Засоби зупинки зовнішньої кровотечі на догоспітальному етапі: огляд світової літератури

Лікування постраждалих з травмою до цього часу є актуальною та важливою проблемою у розвинутих країнах світу. Так, згідно зі статистичними даними Центру з контролю і профілактики захворювань у Сполучених Штатах Америки травматичні ушкодження у 2008 були причиною 181 226 смертей [1]. За даними Національного управління з безпеки руху внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) у 2010 році загинуло 32 885 осіб і понад 2 млн отримали травми, внаслідок насильства і падінь з висоти загинуло 20 000 та 31 600 осіб відповідно [2, 3]. Рівень смертності внаслідок ДТП займає п’яте серед причин смерті, поступаючись лише смертності від ішемічної хвороби серця, раку легенів, інсульту і хронічного обструктивного захворювання легень.

Причиною певної частини летальних наслідків у постраждалих з травмою є зовнішня кровотеча. Аналіз, проведений Kauvar та соавторами [4] на основі даних Національного травма-банку за період з 2002 до 2005 рр., виявив, що у 2,8% постраждалих причиною смерті була артеріальна кровотеча при ізольованих травмах кінцівок. Серед постраждалих з ізольованою травмою кінцівок 6,5% перенесли ампутацію. Автори припустили, що рівень смертності від зовнішньої кровотечі можна знизити у випадку якісного надання домедичної та екстреної допомоги на догоспітальному етапі. Подібні дослідження з меншим числом постраждалих проводив у двох лікарнях в районі Х’юстону Dorlac та колеги. Його дослідження також показало, що кількість смертей на догоспітальному етапі можна було б зменшити у такої категорії постраждалих [5]. З метою зупинки кровотечі на догоспітальному етапі у цих постраждалих використовували накладання бинтових пов’язок.

Важливим є дослідження випадків зупинки кровотечі під час бойових дій. За останні 10 років відповідно програми Tactical Combat Casualty Care (TCCC) неухильно зростав рівень допомоги військовослужбовцям при по­раненні [6–9]. Метою TCCC є уникнути превентивних випадків смерті за допомогою використання та впровадження науково обґрунтованих принципів зупинки кровотечі на догоспітальному етапі. З цією метою комітет з TCCC регулярно проводить аналіз наукових досліджень, що стосуються результатів зупинки кровотечі на догоспітальному етапі у поранених. До 2001 року стандарти надання домедичної допомоги під час бойових дій не передбачали обов’язкового використання джгутів та гемостатиків з метою зупинки кровотечі [8–9]. Як правило, при зовнішній кровотечі використовували як метод допомоги тривалий прямий тиск на рану. Завдяки зусиллям TCCC до січня 2005 року всі солдати були забезпечені та повинні були використовувати тактичні турнікети (CAT) та гемостатики (HemCon). В подальшому було проведено аналіз звітів надання допомоги під час військових операцій в Афганістані та Іраку [10–13]. Натомість, використання турнікетів у системі цивільної служби Emergency Medical System (EMS) не отримали широкого поширення [14, 15]. Як метод зупинки кровотечі найчастіше використовували прямий тиск на рану, пов’язки, що тиснуть, притиснення артерії на відстані, турнікети використовували тільки в крайньому випадку. Затверджені алгоритми проведення сортування також не включали рекомендації для використання джгутів, що було пов’язано з обмеженими даними щодо їх використання серед цивільного населення. На даний момент проводиться робота щодо запровадження принципів, передбачених TCCC, в систему EMS, особливо щодо застосування турнікетів [9, 16–18]. Ці зміни сталися після випадку масових поранень в Бостонському марафоні. Була привернута увага до турнікетів, оскільки вони були використані волонтерами медичного персоналу з метою зупинки масивних кровотеч. Також Бостонська EMS включила використання турнікетів і навчання з їх використання в протоколи, окрім цього було адаптовано деякі концепції TCCC [19].

Дані, наведені в цій роботі, були взяті з офіційних звітів та наукових робіт, надрукованих в офіційних джерелах [20–22].

Турнікети

вверх

Використання турнікетів має довгу історію, перші згадки датовані ще 1500 роками [23–25]. Історичні записи свідчать, що турнікети вперше були використані для попередження масивної крововтрати при проведенні ампутації. Турнікети широко використовували з метою зупинки зовнішньої кровотечі у поранених під час Першої світової війни. Однак медики нега­тивно оцінювали їх як засіб зупинки кровотечі, що зумовлено високою частотою ампутації як наслідок три­валого часу догоспітального етапу. Турнікети продов­жували використовувати в подальших великих воєнних конфліктах, включаючи Другу світову війну, війни в Кореї та В’єтнамі. Отримані дані мали суперечливий характер щодо доцільності їх використання. Це пояснюється наявністю цілої низки несприятливих факторів: неправильне використання та розміщення, тривалий час затримки на догоспітальному етапі. Як вказують автори, саме це зумовило негативне ставлення до їх використання в цивільній системі охорони здоров’я. В офіційних алгоритмах надання екстреної медичної допомоги було введено прямий тиск на рану та притиснення артерії на відстані. Як вже зазначалося, досвід воєн в Афганістані та Іраку спонукало американських військових агресивно використовувати турнікети [24]. Це зумовлено тим, що більшість смертельних випадків при пораненнях відбувається на догоспітальному етапі, причому причиною смерті в більшості випадків є артеріальна кровотеча з судин кінцівок. Відповідно до офіційних рекомендацій при кровотечах медики спочатку навчаються накладати турнікети, а не здійснювати прямий тиск на рану [8].

Відповідно до рекомендацій Kragh [26]: накладання турнікету слід застосовувати відразу після того, як кровотеча з рани кінцівки визначена як потенційно смертельна. В такому випадку турнікет має бути початковим та основним методом зупинки кровотечі. Це кардинально відрізняється від поетапного підходу до зупинки кровотечі, що передбачає на початковому етапі використання прямого тиску на рану та перетискування артерії на відстані. На відміну від попередніх війн, поранені швидко евакуюються з поля бою і отримують спеціалізовану медичну допомогу, що зменшує ризик ампутації кінцівки як наслідок її тривалої ішемії.

Слід вважати, що турнікет працює належним чином, коли стиснення тканин кінцівки зупиняє артеріальну кровотечу, при цьому дистальний пульс відсутній [26]. При хорошій конструкції джгута повинні бути такі ознаки: простий у використанні, міцний і механічно ефективний, щоб забезпечити зупинку артеріальної кровотечі без надмірного тиску [27].

Американські військові в рамках програми TCCC рекомендують використання турнікетів трьох типів: САТ, Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFTT) та Emergency and Military Tourniquet (EMT) [7]. Тестування військовими виявили, що ці три турнікети були у 100% ефективними при зупинці артеріального кровообігу у кінцівках добровольців [28]. Конструкція САТ і SOFTT передбачає використання ременя та елементу для затягування, у ЕМТ використано пневматичний пристрій для досягнення достатнього тиску. Ці три турнікети призначені для використання при кровотечах з судин кінцівок та накладання на стегно та плече.

Окрему категорію складають пристрої, призначені для зупинки кровотечі в анатомічних ділянках, де звичайні турнікети не можуть бути накладені [20, 29]. Одним із таких пристроїв є Combat Ready Clamp (CRoC), спеціально розроблений з метою зупинки кровотечі в паховій ділянці, його конструкція передбачає перетиснення стегнової артерії.

При використанні джгута можливий розвиток цілої низки ускладнень. Наприклад, недостатнє стискання може припинити лише венозний кровообіг [14, 26]. Накопичення крові у венозній системі кінцівки викликає, з одного боку, розвиток набряку, з іншого — зменшення об’єму циркулюючої крові, що прискорює розвиток шоку. Також може спостерігатися посилення кровотечі при розвитку венозної гіпертензії. Викорис­тання венозних джгутів мало пряму залежність зі збільшенням смертності у поранених [10]. Інші ускладнення включають ішемію, реперфузійні пошкодження [26, 30]. Відомо, що м’язові клітини можуть мати більшу стійкість до ішемії та реперфузії після тривалого використання турнікету. Однак стиснення нерва може призвести до невропатії, проте дані показують, це пошкодження нерва, як правило, незначні і мають зворотний характер [26].

Кровоспинні препарати та перев’язувальні матеріали

вверх

Гемостатичні препарати є актуальними при зупинці кровотеч із ран, локалізація яких унеможливлює використання турнікетів, наприклад пахова ділянка [16, 31, 32]. Ці препарати мають фізичні властивості, що дозволяють їм контактувати з пошкодженими тканинами та герметизувати дефект судин або посилювати природні механізми згортання крові, прискорюючи утворення згустків чи призводять до їх укріплення.

Утворення згустків може бути досягнуто за рахунок двох механізмів: концентрації елементів згортання крові в рані як наслідок швидкого поглинання рідини з крові або хімічних реакцій, які стимулюють внутрішні механізми коагуляції. Ідеальний препарат повинен зупинити кровотечу протягом 2 хвилин або менше, не викликаючи токсичного впливу на навколишні тканини, не викликати біль або термічне пошкодження, бути готовим до використання після недовгої підготовки, легко наноситися в екстремальних умовах, підходити при складних ранах, легко видалятися з рани, мати тривалий термін зберігання, бути економічно виправданим [31, 32]. Американські військові випробували кілька гемостатичних препаратів, в першу чергу — в моделі артеріальної кровотечі зі стегнової артерії свині [33]. Ці тести показали, що QuikClot Combat Gauze і WoundStat мали більший ефект при зупинці кровотечі порівнянр з HemCon або QuikClot. Програма TCCC рекомендує Combat Gauze як препарат першої лінії при кровотечах, що загрожують життю, та неможливості використати турнікет [7]. WoundStat рекомендований як резервний агент. QuikClot Combat Gauze було обрано в порівнянні з WoundStat, тому що бойовий медичний персонал надавав перевагу марлевому типу кровоспинного засобу порівняно з порошкоподібним чи гранульованим, а також тому що при використанні WoundStat можливий значний ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. Згодом це було підтверджено в експериментальних дослідженнях на тваринах [34].

Механічні пристрої для зупинки кровотечі

вверх

До таких засобів відносять пристрій, розроблений Innovative Trauma Care (iTraumaCare Inc., Edmonton AB, Canada), яка розробила тимчасовий пристрій під назвою iTClamp. Цей пристрій стискає краї рани за допомогою голок та створює тиск у рані, достатній для формування стабільного згустку [35]. У пристрої є блокуючий елемент, що попереджає його випадкове відкривання. Показання до застосування: тимчасового контролю тяжких кровотеч у кінцівках, пахвовій і паховій ділянках.

Види гемостатичних препаратів та механізм їх дії наведено у таблиці.

Таблиця. Механізм дії гемостатичних препаратів

 Примітка: * — дані взято з офіційних сайтів фірми-розробника.

Таким чином зупинка кровотечі на догоспітальному етапі є важливим та актуальним питанням, що потребує поглибленого аналізу, враховуючи наявний арсенал засобів, які використовуються з цією метою.

Список літератури знаходиться в редакції.