Лечение ревматических заболеваний: фокус на безопасность

Проблема обеспечения безопасности в лечении пациентов с ревматическими заболеваниями обсуждалась многими авторами докладов, которые в своих выступлениях продемонстрировали, что составление индивидуализированного плана лечения больных, организация наблюдения за ними, создание партнерских взаимоотношений способствуют достижению успеха даже в самых сложных клинических ситуациях. 

Заведующий кафедрой внутренней медицины № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Анатолий Станиславович Свинцицкий посвятил доклад путям преодоления гепатотоксичности нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении пациентов с ревматическими заболеваниями.
Профессор А.С. Свинцицкий отметил, что гепатоксичность в той или иной степени свойственна всем НПВП (N. O’Connor et al., 2003), и хотя клинически значимый риск НПВП-индуцированных поражений печени при использовании этих препаратов относительно невысок (8-27 случаев на 100 тыс. пациентов в год), их последствия – острая печеночная недостаточность и гепаторенальный синдром – крайне серьезны (X. Pannoda et al., 2001). Побочные эффекты НПВП, которые привели к смерти пациентов, послужили причиной запрета на применение в клинической практике беноксапрофена, дроксикама, бромфенака, пирпрофена, фенклофенака и в некоторых странах – нимесулида.
К факторам риска развития НПВП-индуцированного поражения печени относятся: женский пол, возраст старше 65 лет, наличие хронического аутоиммунного заболевания, хронического диффузного заболевания печени, снижение функции почек, гипоальбуминемия, терапия высокими дозами НПВП, полипрагмазия.
Повышение частоты НПВП-гепатопатий с возрастом обусловлено, с одной стороны, увеличением количества заболеваний и принимаемых лекарственных средств, а с другой – изменением метаболизма препаратов.
Следует отметить, что тип поражения печени зависит от химической структуры НПВП (табл.).

Клиническая манифестация острых поражений печени, связанных с применением НПВП, часто имеет бессимптомный характер, патологические изменения могут быть выявлены при повышении активности трансаминаз плазмы (обычно в 2-3 раза выше верхней границы нормы). Клинически выраженные гепатотоксические реакции (острый медикаментозный гепатит) наблюдаются редко (≈1 случай на 10 тыс. пациентов, регулярно принимающих НПВП).
Токсический гепатит развивается на фоне длительного (несколько месяцев)  применения НПВП и может сопровождаться холестатической желтухой или фульминантной печеночной недостаточностью с вероятным летальным исходом. Развитие токсического гепатита связано с возникновением цитотоксических метаболитов, которые не могут быть обезврежены в условиях истощения глутатионовых резервов печени (при хронической интоксикации, алкоголизме и т. д.). При иммуноаллергических гепатитах в начале терапии НПВП характерно отсутствие связи между дозой и клинической симптоматикой. Гепатотоксический эффект НПВП может проявляться гепатогенной энцефалопатией – синдромом Рея, в основе которого лежит генерализованное повреждение митохондрий у детей с врожденными дефектами митохондриальных ферментов вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования и нарушения β-окисления жирных кислот.
Для раннего выявления медикаментозных поражений печени целесообразно проводить мониторинг функции печени в первые 3 нед или даже месяцы медикаментозной терапии (аланин-, аспартатаминотрансфераза – АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза). Очень важно своевременное определение НПВП-индуцированного повреждения печени, поскольку повышение уровня АЛТ и АСТ при раннем выявлении и отмене терапии является обратимым.
В зависимости от величины соотношения АЛТ/щелочной фосфатазы (ЩФ) можно определить тип поражения печени:
• если уровень АЛТ повышен более чем в 5 раз от верхней границы нормы, а индекс R (соотношение уровня АЛТ/ЩФ) ≥5, это свидетельствует о наличии гепатоцеллюлярного поражения печени;
• при повышении уровня ЩФ более чем в 2 раза, а индекса R ≥2 диагностируется холестатическое поражение печени;
• при повышении показателей АЛТ и ЩФ более чем в 2 раза от верхней границы нормы и индекса R в диапазоне 2-5 определяется смешанное поражение печени;
• холестатическое поражение печени протекает дольше по сравнению с гепатоцеллюлярным; в то же время тяжесть гепатоцеллюлярного поражения выше, чем холестатического.
Для снижения риска развития НПВП-гепатопатий следует:
• назначать НПВП только при наличии абсолютных показаний, соблюдать режим дозирования;
• начинать прием НПВП с низких доз, при необходимости постепенно их повышая;
• избегать амбулаторного назначения НПВП пациентам с высоким риском неблагоприятных реакций;
• с осторожностью применять НПВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями, склонностью к злоупотреблению алкоголем, гепатотоксическими реакциями на фоне медикаментозного лечения в анамнезе;
• пациентам с заболеваниями печени в анамнезе перед назначением НПВП следует проводить лабораторно-инструментальное исследование функционального состояния печени.
На сегодня нет методов, которые бы существенно могли повлиять на результаты лечения НПВП-гепатопатий. При развитии острой печеночной недостаточности или гепаторенального синдрома летальность достигает 80%, несмотря на проведение интенсивной посиндромной терапии. Лечение пациентов включает: отмену НПВП, создание режима с соблюдением диеты и ограничением физических нагрузок, назначение гепатопротекторов, витаминов, антиоксидантов, наблюдение динамики показателей печеночных функциональных тестов. При явной аллергической природе гепатотоксичности возможно применение глюкокортикоидов.
Доктор медицинских наук, профессор Людмила Викторовна Химион (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев) рассказала о немедикаментозных методах лечения остеоартроза (ОА) в свете современных рекомендаций, отметив, что в лечении пациентов с ОА сегодня должны использоваться мультидисциплинарный и холистический (целостный) подходы с максимальной индивидуализацией лечения. При этом в фокусе внимания врача должен находиться пациент, с которым следует обсудить возможные риски и пользу назначенного лечения, принимая во внимание социальные, психологические и медицинские особенности. Совместное согласование выбранной стратегии и целей терапии, обучение пациента и его семьи будут способствовать повышению доверия к лечащему врачу и приверженности к терапии. Выбор лечения необходимо делать с учетом основных потребностей и предпочтений пациента, основываясь при этом на данных доказательной медицины. Профессор Л.В. Химион сделала акцент на том, что основой лечения ОА являются немедикаментозные методы, которые практически не имеют побочных эффектов, часто способствуют улучшению течения коморбидных состояний, уменьшают боль, улучшают качество и прогноз жизни пациентов при условии сознательного и ответственного сотрудничества с врачом.
К нефармакологическим методам лечения ОА относятся: снижение массы тела, оптимизация физической активности, физиотерапевтические методы и обучение пациентов.
Снижение массы тела при ожирении или поддержание нормального веса – основные принципы первичной профилактики ОА. В клинических рандомизированных исследованиях доказано, что снижение массы тела на 0,24% в неделю приводит к уменьшению выраженности боли и улучшению функционального состояния при ОА.
При ОА коленных и локтевых суставов основой лечения являются физические упражнения – их регулярное выполнение обеспечивает улучшение состояния пациентов независимо от возраста, наличия коморбидности, функциональных возможностей и выраженности болевого синдрома. Рекомендуются физические упражнения, направленные на укрепление мышц вокруг пораженного сустава (при ОА локтевых суставов – на улучшение гибкости), и общие аэробные упражнения. Ходьба, массаж, упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра (при ОА коленных суставов), аквааэробика, китайская гимнастика – выбор для пациента достаточно широк и его можно сделать с учетом функциональных возможностей.
Улучшения состояния пациента также можно достичь с помощью использования удобной обуви, ортопедических стелек, ортезов; разгрузки суставов с помощью палок.
В 16 клинических исследованиях было продемонстрировано положительное влияние обучения пациентов с ОА на функциональную активность и качество их жизни.  Также большое значение имело использование самопомощи. Существуют доказательства эффективности использования холода при лечении ОА коленных суставов (уровень доказательств С); метод заключается в прикладывании пакетов со льдом к пораженным суставам на 20 мин 5 дней в неделю на протяжении 2 нед. Эффективным методом уменьшения боли при ОА может быть высокочастотная электронейростимуляция (уровень доказательств С) с длительностью курса 4 нед. Такой же уровень доказательств в уменьшении боли при ОА присвоен и акупунктурным методам (курс – 10-12 нед). Магнитные браслеты, низкоэнергетическая лазерная терапия, гирудотерапия – эти методы имеют уровень доказательств D, однако у пациентов с коморбидными состояниями, не позволяющими назначать фармакологическую терапию, особенно НПВП, следует пытаться использовать все возможности для уменьшения боли и улучшения функциональной активности. От этого часто зависит не только качество, но и прогноз жизни больных ОА.

Подготовила Наталья Очеретяная