Немедикаментозные методы лечения СД 2 типа: недооцененные возможности или неоправданные усилия?

01.04.2015

ZU_2014_Endo_4.qxdДолгое время диетотерапия была единственным, а позже – основным методом лечения сахарного диабета (СД) 2 типа. Но в последние десятилетия на первый план вышли медикаментозные средства, понемногу заставляя врачей и пациентов забывать о так называемой модификации образа жизни. Действительно, современные сахароснижающие препараты позволяют успешно контролировать уровень глюкозы крови у большинства больных. Нужны ли в таком случае диета, физические нагрузки и другие немедикаментозные вмешательства?
Помочь разобраться в этом вопросе мы попросили главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой
диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

– Какую роль играет модификация образа жизни в лечении СД 2 типа? Можно ли с ее помощью контролировать диабет?
– Еще в конце прошлого столетия, после завершения исследования UKPDS, стало понятно, что контролировать СД 2 типа с помощью только диетотерапии у большинства больных невозможно. Напомню, что в этом масштабном и, наверное, наиболее известном диабетологическом исследовании принимали участие 2520 тыс. пациентов с недавно выявленным СД 2 типа, которых рандомизировали в группы дието- и фармакотерапии. В группе медикаментозного лечения (хлорпропамид, глибенкламид или инсулин) удалось достичь выраженного снижения как уровня глюкозы крови натощак (7; 7,6; 7,4 и 9,0 ммоль/л соответственно; р<0,001), так и гликозилированного гемоглобина – HbA1c (6,8; 6,9; 7,0 и 7,6% соответственно; р<0,001). В подгруппе пациентов с ожирением метформин продемонстрировал похожие результаты. Еще более важен тот факт, что в группе диетотерапии была значительно выше частота микрососудистых осложнений диабета. Поэтому в настоящее время диетотерапия не рекомендована как самостоятельный метод лечения СД 2 типа. Даже у лиц с недавно выявленным заболеванием терапию следует начинать с медикаментозных средств, в первую очередь метформина. Врач может сделать исключение для некоторых пациентов с незначительным повышением уровня глюкозы крови, отсутствием хронических осложнений диабета и высокой мотивацией. Но попытка достичь контроля с помощью только диеты и физической нагрузки не должна быть продолжительной. Если в течение 3-6 мес целевой уровень HbA1c не достигнут, следует назначить медикаментозную терапию.
Однако такими мероприятиями по модификации образа жизни, как диетотерапия и физическая активность, не стоит пренебрегать даже в тех случаях, когда медикаментозное лечение позволяет хорошо контролировать уровень гликемии. Ведь в основе развития большинства случаев СД 2 типа лежит ожирение, которое, как известно, ассоциируется с инсулинорезистентностью. Ожирение и инсулинорезистентность способствуют не только развитию, но и прогрессированию СД 2 типа, повышают риск кардиоваскулярных осложнений и смерти. Снижение массы тела помогает в той или иной степени восстановить чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшить контроль диабета и сократить потребность в сахароснижающих средствах. Выраженного эффекта от снижения веса можно ожидать только на ранних стадиях заболевания, когда наибольший вклад в повышение уровня глюкозы вносит инсулинорезистентность. В дальнейшем происходит прогрессивное уменьшение количества функционирующих β-клеток (вследствие глюкозо-, липотоксичности и других факторов), которое, увы, нельзя компенсировать снижением массы тела.
Следует учитывать и тот факт, что ожирение, прежде всего абдоминальное, ассоциируется не только с инсулинорезистентностью, но также с нарушениями липидного обмена, артериальной гипертензией, повышением экспрессии провоспалительных цитокинов и протромботических факторов. Таким образом, благодаря снижению веса появляется возможность лучше контролировать и другие факторы риска, не менее значимые по влиянию на общий прогноз при СД 2 типа, чем гипергликемия.
Нормализовать же массу тела можно с помощью диеты и увеличения физической активности.

– Есть ли научные доказательства того, что диета и физические нагрузки эффективны при СД 2 типа?
– Это зависит от того, что подразумевать под эффективностью. Неоднократно были показаны положительные эффекты диетотерапии и физических упражнений на контроль массы тела, гликемии, артериального давления и других показателей, однако убедительных доказательств влияния на жесткие конечные точки, в частности частоту кардиоваскулярных событий и смертность, пока нет. Впрочем, как нет и надежных доказательств обратного.
В прошлом году были представлены результаты длительного масштабного исследования Look AHEAD, которое было посвящено изучению долгосрочного влияния интенсивной программы по модификации образа жизни, направленной на снижение массы тела у больных СД 2 типа, на клинически значимые исходы и, прежде всего, на риск развития сердечно-сосудистых событий. В исследовании приняли участие 5145 пациентов с СД 2 типа и исходным индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2 (ожирение 2-3 степени). Они были рандомизированы на две группы:
• интенсивной модификации образа жизни, включавшей низкокалорийную диету (1200-1800 ккал/сут) и физические упражнения ≥175 мин в неделю, направленные на снижение веса;
• традиционной терапии.
В группе интенсивной модификации образа жизни было достигнуто уменьшение массы тела на 8,6% за первый год по сравнению с 0,7% в контрольной группе. К концу исследования данный показатель составил 6 и 3,5% соответственно, разница между группами была статистически достоверной. В ходе исследования у части пациентов основной группы отмечался некоторый прирост массы тела после значительного уменьшения в первый год, однако снижение веса на ≥5% от исходного поддерживалось у всех участников исследования в течение 11 лет наблюдения.
К сожалению, данное испытание было завершено досрочно, поскольку за 11 лет так и не было отмечено различий между группами в отношении первичной конечной точки – частоты развития кардиоваскулярных событий (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу стенокардии). Возможно, причина отсутствия различий кроется в более интенсивной медикаментозной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска в контрольной группе. Так, частота применения антигипертензивных препаратов, статинов и инсулина была достоверно выше в группе контроля. Несмотря на то что снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности достичь не удалось, уменьшение массы тела на фоне диеты и физических упражнений в этом исследовании обеспечило ряд положительных эффектов: снижение уровня HbA1c и артериального давления, сокращение потребности в некоторых лекарственных средствах, уменьшение частоты недержания мочи, проявлений синдрома обструктивного апноэ сна, депрессии, повышение качества жизни, физической активности, улучшение общего состояния здоровья.

– Какая диета рекомендуется больным СД 2 типа?
– У пациентов с СД 2 типа и ожирением основным принципом диетотерапии считается сокращение суточного калоража на 400-600 ккал/сут с целью обеспечить преобладание расхода энергии над ее поступлением. Полезными также являются рекомендации по дробному питанию (3-4 раза в сутки, маленькими порциями), ограничение вечернего приема пищи, сокращение количества легкоусваиваемых углеводов и насыщенных жиров в рационе. Следует отдавать предпочтение углеводам из овощей, фруктов, цельных злаков, включать в рацион питания достаточное количество клетчатки и сводить к минимуму употребление рафинированных продуктов и сахара. Рекомендации по здоровому питанию желательно соблюдать всем членам семьи.
Что касается выбора конкретного пищевого режима, то эффективность показали и низкоуглеводные, и низкожировые диеты, и диета с низким углеводным индексом, поскольку любая из них так или иначе подразумевает ограничение калоража. В последней редакции руководства Американской диабетической ассоциации (ADA-2014), дополненной новым разделом по питанию пациентов с диабетом, рекомендован индивидуальный подход в вопросах диетотерапии в связи с отсутствием надежных данных о преимуществах какой-либо из существующих сегодня диет. Желательно учитывать пищевые предпочтения пациента (это может отразиться на приверженности к диетотерапии), принимать во внимание религиозные, культурные, экономические факторы.
Хорошим вариантом является средиземноморская диета, для которой характерно высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов и низкое содержание насыщенных жиров. Рацион жителей регионов Южной Европы состоит преимущественно из рыбы, белого мяса, оливкового масла, фруктов, овощей, бобовых, характеризуется незначительным содержанием красного мяса и животных жиров, умеренным употреблением красного вина во время еды. Есть данные о том, что такой режим питания может оказывать положительное влияние на жесткие конечные точки. Так, исследование Estruch R. et al. (2013) было посвящено оценке эффективности средиземноморской диеты по сравнению с диетой с низким содержанием жиров у пациентов высокого кардиоваскулярного риска, половина из которых имели СД 2 типа. Через 5 лет наблюдения исследование было досрочно прекращено, поскольку было доказано, что средиземноморская диета снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30% по сравнению с диетой с низким содержанием жиров.
У пациентов с СД 2 типа и нормальной/сниженной массой тела не нужно сокращать суточный калораж, однако важен контроль потребления углеводов – как их количества, так и качественного состава.
Рекомендация по потреблению соли у больных СД 2 типа соответствует таковой в общей популяции: <2300 мг/сут для общей когорты больных СД и еще меньше для лиц с СД и артериальной гипертензией.

– Многим ли пациентам удается снизить массу тела с помощью диеты?
– К сожалению, четко придерживается рекомендаций по питанию лишь небольшая часть пациентов и, соответственно, достичь существенного снижения массы тела удается немногим. Причиной этого является как недостаточное внимание к данной проблеме, так и психологические препятствия. Для успешной модификации пищевого поведения больных СД необходимы их обучение, регулярный мониторинг массы тела и рациона с помощью дневника питания, а также психологическая поддержка, причем не только со стороны врача, но также в формате психотерапии и групп поддержки пациентов.

– Какую роль играют психологи в ведении пациентов с СД 2 типа? Какова ситуация в Украине с оказанием психологической помощи этой категории больных?
– Обучение, социальная реабилитация и психологическая поддержка – важные компоненты успешного лечения СД 2 типа. Давно установлено, что СД оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни человека, а психологические проблемы, в свою очередь, усложняют контроль заболевания и ухудшают прогноз.
С 2001 г. при поддержке Международной диабетической федерации (IDF) проводится масштабное международное исследование социально-психологических аспектов жизни с диабетом. В рамках программы DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs – англ. «Диабет: отношение, желания, нужды») организуются широкомасштабные опросы людей с диабетом, их семей, медицинского персонала и широкого круга специалистов здравоохранения, имеющих отношение к лечению диабета. Выяснилось, что терапия диабета с ориентацией исключительно на достижение медицинских целей характеризуется серьезными недостатками. Основная причина того, почему более половины людей с диабетом не достигают оптимальных результатов лечения, кроется в игнорировании психосоциального влияния заболевания на пациентов. Исследование выявило необходимость нового подхода к лечению СД, который предполагает ориентацию на качество жизни человека, а не только на показатели гликемии, диету и физическую нагрузку. Поддержка членов семьи, коллег и друзей так же важна в лечении диабета, как и прием лекарственных препаратов. Хотя это же исследование показало, что чрезмерная поддержка со стороны близких и друзей, а также постоянное вмешательство в жизнь человека с диабетом также могут оказывать негативный эффект.
Недавно были представлены результаты нового исследования DAWN2™, в котором принимали участие более 8,5 тыс. больных СД (1368 – с СД 1 типа, 7228 – с СД 2 типа) из 17 стран мира, а также члены их семей и медицинские работники. Около половины пациентов сообщили, что диабет оказывает негативное влияние на их эмоциональное состояние. У 14% опрошенных лиц оно было нарушено в такой степени, что позволяло говорить о наличии депрессии. Было показано, что 19,2% лиц с СД сталкиваются с проблемой дискриминации на почве заболевания. Этот показатель в разных странах варьировал от 11,1 до 30,1%. И наконец, исследование DAWN2™ подтвердило, что участие лиц с диабетом в специальных образовательных программах способствует улучшению самоконтроля и повышению качества их жизни.
В нидерландском исследовании F. Rutters et al. (2013) было показано, что психологические стрессы приводят к повышению смертности больных СД. В нем приняли участие 2385 пациентов, из которых за 20-летний период наблюдения умерли 834 человека (35%), в том числе 239 (28,6%) вследствие кардиоваскулярной патологии и 235 (28,2%) по причине рака.
Относительный риск смерти в подгруппах больных с разным количеством серьезных стрессовых ситуаций в жизни составил: 1 событие – 0,92 (95% ДИ 0,75-1,11), 2 события – 1,29 (95% ДИ 0,83-1,25), 3 события – 1,29 (95% ДИ 1,01-1,65), ≥4 события – 1,51 (95% ДИ 1,15-1,99).
Не вызывает сомнений и негативное влияние на контроль диабета психологических проблем. Неспособность или нежелание уделять внимание лечению СД вследствие психологических особенностей и/или психического состояния приводит к нарушениям режима лечения, питания, физических нагрузок и самоконтроля, приводя к ухудшению гликемического контроля и развитию осложнений. Ухудшение течения СД в свою очередь усугубляет депрессию и еще больше снижает мотивацию. Так замыкается порочный круг, разорвать который можно только с включением в комплексную программу ведения пациентов психологической помощи.
К сожалению, в нашей стране этому аспекту лечения уделяется недостаточно внимания. Штатные клинические психологи есть лишь при некоторых лечебных учреждениях. Часть больных получает психологическую поддержку в школах диабета, однако они не в состоянии предоставить консультацию всем в ней нуждающимся. Сложной является ситуация с оказанием помощи пациентам с серьезными психологическими нарушениями, в частности с тяжелой депрессией на фоне основного заболевания. У многих больных назначение консультации психиатра вызывает настороженность или даже негативную реакцию из-за такого неблагоприятного общественного явления в нашей стране, как стигматизация. Поэтому данная проблема требует серьезного комплексного решения.

– Какие рекомендации следует давать пациентам с СД 2 типа по физической активности?
– В соответствии с современными рекомендациями важным компонентом программы по нормализации массы тела у лиц с ожирением является физическая активность, которая, как правило, дополняет диетотерапию. Режим физической активности для пациента с СД врач выбирает с учетом возраста, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Значительная физическая нагрузка противопоказана при сердечной и дыхательной недостаточности, анемии, острых инфекционных заболеваниях, СД в стадии декомпенсации.
Оптимальным видом физической активности считается ходьба, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной. Следует начинать с 10 мин в день, постепенно увеличивая продолжительность занятий до 30-40 мин, с включением коротких (10-15 мин) эпизодов быстрой ходьбы. Если позволяет общее состояние здоровья пациента, можно рекомендовать и более интенсивные аэробные физические нагрузки – бег, плавание, лыжные прогулки, езду на велосипеде. В целом физическим нагрузкам рекомендуется уделять примерно 60 мин ежедневно. Полезная рекомендация – ежедневно подниматься по лестнице, а не на лифте.
Физические нагрузки полезны также пациентам с СД 2 типа и нормальной массой тела, поскольку независимо от динамики веса они улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и снижают инсулинорезистентность.

– Какие перспективы в лечении СД 2 типа открывает бариатрическая хирургия?
– У пациентов с СД 2 типа и морбидным ожирением эффективным методом лечения являются бариатрические операции. Они позволяют достичь существенного снижения массы тела и частоты связанных с ожирением осложнений, в некоторых случаях способствуют ремиссии СД 2 типа и существенному улучшению его течения. Бариатрические операции выполняются в развитых странах мира достаточно давно, поэтому уже есть возможность оценить их долгосрочные эффекты.
Как и в случае снижения массы тела нехирургическим путем, рассчитывать на значительный эффект вмешательства можно только на начальных стадиях СД 2 типа. Результаты опубликованного в прошлом году 15-летнего исследования Swedish Obese Subjects показали, что вероятность достижения ремиссии СД 2 типа зависит от длительности заболевания на момент проведения операции. Так, среди пациентов, прооперированных в первые 3 года после выявления СД 2 типа, ремиссии достигли 47%. Если же операция проводилась при более продолжительном анамнезе диабета, частота ремиссии составляла всего 9%.

– Необходим ли пациентам с СД 2 типа дополнительный прием каких-либо витаминов или микроэлементов? Существуют ли эффективные фитопрепараты для лечения этого заболевания?
– Убедительных доказательств в пользу рутинного применения каких-либо биологически активных добавок (витаминов, микроэлементов, антиоксидантов), лекарственных трав или нетрадиционных методов лечения при СД в настоящее время нет. Кроме того, при их использовании возможны побочные эффекты и нежелательные взаимодействия с другими препаратами.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Протизапальні ефекти метформіну: нові молекулярні мішені

Метформін – ​протидіабетичний препарат першої лінії, який пригнічує глюконеогенез у печінці і в такий спосіб знижує рівні глюкози в крові. Крім того, він знижує ризик кардіоваскулярних подій, чинить нефропротекторний ефект і здатен подовжувати тривалість життя. Завдяки цим властивостям метформін нині розглядають як мультифункціональний препарат і дедалі частіше застосовують для лікування та профілактики різноманітних захворювань....

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Чинники, пов’язані з низькою прихильністю до лікування у пацієнтів із діабетом 2 типу, та особлива роль метформіну

Сучасне лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу включає зміну способу життя і медикаментозну терапію для контролю глікемії та профілактики ускладнень. Проте дослідження показують, що на практиці небагато хворих досягають контролю захворювання (частково через погану прихильність до лікування). Частка пацієнтів, які дотримуються протидіабетичної терапії, коливається від 33 до 93% (упродовж 6-24 міс) [1, 2]....