Некротизирующий фасциит — ургентное состояние в медицине («Чтобы поставить правильный диагноз, нужно вовремя о нем вспомнить!»)

Некротизирующий фасциит (fasciitis necrotisans) — представитель большой группы хирургических инфекций мягких тканей, морфологическую основу которого составляет прогрессирующий некроз поверхностной фасции (fascia superficialis) и подкожной жировой клетчатки (tella adiposa subcutanea), а клиничес­кое течение отличается особой тяжестью и сопровождается высокой летальностью.

Впервые клиническая картина заболевания была описана американским военным врачом Joseph Johns в 1871 году и названа им «госпитальная гангрена». Почти век спустя, в 1952 году B. Wilson вводит в медицину термин «некротизирующий фасциит» на основе обнаруженного у пациентов патогномонического признака — некроза поверхностной фасции.

Данная работа является обращением к широкой врачебной аудитории коллег ургентной медицины и скорой медицинской помощи, от правильных действий которых зависит жизнь человека, заболевшего некротизирующим фасциитом (НФ), ибо это одно из самых экстремальных хирургических состояний, требующее ранней диагностики, срочной операции по витальным показаниям и проведения интенсивных терапевтических мероприятий (ведь скорость распространения некроза достигает 2,5 см в час!) [22].

Согласно предложенной D.H. Ahrenholz в 1991 году четырехуровневой классификации инфекций мягких тканей НФ относится к третьему уровню глубины поражения и патоморфологически демонстрируется развитием некроза поверхностной фасции (табл. 1) [18, 19].

Таблица 1. Классификация хирургической инфекции мягких тканей по D.H. Ahrenholz

В США ежегодно регистрируются до 1500 случаев НФ, в Англии — до 500. Нарастающую заболеваемость можно объяснить следующими фактами:

• увеличением числа людей, страдающих сахарным диабетом, которые значительно чаще подвержены риску развития некротизирующих инфекций мягкотканевых структур;
• появлением более вирулентных штаммов Streptococcus pyogenes;
• старением населения планеты, так как пожилые люди более подвержены инфекциям с развитием некротического процесса [4, 9].

Основные факторы риска, способствующие развитию НФ, по убывающему значению представлены в таблице 2 [1-9].

Таблица 2. Факторы риска для развития некротизирующего фасциита

Входные двери для инфекционного агента и для запуска патофизиологического механизма НФ чаще всего являются: ссадины, потертости, царапины, проколы, раны (в том числе операционные), хирургические манипуляции (например, лапароскопия), а также гнойные заболевания любого органа. Описаны случаи развития НФ после лапароскопии, гастроскопии и торакотомии. Довольно велик риск развития некротического инфекционного процесса у пациентов с перитонитом [1-9].

В этиологическом плане НФ может быть как моно-, так и микст-инфекция; согласно этому различаются 4 его типа (табл. 3) [23].

Таблица 3. Этиологическая классификация некротизирующего фасциита

Наиболее частыми возбудителями НФ являются Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При бактериологическом изучении биологического материала чаще всего обнаруживается сочетание аэробов с анаэробами. Среди строгих анаэробов наибольшее значение имеют бактероиды, а среди аэробов — β-гемолитический стрептококк группы А и энтеробактерии (табл. 4) [24].

Таблица 4. Основная микрофлора патологического очага

Примерно у 20% больных НФ установить источник инфекции и путь инфицирования не удается. В таких случаях принято говорить об идиопатическом некротизирующем фасциите [9].

Рис. 1. Гангрена Фурнье

Топография поражения НФ чрезвычайно разнообразна. Любая область человеческого тела может оказаться пораженной. Однако наиболее часто некротические изменения локализируются в области конечностей, туловища (передняя и боковая стенка живота), ягодичной области, наружных половых органов и промежности (гангрена Фурнье является клинической разновиднос­тью некротизирующего фасциита с генитальной топо­графией) (рис. 1) [1-9, 11-14, 17].

Клинически НФ характеризируется внезапным началом с быстро развивающими явлениями интоксикации. Первый признак заболевания — внезапно появившаяся боль в месте поражения, постоянно нарастающая и ничем не инициирована. Мягкие ткани становятся отечными, а надлежащий наружный покров слегка окрашивается, формируя эритемную макулу неинтенсивного цвета. Развивается лихорадка с повышением температуры тела до высоких фебрильных (39-40°С) и даже гиперпиретических (выше 40°С) значений, которая характеризируется большими суточными амплитудами [1-9, 12-17].

Интоксикационный синдром клинически манифестируется сильной головной болью, головокружением, общей слабостью, тошнотой, рвотой, бессонницей, отсутствием аппетита, заторможенностью [9, 13, 17].

Рис. 2. Некротизирующий фасциит правой нижней конечности

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия и снижение артериального давления, со стороны дыхательной — тахипноэ, со стороны пищеварительной — парез кишечника, развитие острых язв и кровотечение из них, со стороны мочевыделительной системы — олигурия и гематурия [9, 17].

При осмотре пациента в области поражения обнаруживается припухлость мягких тканей, эритемная макула неяркой окраски, возможна геморрагическая сыпь или формирование булл с геморрагическим содержимым (рис. 2).

Пальпаторно инфекционно-воспалительный топус сильно болезнен, причем очень часто удается обнаружить подкожные крепитации. Регионарного лимфаденита либо лимфангоита нет [9, 17, 20, 25].

Компендиально клиническая семиотика НФ представлена в таблице 5 [9, 13, 17, 25].

Таблица 5. Ранние и поздние клинические проявления некротизирующего фасциита

Основные клинико-лабораторные изменения у больных некротизирующим фасциитом представлены в таблице 6 [9, 21].

Таблица 6. Клинико-лабораторные изменения при НФ

Параклинические методы обследования пациента способствуют правильной постановке диагноза. При обзорной рентгенографии мягких тканей обнаруживается наличие свободного газа. Компьютерная томография указывает на асимметрическое утолщение поверхностной фасции с поражением подкожной жировой клетчатки и наличии свободного газа, располагающегося на протяжении фасции, а магнитно-резонансная томография четко указывает на утолщение поверхностных фасциальных структур [9].

Врач ургентной медицины и скорой медицинской помощи должен знать и помнить диагностические критерии НФ: внезапное начало, сильная боль в зоне локализации патологического очага, высокофебрильная температура тела, признаки общей интоксикации, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия и характерные местные признаки (эритемная макула неинтенсивной окраски, отечность подлежащих мягких тканей, выраженная боль, крепитации). Регионарный лимфаденит и лимфангоит не обнаруживаются [9, 13, 17].

Требуется срочная госпитализация пациента в хирургический стационар многопрофильного учреждения с наличием отделения хирургической реанимации, а еще лучше — в центр со специализацией по лечению сепсиса, ибо доминирующим, определяющим прогноз является экстремальное состояние, обусловленное тяжелым сепсисом и септическим шоком. Во время транспортировки больного может возникнуть необходимость гемодинамической поддержки посредством инфузий водно-солевых растворов и гормональных препаратов, а при нарушении внешнего дыхания — эндотрахеальная интубации с обеспечением вспомогательного дыхания.

Таков алгоритм диагностического поиска и действий врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при подозрении (а это много значит) на жизнеугрожающее заболевание, относящееся к категории неотложной хирургии, которое называется некротизирующий фасциит [9, 13, 17, 20, 25].

В дифференциально-диагностическом плане очень важно отличать НФ от рожистого воспаления (табл. 7) [9, 10, 25].

Таблица 7. Дифференциальный диагноз рожистого воспаления и некротизирующего фасциита

Безальтернативный шаг по предотвращению летального исхода — срочная, по витальным показаниям операция — некрэктомия в сочетании с антибактериальной терапией локально и системно. После проведения ис­сечения некротических тканей до здоровых структур необходима повторная хирургическая ревизия, которая проводится 12-24 часов после первой операции. Рана обязательно остается открытой, без наложения швов [9, 13, 17].

Системная антибактериальная терапия НФ начинается сразу после поступления пациента в стационар, а после микробиологического результата по мере не­обходимости она корригируется. Медикаментозное лечение ни в коем случае не отменяет хирургическое — именно оно является ведущим в терапевтическом ведении пациентов с НФ. В таблице 8 приведены основные лекарственные средства, применяемые для лечения НФ [9, 17].

Таблица 8. Медикаменты для системной терапии НФ

Топическая терапия НФ имеет важное место в терапевтическом плане и проводится сразу после первого оперативного вмешательства (табл. 9), параллельно с системной антибактериальной терапией [17].

Таблица 9. Медикаменты для топической терапии НФ

Необходимо восстановление и поддержка водно-элект­ролитного и кислотно-щелочного баланса пациента, обеспечение энергетическими и пластическими субстратами и всеми необходимыми микронутриентами (витамины, микроэлементы) [9].

С целью иммунной стимуляции применяется донорская плазма (по 1 дозе через день, 5-6 раз) либо назначение иммуноглобулинов для внутривенного введения [9].

Гипербарическая оксигенация (ГБО) является хорошим дополнением основных терапевтических методов ведения больных НФ. Она способствует снижение тканевой гипоксии, нейтрализует действие эндотоксинов, усиливает функциональную активность лейкоцитов, ускоряет заживление раны, стимулирует иммунную систему и усиливает действие антибиотиков. Под действием высокой концентрации кислорода гибнут анаэробы [9, 13].

Срочность по отношению к пациентам с НФ, касается ли это диагностики или хирургического лечения, должна быть наивысшей, сравнимой со срочностью при инфаркте миокарда. И там, и здесь — развитие ишемического некроза на фоне тромбоза; и там, и здесь — угроза быстрого летального исхода; и там, и здесь — только рациональная терапия в ургентном порядке может быть надеждой, если не залогом успеха.

Список литературы

1. Гринев М.В, Будько О.А., Гринев К.М. и др. Некротизирующий фасциит // Вестн. хир. – 2005. – №1. – С. 90-94.

2. Гринев М.В, Будько О.А., Гринев К.М. и др. Некротизирующий фасциит // Вестн. хир. – 2005. – №5. – С. 115.

3. Гринев М.В, Будько О.А., Гринев К.М. и др. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Клинико-диагностические концепции и современные методы лечения гнойных септических осложнений. – Петрозаводск, 2005. – С. 15-17.

4. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит в структуре хирургических инфекций мягких тканей // Амбулат. хир. – 2005. – №3. – С. 6-8.

5. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. – 2006. – №5. – С. 31-37.

6. Гринев М.В., Рыбакова М.Г., Гринев К.М. Синдром инфекционно-токсического шока в структуре больных некротизирующим фасциитом // Вестн. хир. – 2006. – №3. – С. 93-97.

7. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит – экстремальная хирургическая патология // Скорая мед. помощь. – 2007. – №4. – С. 63-66.

8. Гринев М.В., Сорока И.В., Гринев К.М. Гангрена Фурнье – модель некротизирующего фасциита (Клинические и патогенетические аспекты) // Урология. – 2007. – №6. – С. 69-73.

9. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит. – СПб.: Гиппократ, 2008. – 120 с.

10. Карашуров Е.С., Островский А.Г., Мартьянов С.Г. и др. Некротизирующий фасциит и гангренозная форма рожистого воспаления. Дифференциальная диагностика и лечение // Сибир. мед. обозрение. – 2004. – №2-3. – С. 54-58.

11. Каштальян М.А., Герасименко О.С., Околец В.П. и др. Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей // Шпит. хір. – 2013. – №2. – С. 96-98.

12. Колесов А.П., Балябин А.А., Столбовой А.В. и др. Некротизирующий фасциит // Хирургия. – 1985. – №4. – С. 105-110.

13. Марина С.С., Юнгарева И.Х., Николов В.В. и др. Тежки инфекции на меките тъкани (Еризипел, некротизиращ фасциит и инфекции на диабетното стъпало) // MedInfo. – 2013. – №5. – С. 27-33.

14. Марина С., Гулева Д., Серафимова Д. и др. Кожни некрози // GP News. – 2014. – №6. – С. 5-7.

15. Шагинян Г.Г., Чеканов М.Н., Штофин С.Г. Некро­тизирующий фасциит: ранняя диагностика и хирургическое лечение // Сибир. мед. обозрение. – 2011. – №5 (71). – С. 55-58.

16. Штофин С.Г., Козлов А.В., Чеканов М.Н. Некротизирующий фасциит: оптимизация диагностических критериев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – №4 (50). – С. 314-317.

17. Юнгарева И.Х., Николов В.В., Марина С.С. Некротизиращ фасциит // GP News. – 2011. – №2 (130). – С. 9-12.

18. Ahrenholz D.H. Necrotizing Soft Tissue Infections // The surgical clinic of North America. – 1988. – Vol. 68. – P. 199-214.

19. Ahrenholz D.H., Ripple J.M., Irwin R.S. et al. Necrotizing fasciitis and other infections // Intensive Care Medicine. – 2 ed. – Boston, Little, Brown, 1991. – 1334 p.

20. Bellapianta J.M., Ljungqist K., Tobin E. et al. Necrotizing fasciitis // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2009. – Vol. 17, №3. – P. 174-182.

21. Colak E., Ozlem N., Kucuk G.O. et al. Laboratory Risk Indicators for Necrotizing Fasciitis and Associations with Mortality // Turk. J. Emerg. Med. – 2014. – Vol. 14 (1). – P. 15-19.

22. Rieger U.M., Gugger C.Y., Farhadi J. et al. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland // Ann. Plast. Surg. – 2007. – Vol. 58, №5. – P. 523-530.

23. Shaikh N., Khawaiter J., Al-Thani H. Necrotizing Fasciitis: A Surgical and Medical Emergency // Surgical Science. – 2012. – Vol. 3. – P. 518-525.

24. Yuag-Meng L., Chih-Yu C., Mao-Wang H. et al. Microbiology and factors affecting mortality in necrotizing fasciitis // J. Microbiol. Immunol. Infect. – 2005. – Vol. 38. – P. 430-435.

25. Yungareva I.Ch., Nikolov V.V., Marina S.S. Necrotizing fasciitis – case report and review of the literature // Інф. хвор. – 2013. – №1 (71). – С. 101-105.