На межі компетенції психіатрії та неврології: розлади у немовлят, підлітків та молоді

Стаття у форматі PDF

Наприкінці минулого року в Івано-Франківську проходила ІV науково-практична конференція з міжнародною участю «На межі компетенції психіатрії та неврології», на якій були обговорені проблеми, специфічні для різних вікових періодів: у немовлят, підлітків та молоді. Організаторами заходу виступили Благодійний фонд розвитку інновацій медицини «РІМОН», секція дитячої психіатрії Асоціації психіатрів України, Асоціація дитячих неврологів України, Івано-Франківський національний медичний університет за підтримки ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), «Науково-дослідний інститут психіатрії МОЗ України» (м. Київ), «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (м. Київ) та Інституту охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України (м. Харків). Участь у конференції стала можливістю для фахівців обмінятися досвідом та поглибити розуміння принципів роботи в міждисциплінарних командах у сфері психічного та неврологічного здоров’я, налагодити взаємодію спеціалістів різних дисциплін, обговорити клінічну практику в зоні перетину компетенцій психіатрії та неврології, дитячої психіатрії та дитячої неврології, психіатрії та психології.

Цей визначний науковий захід відкрила Наталія Олександрівна Марута, д. мед. н., професор, заступниця директора з наукової роботи, завідувачка відділу межової психіатрії Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м. Харків). Свою доповідь спікер присвятила принципам ранньої діагностики та профілактики психічних розладів. Наявність у людини ментальних порушень значуще скорочує тривалість і якість життя, підвищує ризик суїцидів, інвалідизацію та смертність внаслідок соматичних і неврологічних захворювань. Вірогідність суїцидів серед осіб, що мають проблеми із психічним здоров’ям, суттєво вища, ніж у популяції. Основними факторами, які впливають на розвиток психічних хвороб, є урбанізація, міграція, соціальні та соціально-економічні фактори.

На моделі психозу пані Наталія проілюструвала можливості терапевтичного впливу на патологічний процес, що спираються на принципи наукової доказовості, аспекти первинної та цілеспрямованої профілактики у специфічних групах ризику, втручання, сфокусовані на запобіганні ускладненням і резистентності перебігу захворювання. До 50% усіх психічних розладів маніфестують у віці до 18 років, що зумовлює важливість організації профілактичних заходів насамперед у системі охорони психічного здоров’я дітей і підлітків.

Лідія Борисівна Мар’єнко, д. мед. н., професор кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, керівниця Львівського обласного протиепілептичного центру, присвятила свій виступ темі наступності протиепілептичної терапії при переході від дитячого до дорослого віку. Лекторка висвітлила досвід та ефективність моделей організації допомоги пацієнтам з епілепсією в таких країнах, як Німеччина, Франція, Нідерланди, Канада. 

Зокрема, пані Лідія критично проаналізувала систему надання допомоги підліткам та молодим дорослим в Україні, поділилася позитивним досвідом фахівців Львівщини в організації медичної допомоги особам з епілепсією при переході від дитячого до дорослого віку. Для імплементації в Україні було запропоновано модель, що спирається на дотримання принципу наступної послідовності спостереження пацієнтів з епілепсією у різних вікових групах.

Ігор Анатолійович Марценковський, завідувач відділу психічних розладів дітей та підлітків Науково-дослідного інституту психіатрії МОЗ України, прочитав лекцію на тему «Протиепілептичні лікарські засоби при епілепсіях із коморбідними розладами психіки (випадки клінічної ефективності та агравації симптомів)». Нейробіологічною основою аутизму, епілепсій, синдрому Туретта, гіперкінетичного, біполярного розладів є подібні патологічні процеси, пов’язані з порушеннями синаптичного скорочення при формуванні норадренергічних, дофамінергічних, глутаматергічних, серотонінергічних, ГАМКергічних нейротрансмітерних систем мозку. Функціональні порушення нейродинаміки за його розвитку опосередковуються процесами амігдалярного кіндлінгу та супроводжуються гіперсинхронізацією. Це проявляється виникненням специфічної епілептичної активності на ЕЕГ, високої коморбідності з епілепсіями.

Протиепілептичні препарати (ПЕП) можуть позитивно впливали як на судоми, так і на когнітивні, рухові та психічні (поведінкові, афективні) розлади при поліморбідних станах, посилювати гіперактивність та імпульсивність у дітей із розладами аутистичного спектра (РАС) і гіперкінетичними розладами, викликати агравацію епілептичних припадків, порушень сну, гіперактивності й імпульсивності. Застосування ПЕП у дітей із поліморбідними розладами психіки, на думку доповідача, має супроводжуватися нейрокогнітивним моніторингом та психіатричним скринінгом. Наведені дані, зокрема, свідчать, що леветирацетам має переваги перед топіраматом при оцінюванні ризику впливу на когнітивне функціонування за тривалого застосування. Так, у пацієнтів, що отримували леветирацетам, не спостерігалося змін щодо пізнавальної діяльності після його титрування, а в тих, хто використовував топірамат, погіршувалися показники у сферах когнітивної, мовленнєвої швидкості та короткочасної пам’яті. Ці результати вказують на те, що топірамат, на відміну від леветирацетаму, може порушувати функції лобових ділянок мозку в осіб із затриманням їхнього дозрівання.

Низка ПЕП (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін, окскарбазепін, габапентин, вальпроати) знижує рівень фолатів, але лише фенобарбітал підвищує ризик розвитку депресії. Ламотриджин має доведену терапевтичну ефективність при рекурентних депресіях і може бути рекомендований для їхньої монотерапії; але при його застосуванні ймовірні випадки тяжкого безсоння. Порушення сну при лікуванні ламотриджином, скоріш за все, є дозозалежним побічним ефектом. Хронічні афективні розлади за наявності епілепсії можуть асоціюватися зі швидкою титрацією топірамату.

Тетяна Олексіївна Скрипник, молодший науковий співробітник відділу психічних розладів дітей і підлітків НДІ психіатрії МОЗ України, дитячий лікар-психіатр центру психіатричної та психологічної допомоги університетської клініки Київського національного університету імені Тараса Шевченка (м. Київ), виступила з доповіддю «Клінічні фенотипи дітей із супутніми розладами аутистичного спектра, епілепсіями та специфічними епілептичними феноменами на ЕЕГ». Як зауважила спікер, РАС без ознак епілептичного процесу та РАС зі специфічною активністю на ЕЕГ й епілептичними припадками характеризуються різними клінічними фенотипами, які можуть бути пов’язані з генетичним поліморфізмом. Порушення соціальної взаємності, комунікації, повторювана поведінка, як-то стереотипні рухи, є діагностично значущими ознаками РАС, зокрема, ускладненого епілептичними нападами та зі специфічною епілептичною активністю на ЕЕГ.

За даними проспективного дослідження тривалістю 1‑1,5 роки встановлено, що клінічний фенотип РАС з епілептичними нападами чи специфічною епілептичною активністю на ЕЕГ характеризується відмінними клінічною картиною та перебігом. До того ж виявлено наявність асоційованої з віком патопластики клінічних проявів РАС у групах порівняння.

У дітей із РАС та коморбідними епілептичними припадками порушення соціальної взаємності мають визначальне діагностичне значення. Розлади комунікації та повторювані, обмежені, стереотипні форми поведінки, рухи й інтереси у таких пацієнтів зустрічаються значущо рідше, ніж у групах порівняння. Випадки повторюваних стереотипій у дітей із РАС пов’язані з сенсорними порушеннями та автостимуляціями. Хворим на РАС, ускладнені тяжкими та частими епілептичними припадками, властиві порушення соціальної взаємності й комунікації на тлі регресу чи стагнації розвитку мовленнєвих і рухових навичок.

Симптомокомплекси порушень комунікації, повторюваних, обмежених, стереотипних форм поведінки, рухів та інтересів, їхня клінічна варіативність дозволили виділити два субтипи клінічних фенотипів РАС:

• варіант із симптомами, що більшою мірою визначають стереотипну сенсомоторну поведінку;
• варіант із симптомами наполягання на однаковості, надвартісними інтересами збереження тотожності.

У дітей із РАС без епілептичних припадків та епілептичної активності на ЕЕГ переважають рухові стереотипії. У разі РАС з епілептичною активністю на ЕЕГ рухові стереотипії та повторювана поведінка збереження тотожності спостерігаються однаково часто. Порушення комунікації та стереотипні рухи мають місце і за інших психічних захворювань, зокрема розладу Туретта, обсесивно-компульсивних розладах, інтелектуальної недостатності. Виразна повторювана поведінка зі збереженням тотожності є підставою для подвійної діагностики РАС та обсесивно-компульсивного розладу. Рухові та вокальні тики можуть вказувати на потребу в проведенні подвійної діагностики РАС та розладу Туретта.

Доповідь «Психотичні симптоми у дітей та підлітків з епілепсіями та первазивними розладами розвитку: від клінічних випадків до терапії, що спирається на принципи наукової доказовості» представили провідний науковий співробітник відділу психічних розладів дітей та підлітків НДІ психіатрії МОЗ України Інна Іванівна Марценковська й аспірант даного закладу, дитячий лікар-психіатр центру психіатричної та психологічної допомоги університетської клініки КНУ імені Тараса Шевченка Анна В’ячеславівна Макаренко. На думку лекторок, дані щодо коморбідності РАС та шизофренії є суперечливими: серед пацієнтів із РАС психотичні симптоми діагностуються у 3‑16% випадків, шизофренія – ​0,6‑3,4%. З-поміж хворих на шизофренію 20‑50% мають симптоми РАС, 5‑11% – ​аутизму. Симптоми розладу із дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДУГ) і РАС мають спільні прояви. У складних випадках спостерігається так звана польова поведінка – ​рухова розгальмованість із тяжкими порушеннями концентраційної функції уваги. Такі стани можна пояснити і коморбідністю первазивного розвитку з симптомами манії/гіпоманії.

Важливими аспектами є диференційна діагностика, інтерпретація психотичних симптомів та подібних до них псевдопсихотичних, що безпосередньо впливає на тактику медикаментозного супроводу пацієнтів. Окрім того, важливо пам’ятати основні рекомендації щодо вибору антипсихотичної терапії, особливості застосування в педіатричній практиці та можливі ускладнення. Доповідачки представили чотири клінічні випадки, продемонстровані труднощі діагностики, зокрема диференційної, з огляду на наявність поліморбідності – ​розладів загального розвитку (РАС), епілептичних припадків та психотичних симптомів у дітей із синдромами 1q21.1, 15q13.3, 2p16.3.

Низку промов у межах конференції, зокрема, було присвячено когнітивним та моторним розладам, їхньому оцінюванню та диференційованому лікуванню у неврологічній і психіатричній практиці.

Лекцію на тему «Когнітивні порушення у дітей із хворобами накопичення» прочитала Людмила Миколаївна Танцура, д. мед. н., професор, завідувачка відділу дитячої психоневрології та пароксизмальних станів Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м. Харків). Так, поширеним фактором виникнення спадкових патологій є захворювання лізосомального накопичення, що передаються автосомно-рецесивним типом успадкування, рідко – ​автосомно-домінантним (мукополісахаридози, муколіпідози, глікопротеїнози, сфінголіпідози). Дані розлади характеризуються полісистемним ураженням, патологічним процесом, прогредієнтним перебігом, ранньою втратою працездатності та скороченням тривалості життя пацієнтів. Для вибору тактики лікування необхідно враховувати особливості функціонування різних органів та систем, що потребує від клініциста ґрунтовних, системних знань і вмінь.

Вікторія Анатоліївна Гриб, д. мед. н., професор, завідувачка кафедри неврології та нейрохірургії ІФНМУ МОЗ України, виступила із промовою на тему «Психомоторна парадигма хвороби Паркінсона». Як зауважила доповідачка, це поширене гетерогенне нейродегенеративне захворювання, на яке страждає 1% населення віком понад 60 років. 

Головними критеріями хвороби Паркінсона (ХП) є тремор спокою, м’язова ригідність, бради-/гіпокінезія. «Червоними прапорцями» ХП вважаються:

• швидке прогресування порушень ходи;
• ранні виразні бульбарні порушення;
• дихальні порушення (денний/нічний інспіраторний стридор або часті зітхання на вдиху);
• тяжка вегетативна недостатність у перші п’ять років;
• періодичні падіння, пов’язані з порушенням рівноваги упродовж перших трьох років хвороби;
• дистонічний антеколіс у перші 10 років;
• відсутність будь-якого характерного немоторного прояву;
• наявність пірамідних знаків.

Також спостерігаються поведінкові й когнітивні розлади (психотичні порушення), як-то депресія, тривога, панічні атаки, деменція і помірні когнітивні розлади, апатія, обсесивні розлади (синдром дофамінової дисрегуляції, пандинг, патологічний гемблінг, компульсивний шопінг, булемія, гіперсексуальність), галюцинації. ХП супроводжується низкою психічних, зокрема, поведінкових розладів, які можуть викликати труднощі при діагностиці та лікуванні.

Володимир Ігоревич Харитонов, завідувач відділення дитячої психіатрії ТМО «Психіатрія» (м. Київ) виступив із доповіддю на тему «Лобні фокальні епілепсії з нападами у вигляді рухових стереотипій, рухові стереотипії при розладах аутистичного спектра, розладах із дефіцитом уваги та гіперактивністю». Спікер повідомив про основні рухові феномени при ментальних порушеннях – ​стереотипії, моторні тики, компульсії та моторні феномени за лобного варіанта епілептичного процесу. Також він продемонстрував алгоритм диференціальної діагностики та основні підходи до лікування.

Презентацію «Тикозні розлади у дітей: труднощі діагностики та особливості лікування» представив Микола Іванович Пітик, д. мед. н., професор кафедри неврології та нейрохірургії ІФНМУ МОЗ України. Численні дослідження доводять, що тики виникають при дисфункції структур головного мозку, як-от моторна кора лобної долі, базальні ганглії, таламус, нейрони яких об’єднані у провідні нейромедіаторні системи – ​дофамінергічну та серотонінергічну, що беруть участь у всіх інтегративних процесах мозку. Для лікування застосовують антипсихотичні препарати (амісульпірид, тіаприд, рисперидон), α-агоністи (клонідин, гуанфацин), наразі проводять дослідження щодо ефективності нових фармакологічних молекул. До 90% відсотків пацієнтів з тиками мають інші коморбідні стани – ​РДУГ, обсессивно-компульсивний, тривожні та депресивні розлади, порушення сну, епілепсію. Синдром Турета є тяжким різновидом тикозного розладу з комбінованими моторними і вокальними тиками, копролаліями, копропраксіями, що призводить до суттєвої дезадаптації дитини та порушення її соціального функціонування.

Окремий симпозіум на конференції був присвячений РДУГ у дітей, підлітків та дорослих. Олена Михайлівна Ліщишина, к. мед. н., старший науковий співробітник, начальник відділу стандартизації медичної допомоги департаменту оцінки медичних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», представила доповідь «РДУГ у дітей та підлітків: діагностика та менеджмент. Клінічна настанова, основана на доказах (українська адаптація)».

Професор Габріель Вайнштейн із Наукового інституту досліджень та інновацій Кан-Сагол-Маккабі (Тель-Авів, Ізраїль) прочитав лекцію на тему «РДУГ у дорослих пацієнтів. Коморбідність із неврологічними та психічними розладами. Особливості діагностики та терапії». За словами експерта, 4‑5% дорослого населення в популяції мають прояви РДУГ. Це захворювання характеризується наявністю тріади симптомів: неуважності, імпульсивності та гіперактивності. У діагностованих дорослих перші прояви розладу видно з дитинства. У зрілому віці на перший план виступають ознаки неуважності та імпульсивності. У дорослих пацієнтів із РДУГ часто спостерігаються інші неврологічні (синдром неспокійних ніг, фіброміалгія, ХП), соматичні та психічні розлади. Часто це призводить до труднощів у діагностичному процесі, вибору належних терапевтичних інтервенцій.

Найпоширенішими коморбідними розладами у дорослих із РДУГ є дистимія, депресивний, біполярний афективний, генералізований тривожний, фобічний, посттравматичний стресовий, панічний розлади, залежність від вживання психоактивних речовин (ПАР). Представлені дані метааналітичного огляду свідчать, що ця когорта пацієнтів частіше має проблеми з надлишковою вагою та розладами харчової поведінки, порушеннями сну, проблемами травлення (як-то синдром подразненого кишечника, циліакія), вищу частоту поширеності мігрені, епілепсії, астми, атопічного дерматиту. Сучасні дослідження вказують на те, що причини РДУГ мають полігенний спадковий характер, що пояснює наявність низки супутніх розладів у інших органах і системах (травній, імунній, ендокринній).

Близько 17% дорослих із РДУГ мають проблеми з надмірною вагою та ознаки ожиріння. Ці прояви корелюють з одночасною наявністю у таких пацієнтів виразної імпульсивності та неуважності, що зумовлюють компульсивне переїдання. Часто спостерігаються супутні тривожні та емоційні розлади, порушення сну. Ця коморбідність створює замкнене коло, підсилює прояви наявних порушень, що зрештою впливає на соматичне здоров’я і може бути причиною скорочення тривалості життя хворих. Виявлення на діагностичному етапі коморбідних розладів та інших проблем із соматичним здоров’ям, верифікація причинно-наслідкових зв’язків між існуючими порушеннями є важливими чинниками у побудові комплексної стратегії лікування РДУГ.

Борис Лорберг, магістр бізнес-адміністрування, професор кафедри психіатрії Масачусетського університету, завідувач спеціалізованого відділення для підлітків із тяжкими поведінковими проблемами (Вустер, США), прочитав лекцію на тему «РДУГ – ​обговорення клінічних перспектив дитячим психіатром із США». Як зауважив спікер, поширеність РДУГ серед населення у світі становить близько 5%. Наявність даного розладу формує певне підґрунтя та ризик інших психічних порушень, зокрема залежності від ПАР, опозиційно-протестної поведінки й антисоціального розладу особистості. Серед осіб із РДУГ виявлено високу частоту академічних проблем у навчанні: до 50% потребують супроводу т’ютора, 30% – ​повторення пройденого навчального курсу на наступний рік, до 90% полишають навчання в коледжі (до 30% у старших класах). Окрім того, такі пацієнти мають значні соціальні проблеми: понад 50% – ​зі встановленням міжособистісних відносин та утворення дружніх взаємин, до 40% беруть участь у протиправних діях та мають проблеми із законом, частіше травмуються, зокрема у ДТП, рано починають статеве життя, також для них характерний вищий відсоток небажаних вагітностей. До 70% випадків РДУГ супроводжуються принаймні ще одним коморбідним розладом: опозиційно-протестною та антисоціальною поведінкою, проблемами з формуванням шкільних навичок і навчанням, РАС, тикозними, тривожними, біполярним афективним, депресивним розладами, порушеннями, пов’язаними із вживанням ПАР.

Науково обґрунтованим підходом є фармакотерапія РДУГ із залученням різних груп лікарських засобів. У разі призначення медикаментозного лікування слід враховувати клінічний варіант перебігу розладу та наявну коморбідну патологію. Найвищий рівень доказовості мають психостимулятори (метилфенідат, декстрамфетамін, лісдексамфетамін), атомоксетин, α-агоністи (клонідин, гуанфацин). 

Серед нефармакологічних інтервенцій професор окремо зупинився на психоедукації дорослих, що оточують дитину (батьків/педагогів), поведінковій та когнітивно-поведінковій терапії, сімейних тренінгах, спрямованих на підвищення соціальних компетенцій, проблемно-вирішувальної поведінки та елімінацію протестних форм поведінки.

Шкільний менеджмент допомоги дітям із РДУГ має включати позитивне підкріплення:

• безпосередні нагороди за позитивну поведінку, відчутний знак або позначену похвалу;
• часткове нівелювання викличних патернів поведінки;
• ефективне використання тайм-аутів;
• менеджмент керування небажаною поведінкою у громадських місцях;
• використання щоденної шкільної карти звіту;
• передбачення і завчасне запобігання неприйнятним сценаріям поведінки.

Поєднання зусиль дорослих щодо створення адаптивного середовища для дитини із РДУГ як вдома, так і в начальному закладі, за потреби медикаментозний супровід, – ​усе це разом підвищує можливість її адаптації в обмежених умовах, створює передумови для успішної інтеграції в соціальне середовище, реалізації повною мірою наявних можливостей.

Доповідь «Насильство у школі. Менеджмент булінгу в підлітків із розладами аутистичного та гіперкінетичного спектрів» презентувала Катерина Іванівна Бояршинова, керівник психологічної служби КНУ імені Тараса Шевченка. Вона представила особливості формування процесу булінгу в навчальному середовищі при різних нозологіях, сценарії ролей тих, хто залучений до цькування, запропонувала покроковий кейс-менеджмент для розв’язання конфліктних ситуацій та алгоритм надання комплексної допомоги всім учасникам булінгу.

Олена Миколаївна Пітик, к. мед. н., доцент кафедри психіатрії, наркології та медичної психології ІФНМУ МОЗ України, у промові про особливості перебігу РДУГ у дорослому віці та труднощі діагностики у психіатричній практиці окреслила основні проблеми та контроверсії українських реалій стосовно даного психічного розладу.

Роберт Клейн, медичний директор відділення із проблем нейророзвитку Лікарні Св. Йосифа (Аризона, США), у низці доповідей висвітлив питання менеджменту осіб із вадами розвитку, що зловживають ПАР, шляхи превенції порушень, пов’язаних з адитивною поведінкою, особливості сексуальної поведінки та сексуальних девіацій. Також лектор зосередив увагу на аспектах статевого виховання за наявності первазивних розладів розвитку, торкнувся особливостей функціонування та проблем в осіб похилого віку із РАС.

Визначною подією даної конференції стала цікава презентація CASII (Child and Adolescent Service Intensity Instrument) – зручного інструмента, який дозволяє визначити необхідний дитині/підлітку та його родині відповідний рівень допомоги. Цю методику представили Американська академія дитячої та підліткової психіатрії (AACAP) і міжвідомчий круглий стіл із питань імплементації інструментарію. Р. Клейн і Б. Лорберг презентували CASII та разом із К.І. Бояршиновою були модераторами наступного обговорення. CASII є стандартизованим інструментом для оцінки обсягу допомоги, якої потребують діти й підлітки, що мають різноманітні проблеми, пов’язані з соціальним функціонуванням та ментальними порушеннями. Інструментарій дозволяє визначити пріоритетні напрями допомоги та спланувати послідовність надання, а також в майбутньому оцінити ефективність проведених інтервенцій.

Оцінка визначення необхідної допомоги за CASII здійснюється за такими показниками:

• рівень заподіяної шкоди;
• функціональний стан;
• умови виникнення проблем (вживання ПАР, психічні розлади, психологічні травми);
• фактори, що можуть впливати на зусилля особи до відновлення;
• реагування на стресові ситуації та стійкість до стресу;
• здатність послідовно дотримуватися запропонованих програм реабілітації.

CASII може бути корисним на первинній ланці охорони психічного здоров’я, застосовуватися поза медичними установами, тобто у секторі соціальних послуг, закладах освіти; у програмах, направлених на захист прав дітей; у системі для неповнолітніх, що конфліктують із законом; для удосконалення надання медичної допомоги на вторинній і третинній ланках. Складання плану дій відбувається за безпосередньої участі неповнолітнього та його родини, що сприяє набуттю навичок соціально прийнятної поведінки, поліпшенню соціального функціонування та інтеграції.

Конференція «На межі компетенції психіатрії та неврології» стала сучасним майданчиком для зустрічі неврологів, психіатрів, лікарів загальної практики як України, так і, зокрема, інших країн. Захід, який став щорічним, надає можливість обміну досвідом, проведення фахових дискусій, обговорення широкого кола нагальних питань. Особливістю останньої конференції стало те, що активну участь в її роботі взяли спеціалісти немедичної сфери – ​психологи, освітяни, зокрема фахівці інклюзивно-ресурсних та соціальних центрів.

Об’єднання зусиль та досвіду роботи в медичній, психологічній, соціальній, педагогічний сферах, необхідність комплексної взаємодії для розв’язання проблемних питань психічного здоров’я дітей і дорослих – ​це і виклик, і платформа для міждисциплінарної взаємодії на шляху вдосконалення якості роботи сервісів, що надають допомогу особам із психічними й неврологічними захворюваннями.

UA-CNSP-PUB-032020-044
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (52) 2020 р.