Обновленное практическое руководство ААСЕ/АСЕ «Всеобъемлющий алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа»

Статья в формате PDF.

В январе 2016 г. авторитетный журнал Endocrine Рractice опубликовал обновленное практическое руководство «Всеобъемлющий алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа», подготовленное Американской ассоциацией клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists, ААСЕ) и Американской коллегией эндокринологов (American College of Endocrinology, АСЕ). Рабочая группа из 20 ведущих профильных экспертов под руководством профессора А. Garber представила 9 цветных схем-алгоритмов, регламентирующих разнообразные аспекты ведения пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа.

Обновленные клинические рекомендации содержат не только положения, касающиеся модификации образа жизни, диетотерапии и фармакотерапии больных СД, но и алгоритмы действий, раскрывающие аспекты лечения пациентов с предиабетом, сопутствующей дислипидемией и гипертензией.

Клиническое руководство базируется на следующих основополагающих принципах:

• оптимизация образа жизни необходима для всех пациентов с СД; она представляет собой многогранный и непрерывный процесс, предполагающий командный подход. Однако подобные усилия не отменяют необходимости проведения фармакотерапии, которая может назначаться одновременно и корректироваться в зависимости от ответа пациента на изменение образа жизни;
• целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) должен быть персонифицирован в зависимости от многочисленных факторов, таких как возраст, средняя продолжительность жизни, сопутствующие заболевания, длительность СД, риск гипогликемии и ее неблагоприятных последствий, мотивация и приверженность пациента к лечению. Уровень HbА1с ≤6,5% считается оптимальным, если он может быть достигнут безопасным и экономически доступным способом; для других пациентов могут быть приемлемы более высокие целевые уровни HbА1с, которые со временем могут индивидуально изменяться;
• контроль за целевыми уровнями гликемии включает определение уровней глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, которые измеряются пациентом самостоятельно;
• выбор терапевтической стратегии для лечения СД должен быть персонифицирован в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и специфических свойств лекарственных средств. Характеристики медикаментов, влияющие на выбор препарата, включают гипотензивный эффект, механизм действия, риск развития гипогликемии и увеличения массы тела, вероятность появления других побочных эффектов, переносимость, простоту использования, стоимость, безопасность применения при сопутствующих заболеваниях сердца, почек, печени;
• минимизация риска увеличения массы тела, а также риска тяжелой и нетяжелой гипогликемии является приоритетом лечения исходя из соображений безопасности, стоимости и приверженности к лечению;
• первоначальные расходы на приобретение препаратов являются составной частью общей стоимости медицинской помощи, которая включает мониторинг целевых значений и оценку риска гипогликемии, увеличения веса. Безопасность и эффективность лечения должны быть более приоритетными по сравнению со стоимостью препаратов;
• представленный алгоритм регламентирует выбор терапии, основываясь на исходном уровне HbА1с. В нем содержатся указания относительно того, какие режимы терапии являются предпочтительными/дополнительными, но индивидуальные особенности пациентов могут привести к изменению выбранного режима;
• в большинстве случаев необходимо назначение комбинированной терапии, которая должна включать препараты с взаимодополняющими механизмами действия;
• всеобъемлющее лечение включает в себя коррекцию липидов и уровня артериального давления (АД), а также лечение сопутствующих заболеваний;
• до достижения стабилизации эффективность терапии должна оцениваться достаточно часто (например, каждые 3 мес) с использованием нескольких критериев: уровня HbА1с, самостоятельного определения содержания глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, оценки зарегистрированных и предположительных эпизодов гипогликемии, липидного профиля, уровня АД, побочных эффектов (увеличение массы тела, задержка жидкости, ухудшение функций печени и почек, сердечно-сосудистой системы), мониторинга коморбидных заболеваний, приема сопутствующих лекарственных средств, осложнений СД, психосоциальных факторов, влияющих на выбор лечения;
• терапевтический режим должен быть как можно более простым, что позволит увеличить приверженность к лечению;
• данный алгоритм основывается на применении препаратов, одобренных FDA для лечения СД по состоянию на декабрь 2015 г.

Модификация образа жизни

Ключевыми компонентами модификации образа жизни являются лечебное питание, регулярная физическая нагрузка, адекватная продолжительность ночного сна, бихевиоральная поддержка, полный отказ от использования всех табачных изделий.

Пациентам с избыточной массой тела (индекс массы тела – ИМТ – 25-29,9 кг/м2) или ожирением (ИМТ ≥30 кг/м²) для снижения веса следует ограничить калорийность рациона минимум на 5-10%. Доказано, что структурированные консультации (еженедельные или ежемесячные беседы с разъяснением учебной программы по снижению массы) и обучающие программы по использованию заменителей пищи более эффективны, чем стандартные офисные консультации.

Регулярная физическая нагрузка (аэробные и силовые упражнения) облегчает достижение контроля над гликемией, содержанием липидов и уровнем АД, снижает риск падений и переломов, улучшает функциональные возможности и способствует хорошему самочувствию. Структурированные обучающие программы могут помочь пациентам освоить правильную технику их выполнения, определить новые цели и оставаться мотивированными. Больных СД, тяжелым ожирением или его осложнениями следует обследовать для выявления противопоказаний и/или ограничений к увеличению физической активности. Физические упражнения должны быть подобраны для каждого пациента индивидуально в соответствии с поставленными целями и имеющимися ограничениями.

Поведенческая поддержка включает в себя структурированные обучающие программы по снижению массы тела и вышеуказанные мероприятия по расширению физической активности, а также поддержку со стороны семьи и друзей. Для эмоционального содействия и мотивации пациентам следует рекомендовать присоединяться к группам, ориентированным на ведение здорового образа жизни.

Отказ от курения является финальным компонентом модификации образа жизни и подразумевает полное прекращение использования табачных изделий. Пациентам, не способным самостоятельно отказаться от этой вредной привычки, следует рекомендовать структурированные обучающие программы.

Ожирение

Снижение веса следует рекомендовать всем больным СД с избыточной массой тела или ожирением, учитывая доказанный факт: уменьшение массы ассоциировано со снижением гликемии, нормализацией липидного спектра крови, уменьшением уровня АД и механической нагрузки на нижние конечности (бедра и голени).

В 2015 г. FDA одобрило 8 препаратов в качестве вспомогательных опций, предназначенных для усиления эффективности модификации образа жизни у пациентов с избыточной массой тела / ожирением. Диэтилпропион, фендиметразин, фентермин были рекомендованы для кратковременного (несколько недель) применения, тогда как орлистат, фентермин/топирамат пролонгированного высвобождения (ER), лоркасерин, налтрексон/бупропион, лираглутид (3 мг) могут длительно использоваться для коррекции массы тела.

Предиабет

Предиабет отражает неспособность β-клеток поджелудочной железы компенсировать явления инсулинорезистентности, в подавляющем большинстве случаев вызванной избыточной массой тела / ожирением. Действующие критерии диагностики предиабета включают нарушение толерантности к глюкозе, увеличение уровня гликемии натощак, метаболический синдром. Наличие любого из этих факторов ассоциировано с 5-кратным возрастанием риска развития СД в будущем.

Основной целью лечения предиабета является снижение веса. Независимо от эффективности модификации образа жизни, фармакотерапии, хирургического лечения или их комбинации, снижение массы тела способствует уменьшению инсулинорезистентности, что эффективно предотвращает прогрессию в СД, а также улучшает липидный профиль и уровень АД.

Ни одно лекарственное средство не получило одобрения FDA для лечения предиабета и/или профилактики СД. В то же время применение таких гипогликемических препаратов, как метформин и акарбоза, уменьшает риск развития СД в будущем у пациентов с предиабетом на 25-30%. Эти медикаменты относительно хорошо переносятся, безопасны и могут снижать сердечно-сосудистый риск. По данным клинических исследований, тиазолидиндионы (ТЗД) предотвращают возникновение СД у 60-75% пациентов с предиабетом, но применение препаратов этой группы ассоциировано с целым рядом побочных действий. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (АГ ГПП-1) так же эффективны в профилактике СД и восстановлении нормогликемии у большинства пациентов с предиабетом, как и лираглутид (3 мг). Учитывая отсутствие данных о долгосрочной безопасности применения АГ ГПП-1 и побочных действиях ТЗД, эти препараты следует рекомендовать только пациентам с очень высоким риском развития СД, а также больным, не ответившим на стандартную терапию.

Предиабет, как и СД, увеличивает риск развития атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (АСКВЗ). Пациентам с предиабетом следует предложить модифицировать образ жизни и назначить фармакотерапию, направленную на нормализацию показателей липидограммы и уровня АД, что позволяет снизить риск АСКВЗ.

Фармакотерапия

У больных СД достижение целевых уровней гликемии и HbА1с требует дифференцированного подхода, учитывающего возраст, сопутствующую патологию, риск гипогликемии. По мнению экспертов ААСЕ, целевое значение HbА1с для большинства пациентов – ≤6,5%. Поддержание более высоких значений (6,5-8%) целесообразно в тех случаях, когда достижение низких показателей невозможно без развития значимых побочных эффектов.

Основываясь на данных доказательной медицины, эксперты считают необходимым персонифицировать целевые значения уровней гликемии. У взрослых больных с недавно диагностированным СД без клинически значимой кардиоваскулярной патологии достижение уровня HbА1с 6,0-6,5% без развития значимой гипогликемии и других нежелательных событий ассоциировано с уменьшением риска микро- и макрососудистых осложнений. Более вариабельные границы HbА1с допустимы для пожилых пациентов и больных с высоким риском гипогликемии. HbА1с на уровне 7,0-8,0% приемлем для пациентов, у которых в анамнезе болезни есть сведения об эпизодах тяжелой гипогликемии, с ограниченной продолжительностью жизни, прогрессирующим заболеванием почек или макрососудистыми осложнениями, разнообразной сопутствующей патологией, длительным течением СД, при котором трудно достичь более низких целевых значений HbА1с, несмотря на прилагаемые усилия. Поддержание этих значений HbА1с может продолжаться до тех пор, пока пациент не испытает клинически значимых полидипсии, полиурии, полифагии или других симптомов, ассоциированных с гипергликемией.

Выбор сахароснижающего препарата следует рассматривать с позиций персонифицированной терапии, возраста пациента и других факторов, сопряженных с определенными ограничениями. Для контроля того, что целевые значения гликемии достигнуты и успешно поддерживаются, необходимы регулярное наблюдение и тщательное обследование пациентов.

Порядок препаратов в каждой колонке алгоритма по контролю гликемии отражает рекомендованную иерархию назначения, а длина каждой линии – силу рекомендаций (зеленым цветом выделены препараты с доказанной безопасностью, желтое поле свидетельствует об отсутствии требуемой доказательной базы или определенных рисках).

Метформин обладает низким риском гипогликемии, способствует незначительному снижению массы тела, имеет хорошую антигипергликемическую эффективность в дозе 2000-2500 мг/сут.

• По сравнению с производными сульфонилмочевины (СМ) метформин действует более длительно и имеет лучший профиль кардиоваскулярной безопасности. Эксперты ААСЕ рекомендуют не назначать метформин пациентам с хроническим заболеванием почек (стадия 3В, 4 или 5). В ряде случаев метформин является причиной нарушения всасывания и/или дефицита витамина В₁₂, что может привести к развитию анемии и периферической нейропатии. Поэтому у пациентов, принимающих метформин, следует контролировать уровень этого витамина и при необходимости назначать заместительную терапию витамином В₁₂.
• Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (АГ ГПП-1) эффективно снижают уровень HbА1с, их применение, как правило, ассоциируется со снижением массы тела и уровня АД. Риск гипогликемии при использовании АГ ГПП-1 низкий; препараты этой группы уменьшают колебания концентраций глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии. АГ ГПП-1 не следует назначать пациентам с отягощенным семейным анамнезом в отношении медуллярной карциномы щитовидной железы, синдромом множественной эндокринной неоплазии 2 типа.
• Ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы 2 типа (иНКГ2) обладают глюкозурическим действием, в результате которого достигается уменьшение уровня HbА1с, массы тела и систолического АД (САД). Прием иНКГ2 ассоциирован с увеличением вероятности грибковых инфекций половых органов и незначительного повышения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); из-за особенностей механизма действия эти препараты малоэффективны у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1,73 м².
• Ингибиторы дипептидилпептидазы типа 4 (иДПП-4) оказывают гипогликемическое действие посредством ингибирования ДПП-4 и повышения уровня ГПП-1 и других инкретиновых гормонов, в результате чего происходит стимуляция глюкозозависимого синтеза инсулина, а также подавление секреции глюкагона. иДПП-4 способствуют умеренному снижению уровня HbА1с, не оказывают значимого влияния на вес, могут комбинироваться с метформином, иНКГ2 и тиазолидиндионами (ТЗД). Вероятность возникновения гипогликемии при приеме иДПП-4 низкая.
• ТЗД оказывают непосредственное влияние на проявления инсулинорезистентности, способствуют выраженному снижению уровня HbА1с, характеризуются низким риском гипогликемии, стойким сахароснижающим эффектом. Однако часто прием ТЗД сопровождается возникновением побочных эффектов, значительно ограничивающих их клиническое применение: увеличение массы тела, рост риска переломов костей у пожилых мужчин и женщин в постменопаузальном периоде, увеличение вероятности возникновения хронических отеков и сердечной недостаточности.
• Ингибиторы α-глюкозидазы (иАГ) оказывают умеренное действие на уровень HbА1с, имеют низкий риск развития гипогликемии. Побочные действия (тошнота, вздутие, диарея) ограничивают их применение в США. Эти препараты следует осторожно назначать пациентам с хронической болезнью почек.
• Стимуляторы секреции инсулина (производные СМ) обладают чрезвычайно мощными свойствами в отношении снижения уровня HbА1с, но кратковременность их действия ассоциирована с увеличением веса и развитием гипогликемии. Среди всех сахароснижающих препаратов (за исключением инсулина) производные СМ характеризуются самым высоким риском развития гипогликемии; профиль кардиоваскулярной безопасности представителей этого класса сопоставим с таковым метформина, что свидетельствует о выраженных кардиопротекторных свойствах.
• Колесевелам (секвестрант желчных кислот) мягко снижает уровень глюкозы крови, не вызывая при этом эпизодов гипогликемии, уменьшает уровень ХС ЛПНП.
• Бромокриптин быстрого высвобождения (QR) – агонист дофаминовых рецепторов – способствует мягкому снижению уровня глюкозы, не провоцируя гипогликемию. Прием препарата сопровождается тошнотой, ортостазом; его не следует рекомендовать пациентам, принимающим нейролептики.

Для пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа или мягкой гипергликемией (HbА1с <7,5%) следует рекомендовать модификацию образа жизни и монотерапию сахароснижающим препаратом (предпочтительно метформином). Допустимой альтернативной метформину могут быть АГ ГПП-1, иНКГ2, иДПП-4 и ТЗД. В ряде случаев в качестве монотерапии возможно назначение иАГ, производных СМ, глинидов.

Прием метформина следует продолжать в качестве базового лечения, его можно использовать в комбинации с другими препаратами, включая инсулин, у пациентов, не достигших целевых значений гликемии на фоне монотерапии.

Пациентам с HbА1с >7,5% в дополнение к модификации образа жизни сразу следует назначить метформин в сочетании с еще одним сахароснижающим препаратом. Больным, не переносящим метформин, следует рекомендовать прием 2 препаратов, обладающих взаимодополняющими механизмами действия и относящимися к различным фармакологическим группам.

Добавление в схемы лечения 3-го лекарственного средства может способствовать безопасному увеличению эффективности лечения (хотя любой препарат 3-й линии терапии менее результативен по сравнению с медикаментами, использующимися в качестве препаратов 1-й  и 2-й линии). Пациентам с HbА1с >9% и выраженной симптоматикой более целесообразно назначать инсулин, при отсутствии у этих больных значимых клинических проявлений заболевания может рекомендоваться инициальная терапия 2 сахароснижающими препаратами в максимальной дозировке (после снижения уровня гликемии дозы препаратов могут быть уменьшены). Интенсификация терапии подразумевает усиленную модификацию образа жизни и лечение ожирения. Хотя некоторые классы сахароснижающих препаратов характеризуются низким риском развития гипогликемии, комбинация стимуляторов секреции инсулина и экзогенного инсулина может спровоцировать тяжелую гипогликемию; если такая комбинация используется, следует снизить дозы указанных препаратов для уменьшения риска гипогликемии.

Инсулинотерапия

Инсулин – это наиболее мощный сахароснижающий препарат. Однако принятие решения о начале инсулинотерапии, а также первоначальный выбор препарата инсулина определяются различными факторами. Данное решение принимается совместно с пациентом, основываясь на данных о степени его мотивации, наличии кардиоваскулярных осложнений и поражений жизненно важных органов, возрасте больного, общем самочувствии, риске развития гипогликемии, стоимости этого вида лечения. Инсулинотерапию следует рекомендовать пациентам, принимающим пероральные сахароснижающие препараты и с уровнем HbА1с >8%, а также больным с длительным течением СД, которые не в состоянии достичь целевых значений HbА1с на фоне приема 3 сахароснижающих средств. В таких случаях к использующейся схеме терапии следует добавить базальный инсулин 1 р/сут. Доза инсулина должна корригироваться регулярно, через короткие промежутки времени, до достижения целевых значений гликемии с целью предотвращения возникновения гипогликемии.

Назначение аналогов базального инсулина более предпочтительно, чем использование нейтрального протамина Хагедорна (НПХ), так как одна доза базального инсулина обеспечивает поддержание достаточно стабильной концентрации инсулина в сыворотке крови в течение суток. Несмотря на то что аналоги инсулина обладают сопоставимой с НПХ эффективностью в уменьшении уровня HbА1с, они гораздо реже провоцируют развитие гипогликемии.

Готовые смеси инсулинов отличаются меньшей гибкостью дозирования и ассоциированы с более высокой вероятностью развития гипогликемии по сравнению с базальным и базисно-болюсным режимами.

Пациентам, у которых базальный режим инсулинотерапии не позволяет обеспечить должный контроль гликемии, могут быть дополнительно назначены АГ ГПП-1, иНКГ2, иДПП-4. В зависимости от ответа пациента дозу базального инсулина следует снизить с целью предупреждения развития гипогликемии.

Пациенты с неконтролируемым уровнем гликемии на фоне приема базального инсулина, а также больные с симптоматической гипергликемией нуждаются в комбинации базального и болюсного инсулина. Быстродействующие аналоги или ингаляционный инсулин предпочтительнее, чем человеческий инсулин, так  как обеспечивают более быстрое начало и окончание действия, реже вызывают гипогликемию. Самый простой подход заключается в прандиальной инъекции быстродействующего аналога или ингаляции инсулина перед самым обильным приемом пищи и последующим дополнительном введении инсулина перед едой (при необходимости). Базисно-болюсный режим – наиболее эффективный режим инсулинотерапии – обеспечивает максимальную гибкость при переменном графике питания и приеме пищи, богатой углеводами.

Для базисно-болюсного режима рекомендовано использование прамлинтида. Возможен прием 15-30 мг пиоглитазона вместе с инсулином, но данная тактика может спровоцировать увеличение массы тела. Не существует специфических рекомендаций по использованию производных СМ совместно с инсулином, но одновременный прием этих препаратов сопровождается увеличением вероятности роста массы тела и риска гипогликемии.

Следует избегать гипогликемии. В течение года около 7-15% пациентов, принимающих инсулин, переносят по крайней мере 1 эпизод гипогликемии, а 1-2% больных – эпизод тяжелой гипогликемии. Данные рандомизированных контролированных исследований свидетельствуют, что у больных СД 2 типа, перенесших 1-2 эпизода тяжелой гипогликемии, риск летального исхода возрастает в 2-4 раза. Высказано предположение, что гипогликемия является маркером высокого риска смерти, а не непосредственной причиной летального исхода.

Артериальное давление

Увеличение АД у больных СД 2 типа ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. Целевые значения АД должны быть персонифицированы, для большинства пациентов желаемый уровень <130/80 мм рт. ст. Менее жесткие границы могут использоваться у ослабленных больных с тяжелым течением сопутствующих заболеваний, а также у пациентов с серьезными побочными эффектами; возможность более интенсивного снижения АД (<120/80 мм рт. ст.) следует рассмотреть у пациентов, у которых этих целевых значений удается достигнуть без появления побочных эффектов (данный целевой уровень АД может быть целесообразен для пациентов с высоким риском инсульта).

САД <135 мм рт. ст. ассоциировано со снижением риска развития нефропатии и значительным уменьшением показателей общей летальности по сравнению с САД ≤140 мм рт. ст.; при уровне САД <130 мм рт. ст. вероятность возникновения инсульта и нефропатии (но не сердечно-сосудистых событий) достоверно снижается, но риск развития серьезных нежелательных явлений возрастает на 40%.

Модификация образа жизни может помочь больным СД 2 типа достичь целевых значений АД:

• Снижение массы тела уменьшает уровень АД у больных СД 2 типа.
• Ограничение натрия рекомендовано всем пациентам с АГ.
• Умеренное потребление алкоголя ассоциировано с уменьшением распространенности заболеваний сердца и низкими показателями смертности по причине сердечно-сосудистых заболеваний.
• Доказана способность физических упражнений снижать уровень АД у пациентов, не имеющих СД. На пациентов с АГ и СД физические упражнения оказывают менее значимое влияние; представителям данной популяции следует рекомендовать режим умеренной физической активности.

Большинство пациентов с СД и АГ нуждаются в назначении медикаментов для контроля АД. Препаратами 1-й линии терапии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), β-блокаторы, блокаторы кальциевых (Са²⁺) каналов, тиазидные диуретики. Выбор препаратов должен учитывать такие параметры, как наличие альбуминурии, сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда в анамнезе, раса/этническая принадлежность, вероятные метаболические побочные эффекты, стоимость лечения. ИАПФ и АРА II могут замедлять прогрессирование нефро- и ретинопатии, поэтому их назначение более предпочтительно для пациентов с СД 2 типа. Больным сердечной недостаточностью целесообразно рекомендовать β-блокаторы, пациентам с простатитом – α-блокаторы, ишемической болезнью сердца (ИБС) – β-блокаторы и блокаторы Са²⁺ каналов. Пациентам с АД >150/100 мм рт. ст. следует назначать 2 антигипертензивных препарата (как правило, прием одного препарата не позволяет обеспечить достижение целевых значений АД). Комбинация АРА II/ИАПФ более чем в 2 раза увеличивает риск почечной недостаточности и гиперкалиемии, поэтому в настоящее время не рекомендуется к применению.

Липидный профиль

Больные СД 2 типа по сравнению с пациентами без такового имеют более высокий риск развития атеросклеротических кардиоваскулярных заболеваний (АСКВЗ). В то время как контроль глюкозы крови является основным средством профилактики микрососудистых поражений, нормализация содержания атерогенных фракций ХС является фундаментальным способом профилактики макрососудистых осложнений (например, АСКВЗ). Для значимого снижения риска АСКВЗ, в том числе ИБС у больных СД 2 типа, оправданным является ранняя интенсивная коррекция дислипидемии.

К классическим факторам риска, способным влиять на уровень ХС ЛПНП, относят курение, АГ (АД 140/90 мм рт. ст. или применение антигипертензивных препаратов), концентрацию холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) <40 мг/дл (1,0 ммоль/л), отягощенную наследственность в отношении ИБС, возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин. Учитывая, что СД ассоциирован с высоким пожизненным риском развития АСКВЗ, его следует стратифицировать как высокий (пациенты <40 лет, ≤1 фактор риска) или очень высокий (≥2  фактора риска). Пациенты с СД, перенесшие АСКВЗ, также относятся к группе очень высокого или экстремального риска.

Некоторые больные СД 2 типа могут улучшить липидный спектр крови, модифицируя образ жизни (отказ от курения, физическая активность, коррекция массы тела, здоровое питание). В то же время большинство пациентов нуждаются в фармакотерапии для достижения целевых значений липидного профиля и уменьшения кардиоваскулярного риска.

• Статины следует использовать в качестве гиполипидемических препаратов 1-й линии при условии отсутствия противопоказаний к их приему; имеющиеся данные доказательной медицины демонстрируют умеренно высокую эффективность статинов. Когда целевые уровни ХС ЛПНП, не-ЛПВП, апо В не достигнуты на фоне статинотерапии, следует использовать комбинацию наиболее хорошо переносимых статинов с другими липидмодифицирующими препаратами.
• Эзетимиб ингибирует всасывание ХС в кишечнике, сокращает синтез хиломикронов, уменьшает запасы ХС в печени, активирует рецепторы ЛПНП и снижает уровни апо В, ХС не-ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ.
• Моноклональные антитела, подавляющие белок PCSK9 (иPCSK9), регулирующий концентрацию ЛПНП, недавно были одобрены FDA для проведения первичной профилактики у пациентов с гетеро- и гомозиготной семейной гиперхолестеринемией и для вторичной профилактики у пациентов с клинически выраженными АСКВЗ, нуждающихся в дополнительном снижении уровня ХС ЛПНП. Добавление иPCSK9 (1-2 р/мес) к максимально переносимым дозам статинотерапии способствует снижению ХС ЛПНП приблизительно на 50%, повышает ХС ЛПВП, оказывает благоприятное воздействие на концентрацию других липидов.
• Высокоселективный секвестрант желчных кислот колесевелам увеличивает продукцию желчных кислот печенью, уменьшая тем самым уровень ХС в ней; что приводит к усилению активности рецепторов ЛПНП и уменьшению уровня ХС ЛПНП, ХС не-ЛПВП, апо В, улучшению гликемического статуса. Существует вероятность небольшого компенсаторного увеличения биосинтеза ХС de novo, которое может быть нивелировано путем добавления статинов.
• Фибраты способствуют незначительному снижению атерогенного ХС и используются преимущественно для нормализации уровня ТГ.
• Ниацин уменьшает уровни апо В, ХС ЛПНП, ТГ, обладает дозозависимым эффектом и является мощным липидмодифицирующим препаратом, предназначенным для увеличения уровня ХС ЛПВП.
• Употребление рыбы и рыбьего жира, богатого ω3-жирными кислотами, ассоциировано с уменьшением уровня общей смертности, риска внезапной смерти, сердечно-сосудистых заболеваний.

По сравнению с эффективностью статинов (30-50% снижение ХС ЛПНП) такие препараты, как эзетимиб, секвестранты желчных кислот, фибраты и ниацин, обладают менее выраженным гипохолестеринемическим действием (уменьшение на 7-20%). Однако при назначении комбинации этих препаратов пациентам с непереносимостью статинотерапии либо в качестве дополнения к максимально переносимой дозе статинов они могут способствовать значительному снижению ХС ЛПНП.

Средства, уменьшающие уровень ТГ (ω3-жирные кислоты, фибраты, ниацин), демаскируют атерогенный ХС в остатках, богатых ТГ, что требует дополнительного снижения уровня холестерина. Если уровень ТГ значительно повышен (>500 мг/ дл, или 5,6 ммоль/л), начинать лечение надо с диеты с очень низким содержанием жира и простых углеводов, затем инициировать комбинированную терапию фибратами, рецептурными ω₃-жирными кислотами и/или ниацином для уменьшения уровня ТГ и предупреждения развития панкреатита.

Статья печатается в сокращении.

Garber A., Abrahamson M., Barzilay J. et al. Consensus statement by the American Association of clinical endocrinologists and American College of endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2016 Executive summary. Endocrine practice. 2016. Vol 22 No. 1, P. 84-113.

Перевела с англ. Лада Матвеева