваскуляризации не рекомендуется долгосрочный контроль параметров кровотока в СА методом дуплексного ультразвукового сканирования при отсутствии симптомов рестеноза (новая рекомендация, класс III, B).
Всем больным со стенозами СА и недавно перенесенным инсультом или ТИА следует назначать медикаментозную профилактику, которая включает антиагреганты, статины и препараты, влияющие на другие выявленные факторы риска (I, A).
Рекомендации по ведению пациентов с атеросклерозом экстракраниальных отделов позвоночных артерий (ПА) остались без изменений. Стеноз ПА является причиной до 9% заднециркуляторных инсультов. У пациентов с симптомными стенозами ПА строго рекомендуется придерживаться общих принципов вторичной профилактики инсульта, которые предусматривают назначение антитромбоцитарных средств, снижение уровня холестерина, контроль АД и коррекцию образа жизни (I, C). Эндоваскулярное стентирование ПА может быть предложено, если симптомы ишемии сохраняются на фоне адекватной медикаментозной терапии (IIb, C). Открытые вмешательства (вертебральная эндартерэктомия или шунтирование) рассматриваются как альтернатива при неэффективности медикаментозной терапии, но доказательная база также ограничена (IIb, C).

Атеросклероз интракраниальных сосудов головного мозга
Это одна из основных причин всех ИИ и повторных инсультов. В 2014 г. данный раздел рекомендаций был существенно обновлен на основании результатов новых исследований.
Пациентам с инсультом или ТИА, вызванными стенозом крупных внутричерепных артерий (ВА) 50-99% просвета, строго рекомендуется профилактическое назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 325 мг/сут (I, B). У больных с перенесенными в последние 30 дней инсультом или ТИА и стенозом 70-99% просвета артерии в первые 3 мес для оптимизации профилактики повторных инсультов можно комбинировать АСК с клопидогрелем в дозе 75 мг/сут  (новая рекомендация, класс IIb, B).
У пациентов с инсультом или ТИА, которые обусловлены стенозом 50-99% просвета крупной ВА, польза клопидогреля, комбинации АСК с дипиридамолом или цилостазола  не установлена (IIb,  C).
В случаях, когда инсульт или ТИА вызваны стенозом 50-99% просвета артерии, строго рекомендуется поддерживать систолическое АД <140 мм рт. ст. и назначать интенсивную терапию статинами  (класс рекомендаций повышен с IIb до I, B).
Если инсульт или ТИА обусловлены умеренным стенозом (50-69%) просвета крупной ВА, ангиопластика или стентирование не рекомендуются ввиду низкой вероятности инсульта на фоне медикаментозной профилактики и потенциального риска эндоваскулярных вмешательств (новая рекомендация, класс III, B).
SAMMPRIS – единственное исследование, в котором сравнивали эффективность вторичной профилактики инсульта при стентировании стентами типа Wingspan и медикаментозной коррекции факторов риска у пациентов с симптомными стенозами ВА, было остановлено в апреле 2011 г. по этическим соображениям из-за худших ранних исходов в группе стентирования. Поэтому эксперты AHA и ASA не рекомендуют стентирование с применением системы Wingspan у больных с выраженным стенозом  (70-99%) крупной ВА (новая рекомендация III, B). Не доказана польза от выполнения ангиопластики без стентирования или использования других стентов у пациентов  с выраженным стенозом (70-99%) крупной ВА, даже если симптомы прогрессируют на фоне интенсивной медикаментозной терапии (АСК, клопидогрель, статины), поэтому решение следует принимать индивидуально (IIb, C).

Фибрилляция предсердий
От 10 до 12% всех ИИ развиваются по кардиоэмболическому типу на фоне фибрилляции предсердий (ФП, или мерцательной аритмии). В США у каждого десятого пациента с острым ИИ или ТИА за время пребывания в стационаре диагностируется ФП. Еще у 11% больных пароксизмы ФП обнаруживаются в течение месяца после выписки при продолжительном мониторинге электрокардиограммы. В связи с этим у пациентов с неустановленной причиной инсульта или ТИА показан длительный мониторинг сердечного ритма (в течение 30 дней) для выявления возможной ФП (новая рекомендация класса IIa, C).
В рекомендации по медикаментозной профилактике инсульта у лиц с ФП добавлены новые пероральные антикоагулянты. Варфарин (I, A), апиксабан (I, A), дабигатран (I, B) и в меньшей степени ривароксабан (IIa, B) рекомендуются как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта у пациентов с неклапанной пароксизмальной или постоянной ФП. Выбирать препарат следует с учетом индивидуальных факторов: сопутствующих заболеваний, предпочтений пациента, стоимости, переносимости, спектра лекарственных взаимодействий и других характеристик.
Комбинация оральных антикоагулянтов с антитромбоцитарными препаратами не рекомендуется для всех больных после инсульта или ТИА, но может быть предложена пациентам с сопутствующей ИБС, в частности при перенесенном остром коронарном синдроме или стентировании (новая рекомендация класса IIb, C).
Больным с ФП, которые не могут принимать оральные антикоагулянты, для профилактики повторных инсультов показан прием АСК (I, A). Целесообразным может быть добавление к АСК клопидогреля (IIb, B).
У большинства пациентов с ФП и перенесенным инсультом или ТИА целесообразно начинать прием пероральных антикоагулянтов в течение 14 дней от появления первых неврологических симптомов (новая рекомендация, класс IIa, B).
При высоком риске геморрагической трансформации ишемического очага, например у лиц с большим инфарктом мозга, неконтролируемой артериальной гипертензией или склонностью к кровотечениям, целесообразно отсрочить начало приема пероральных антикоагулянтов (IIa, B).

Другие заболевания сердца
Некоторые новые рекомендации касаются антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии у пациентов с перенесенным обширным инфарктом миокарда и пристеночным тромбом левого желудочка, кардиомиопатиями, патологией клапанов сердца и искусственными клапанами. С учетом специфики данной категории больных и их курации преимущественно кардиологами приводим здесь только новые рекомендации высокого класса.
У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, с синусовым ритмом и тромбами левого предсердия или левого желудочка, подтвержденными данными эхокардиографии, строго рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином длительностью ≥3 мес (I, C). Длительный прием варфарина с поддержанием целевого международного нормированного отношения (МНО) 2,5 (допустимые пределы 2,0-3,0) также рекомендуется для профилактики повторных инсультов у больных с ревматическим пороком митрального клапана и ФП (усилен класс рекомендаций с ІІа до І, уровень доказательств А).
Дана новая рекомендация назначать варфарин с поддержанием целевого МНО 3,0 (в пределах 2,5-3,5) у пациентов с механическим митральным клапаном и анамнезом ИИ или ТИА до его установки (I, C). Лицам с механическими митральными или аортальными клапанами, анамнезом ИИ или ТИА до их установки и низким риском кровотечений рекомендуется дополнительно к варфарину принимать АСК в дозах 75-100 мг/сут  (I, B).

Антитромбоцитарная терапия у пациентов с некардиоэмболическими инсультами или ТИА
Больным, перенесшим некардиоэмболический инсульт или ТИА, для снижения риска повторных инсультов строго рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов, но не антикоагулянтов (I, А).
В США одобрены четыре режима антитромбоцитарной терапии для вторичной профилактики инсульта: АСК, АСК в комбинации с дипиридамолом, клопидогрель и тиклопидин. Все они доступны и в Украине. В среднем эти препараты снижают относительный риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти на 22%. Существуют некоторые различия между указанными режимами вторичной профилактики, которые определяют выбор терапии.
Монотерапия АСК в дозах 50-325 мг/сут (I, A) или комбинация АСК в дозе 25 мг с дипиридамолом замедленного высвобождения в дозе 200 мг 2 раза в день (I, В) показаны в качестве начальной терапии после перенесенного инсульта или ТИА для профилактики повторных мозговых катастроф. Вместо них можно назначать монотерапию клопидогрелем в дозе 75 мг/сут, например у пациентов с аллергией на АСК (IIa, B).
С меньшей уверенностью дана новая рекомендация по выбору комбинации АСК с клопидогрелем для начальной терапии с первых суток после легкого инсульта или ТИА и продолжения до 90 дней (IIb, B). Вместе с тем остается в силе рекомендация не принимать комбинацию АСК с клопидогрелем длительно, так как доказано, что при этом повышается риск кровотечений по сравнению с раздельным приемом АСК или клопидогреля (III, A)
Еще одна новая рекомендация этого раздела предусматривает возможность назначения комбинации антитромбоцитарных средств и варфарина для вторичной профилактики инсульта на фоне ФП и ИБС, в частности у пациентов с нестабильной стенокардией и стентированием коронарных артерий (IIb, C).

Вторичная профилактика при наличии других факторов риска
Новый раздел рекомендаций обращает внимание на атеросклероз аорты, особенно атеромы и бляшки размером >4 мм, в качестве возможной (очевидной, но не доказанной) причины эмболических инсультов. Специальных исследований по вторичной профилактике инсульта у данной категории пациентов не проводилось. В настоящее время продолжается набор участников в исследование ARCH (Aortic Arch Related Cerebral Hazard), в котором сравнивается эффективность и безопасность профилактики тромбоэмболических событий варфарином или АСК с клопидогрелем у пациентов с атеротромбозом дуги аорты и недавно перенесенными церебральными или другими тромбозами. Руководствуясь общими принципами терапии атеросклероза и данными субанализов некоторых исследований, эксперты AHA и ASA сформулировали новые рекомендации, согласно которым пациентам с атеромами дуги аорты и перенесенным инсультом показано назначение антитромбоцитарных препаратов (I, A) и статинов (I, В). Хирургическая эндартерэктомия в качестве вторичной профилактики инсульта не рекомендуется (III, C).
Не изменился раздел по вторичной профилактике инсульта у больных с диссекциями (расслоением) сонных или позвоночных артерий, которые являются довольно частой (до 20%), но трудно диагностируемой причиной инсульта у лиц молодого возраста. Диссекция обычно возникает после травм или мануальных манипуляций на шейном отделе позвоночника. Пациентам с подтвержденной диссекцией экстракраниальных отделов сонных или позвоночных артерий после перенесенного инсульта рекомендуется прием антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов в течение как минимум 3-6 мес (IIa, B), но не уточняется, каких именно, поскольку преимущества антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии не доказаны.
Открытое овальное окно – распространенный (15-25% взрослой популяции) эмбриональный дефект межпредсердной перегородки, который делает возможным попадание тромбов из венозной системы, например из глубоких вен нижних конечностей или вен таза, в левые отделы сердца, а оттуда – в артерии головного мозга.
Пациентам с перенесенным инсультом или ТИА и открытым овальным окном, которые не принимают антикоагулянтов, показано назначение антитромбоцитарных средств (класс рекомендаций усилен с IIa до I, B). Больным с открытым овальным окном и известными источниками венозной тромбоэмболии (например, с тромбозом глубоких вен нижних конечностей) показано назначение антикоагулянтов с учетом характеристик перенесенного инсульта (новая рекомендация класса I, A). Если антикоагулянты противопоказаны, следует рассмотреть возможность установки улавливающего фильтра нижней полой вены (новая рекомендация IIa, C).
Как показали специальные исследования, скрининг такого фактора риска, как гипергомоцистеинемия и назначение фолиевой кислоты с витаминами группы В для ее коррекции не оправданы (III, В).
Отдельные разделы рекомендаций посвящены таким специфическим проблемам, как вторичная профилактика инсульта у беременных и кормящих грудью, пациентов с антифосфолипидным синдромом, серповидноклеточной анемией и нарушениями свертывания крови.

Перевод с англ. Дмитрия Молчанова