Mycoplasma genitalium: кому, когда и зачем

Статья в формате PDF.

Рекомендации Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015 г.

Введение

В июне 2015  г. опубликовано обновленное руководство CDC «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015» по диа­гностике и лечению инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Этот документ явился результатом пересмотра руководства 2010  г. по данным заболеваниям на конгрессе специалистов в области ИППП в Атланте в 2013 г. Основными темами нового руководства стали рекомендации по альтернативным схемам лечения гонококковой инфекции; использование методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), к которым относится и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики трихомониаза; альтернативные варианты лечения остроконечных кондилом; роль Mycoplasma genitalium в развитии уретритов, цервицитов и осложнений лечения; обновление рекомендаций по вакцине против вируса папилломы человека (ВПЧ); необходимость ежегодного тестирования ВИЧ-инфицированных пациентов на вирус гепатита С; обновление рекомендаций по диагностическому алгоритму уретритов; алгоритмы лабораторного тестирования для выявления повторного инфицирования. Руководство содержит современные подходы к диагностике и лечению данной группы инфекционных заболеваний, которые играют ключевую роль в репродуктивном здоровье мужчин и женщин.
О роли M. hominis и U. urealyticum в развитии воспалительных процессов написано много, и основная позиция – ​это условные патогены, которые при определенных условиях и клинически значимых количествах могут приводить к развитию воспалительного процесса. В настоящее время M. genitalium в отличие от данных представителей семейства признана абсолютным патогеном, который необходимо рассматривать как самостоятельный этиологический фактор развития в первую очередь персистирующих, рецидивирующих уретритов у мужчин и цервицитов у женщин. Наличие данного возбудителя требует специфического лечения с учетом возможности развития макролидной резистентности. В этой статье мы остановимся на рекомендациях CDC по диагностике и лечению данного возбудителя.
Впервые M. genitalium выделили J.G. Tully и D. Taylor-Robinson у мужчины с негонококковым уретритом (НГУ) в 1980 г. Благодаря развитию лабораторной диагностики данного возбудителя современная статистика выявляемости M. genitalium при различной патологии у мужчин следующая:
• в 15-29% случаев НГУ;
• в 20-25% случаев нехламидийного НГУ;
• в 30% случаев персистирующего или рецидивирующего течения уретритов у мужчин – ​практически каждый третий мужчина с данной патологией инфицирован M. genitalium.
Отмечается, что данный возбудитель выявляется чаще, чем N. gonorrhoeae, но реже, чем C. trachomatis. Зачастую M. genitalium выделяется как самостоятельная инфекционная причина, коинфекция с C. trachomatis встречается нередко. И хотя существуют четкие данные о M. genitalium как этиологическом факторе уретритов у мужчин, связь между инфицированием данным возбудителем и развитием мужского бесплодия или поражения других отделов аногенитальной области остается до конца не установленной. В настоящее время активно проводятся исследования для выяснения, является ли M. genitalium причиной развития эпидидимита, поскольку при данной патологии этот микроорганизм выявляется достаточно редко. Аналогичные данные сегодня имеются относительно инфицирования прямой кишки с дальнейшим развитием проктитов.
По сравнению с мужчинами патогенетическая роль M. genitalium в развитии воспалительных заболеваний органов ­малого таза (ВЗОМТ) у женщин менее значительна. На сегодняшний день, по данным различных исследований, M. genitalium выявлена во влагалище, шейке матки, эндометрии. У женщин инфицирование данным микроорганизмом протекает бессимптомно, что осложняет возможности своевременной диагностики и лечения. Статистика выявления M. genitalium у женщин следующая:
• в 10-30% случаев цервицитов;
• в 10% (2-22%) случаев ВЗОМТ.
Исследователи отмечают, что данный возбудитель достоверно чаще выявлялся у женщин с цервицитом по сравнению с теми, у кого указанного клинического синдрома нет. Согласно данным целого ряда исследований при ВЗОМТ M. genitalium выявлялась в шейке матки и эндометрии чаще по сравнению с женщинами, у которых отсутствовали такие заболевания. В экспериментах на приматах была продемонстрирована этиологическая значимость в развитии эндосальпингита после иннокуляции данного микроорганизма, что является подтверждением мнения о возможной роли M. genitalium в развитии ВЗОМТ. В проведенном в Швеции исследовании было показано, что инфицирование M. genitalium увеличивает риск развития постабортного ВЗОМТ, однако в других исследованиях была выявлена его низкая распространенность (менее 5%). Несмотря на эти результаты, в руководстве указывается, что необходимо признать возможную роль инфицирования M. genitalium в развитии ВЗОМТ, хотя распространенность данного этиологического фактора ниже по сравнению с C. trachomatis.
Целый ряд исследований, направленных на выявление серологических маркеров инфицирования, показали более ­высокую частоту выявления антител к M. genitalium у женщин с трубным ­фактором бесплодия, однако требуются дополнительные исследования. В развитии патологии беременности установлен высокий риск преждевременных родов при инфицировании M. genitalium.

Диагностика инфекции, вызванной M. genitalium

Возможности лабораторной диагностики M. genitalium полностью определены характерными особенностями данного микроорганизма, в первую очередь его очень малыми размерами. Если говорить о культуральных методах, то процесс роста может занимать до 6 мес. В мире существует всего несколько лабораторий, которые проводят данное исследование, что обусловливает минимальные возможности для клиницистов использовать этот метод в практической деятельности для выявления этиологического фактора заболеваний.
Широкое внедрение МАНК значительно увеличило диагностические возможности обследования пациентов с клиникой воспалительных заболеваний аногенитальной области для обнаружения данного возбудителя.
Выявление M. genitalium методами МАНК возможно в различных биологических жидкостях: первой порции утренней мочи, соскобе из уретры, влагалища, цервикального канала, биопсийном материале эндометрия. Наиболее распространенными методами МАНК на сегодняшний день являются методы ПЦР, которые позволяют с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью выявлять возбудитель.
Обследование пациентов для исключения M. genitalium необходимо проводить в случаях:
• при персистирующих, рецидивирующих уретритах;
• при персистирующих, рецидивирующих цервицитах и ВЗОМТ.
Одной из причин включения скрининга на наличие M. genitalium в перечень обследований при клинике этих заболеваний являются особенности лечения данного возбудителя.

Лечение

Учитывая, что у M. genitalium отсутствует клеточная оболочка, антибиотики, действие которых направлено на нарушение процессов биосинтеза клеточной оболочки микроорганизма (β-лактамазы, включая пенициллин и цефалоспорины), будут неэффективны. Лечебная тактика, выбор антибиотика и длительность приема зависят от заболевания.

Лечение M. genitalium при уретритах и цервицитах

При уретритах и цервицитах в случаях инфицирования M. genitalium реко­мен­дованный мировыми руководствами 7-дневный курс доксициклина в большинстве случаев будет неэффективен. Прием 1 г азитромицина однократно ­значительно эффективнее, чем прием доксициклина (по результатам двух ­рандомизированных исследований эффективности лечения уретритов). Однако необходимо принимать во внимание, что M. genitalium может формировать макролидную резистентность. Согласно последним данным уровень эффективности такой схемы лечения однократной дозой азитромицина составляет только 40%. Это связано, с одной стороны, с возможным наличием резистентности к макролидам. С другой стороны, у части пациентов после приема однократной дозы формируется макролидная резистентность M. genitalium, и последующее назначение более длительного курса азитромицина (500 мг в первый день и по 250 мг еще 4 дня) в случаях упорного и рецидивирующего течения будет неэффективно. По некоторым данным, прием такой схемы изначально имеет более высокую эффективность. Это определяет необходимость наличия данных об инфицировании M. genitalium перед стартом лечения. На этом особый акцент делается в руководстве «European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010», International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), обновление которого осуществлено в 2015 г. Рекомендация гласит: для определения объема и длительности терапии при наличии инфицирования C. trachomatis необходимо исключение других возбудителей ИППП, в первую очередь M. genitalium (уровень доказательств С), для возможности определиться со схемой назначения азитромицина (однократная доза или 5-дневный курс).
В рекомендациях по лечению M. genitalium руководства «Sexually Trans­mitted Diseases Treatment Guidelines, 2015» отмечено, что моксифлоксацин (400 мг/сут в течение 7, 10 или 14 дней) показал свою эффективность в лечении заболеваний, вызванных M. genitalium, и у мужчин, и у женщин, в том числе в случаях неэффективности предыдущего лечения макролидами. Как отмечается в руководстве, в случае назначения моксифлоксацина как препарата первой линии эффективность лечения составляет 100%.

Выводы

В случаях упорного или рецидивирующего течения уретритов у мужчин, цервицитов и ВЗОМТ у женщин рекомендовано обследование пациентов на предмет инфицирования M. genitalium. Опти­маль­ными методами лабораторной диагностики для выявления данного возбудителя признаны методы МАНК (ПЦР как один из методов). Биологическим материалом для тестирования может быть:
• первичная порция утренней мочи (особенно у мужчин);
• урогенитальный соскоб;
• биопсийный материал эндометрия.
У бессимптомных пациентов (согласно руководству) данное обследование нецелесообразно.