Ключові аспекти дитячої нутриціології: оновлені алгоритми та сучасні рекомендації

16 квітня 2020 року за підтримки ВГО «Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України» відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої нутриціології», на якій було розглянуто ключові аспекти ведення дітей раннього віку з функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ), ожирінням, алергічними реакціями та патологією печінки. Також новою та цікавою для слухачів була тема, присвячена грудному вигодовуванню в умовах пандемії коронавірусу COVID-19, адже досліджень у цьому напрямку поки що немає.

Голова засідання, президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін щиро привітав усіх учасників онлайн-конференції та розпочав свою доповідь з розповіді про оновлені алгоритми ведення дітей раннього віку з функціональними захворюваннями ШКТ, серед яких найчастіше зустрічається синдром регургітації та кишкові кольки.

– Згідно зі спільними настановами Північно-Американського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN) та Європейського товариства педіатричної гастроентерології, гепатології та нутриціології (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) 2018 р., на первинному етапі ведення дітей з функціональними порушеннями ШКТ необхідно виключити наявність симптомів так званих червоних прапорців (СЧП). За їх відсутності у педіатричних пацієнтів із синдромом регургітації подальші дії лікаря спрямовані на корекцію режиму харчування дитини та постуральну терапію. Проте якщо у дитини зберігаються симптоми зригування, педіатру слід призначити дитині антирефлюксну молочну суміш. Якщо ефект від терапії відсутній, необхідно виключити алергію на білок коров’ячого молока (БКМ). Якщо дитина знаходиться на грудному вигодовуванні, призначається елімінаційна дієта, а якщо на змішаному – слід використовувати суміші на основі глибокого гідролізу білка чи амінокислот. Через 4 тижні необхідно оцінити загальний стан пацієнта. Якщо самопочуття дитини покращилося, рекомендується провести оральну провокаційну пробу з безлактозною молочною сумішшю та при підтвердженні діагнозу призначити елімінаційну дієту мінімум на 6 місяців. Якщо алергії до БКМ немає, лікарю необхідно скерувати дитину до більш вузьких спеціалістів для подальших обстежень.

Алгоритм ведення педіатричних пацієнтів із кишковими кольками також починається з виключення СЧП. Якщо малюк знаходиться на грудному вигодовуванні, потрібно прибрати з раціону матері потенційні алергени та продукти, що посилюють газоутворення, а також призначити дитині фермент лактазу. Якщо ж малюк знаходиться на штучному вигодовуванні, необхідно використовувати безлактозні кисломолочні суміші. Якщо кольки не зникли, потрібно виключити алергію до БКМ, користуючись тим самим алгоритмом, що і при синдромі зригування.

Отже, застосування педіатрами оновлених алгоритмів ведення пацієнтів раннього віку з синдромом зригування та кишковими кольками є важливим кроком на шляху ефективного усунення функціональних розладів ШКТ.

З доповіддю «Дитяче ожиріння. Причини та наслідки» виступила завідувачка відділення дитячої ендокринології Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин Міністерства охорони здоров’я України, доктор медичних наук Наталія Борисівна Зелінська.

– Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2017 р., однією з важливих проблем сьогодення є зростання кількості дітей з надлишковою масою тіла (НМТ) та ожирінням. Світові тенденції поширення цієї патології переважно пов’язані зі споживанням висококалорійних продуктів та обмеженням фізичної активності, через що виникає енергетичний дисбаланс, при якому калорійність раціону перевищує енергетичні потреби та витрати організму. Проте є й інші причини зростання маси тіла у дітей, які внесені до сучасної класифікації. За етіологією виділяють: первинне (аліментарне, тобто пов’язане з неправильним харчуванням, та екзогенно-конституційне, тобто зумовлене спадковістю), діенцефальне (гіпоталамічне, церебральне, змішане), вторинне (як симптом іншої ендокринологічної патології), генетичне та медикаментозне ожиріння. Тому ретельне обстеження таких пацієнтів допоможе виявити істинну причину захворювання.

Відповідно до рекомендацій Ендокринологічного товариства (Endocrine Society) 2017 р., для діагностики ожиріння у дітей старше 2 років необхідно застосовувати нормативи перцентилів індексу маси тіла (ІМТ) Центру контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), а у дітей молодше 2 років – перцентильні графіки ВООЗ. Подальше обстеження хворих з цією патологією повинно включати: вимірювання та оцінку артеріального тиску за нормативними таблицями відповідно до зросту/віку/статі, огляд шкірних покривів, обстеження суглобів (виявлення ознак болючості в ногах, колінах, ступнях) та оцінку наявності периферичних набряків. Генетичне обстеження рекомендоване тільки дітям молодше 5 років з ознаками екстремального ожиріння або з клінічними проявами хромосомних аномалій. Лабораторна діагностика для встановлення ендокринної етіології дитячого ожиріння та визначення концентрації інсуліну застосовується тільки в окремих випадках.

Проблема дитячого ожиріння є особливо актуальною через її поширеність та негативні наслідки з боку ендокринної (розвиток цукрового діабету, дисфункції статевих залоз), опорно-рухової (зміна постави, клишоногість, остеопороз) та серцево-судинної (підвищення артеріального тиску та порушення ритму) систем. Проте найбільш потенційно небезпечним для життя ускладненням є розвиток синдрому гіповентиляції (апное) під час сну, при якому зниження маси тіла є вкрай важливим для відновлення адекватної вентиляції легень.

З доповіддю «Результати дослідження харчування дітей в Україні протягом 2018-2019 рр.» виступив президент Асоціації дієтологів України, кандидат медичних наук Олег Віталійович Швець. Він відзначив актуальність цієї теми у зв’язку з необхідністю вивчення основних моделей харчування дітей різного віку та проведення аналізу поширеності аліментарно-залежних станів (зайвої маси тіла, ожиріння, цукрового діабету), які є наслідком недостатнього надходження поживних речовин та незамінних нутрієнтів з одночасним надмірним споживанням шкідливих продуктів, які є джерелом цукру, солі та трансжирів.

– Учасниками дослідження були люди віком від 1 до 60 років, які проживали у великих містах з кількістю населення >50 тис. Вони проводили фотофіксацію спожитої їжі та напоїв і вносили дані в електронний щоденник протягом тижня. Окрема частина дослідження була присвячена харчуванню дітей різних вікових груп. Також у щоденник заносилася інформація щодо режиму дня – кількість сну, спосіб проведення вільного часу тощо.

Результати аналізу даних показали, що більшість свого часу всі досліджувані проводили зі смартфоном (4 год на добу), а на сон виділяли лише 6,5 год. Регулярно займалися спортом тільки 25% учасників. Загалом більшість людей споживали їжу без обмежень (78%) та перевищували норму калорійності власного добового раціону. В результаті було виявлено, що тільки у 49% обстежуваних була нормальна маса тіла, у 33% – надмірна та у 14% – ожиріння.

Аналіз харчового раціону дітей різного віку виявив неоптимальне споживання основних груп корисних харчових продуктів. Зокрема, у раціоні не було достатньої кількості овочів, фруктів, ягід та молочних продуктів. Водночас діти та підлітки споживали багато картоплі (та виробів із неї), виробів з борошна, технологічно оброблених м’ясних продуктів (напівфабрикатів), які мають високу калорійність одночасно з низьким вмістом харчових волокон, вітамінів та мінералів. Також усі учасники дослідження перевищували добову потребу дорослої людини у солі та цукрі. У дітей усіх вікових груп було виявлено нестачу в раціоні кальцію та вітаміну Е.

Зміцнення здоров’я українських дітей є важливим завданням сучасного суспільства та можливе тільки за умови формування та дотримання чітких рекомендацій із вдосконалення вимог до продуктів харчування у закладах освіти, проведення навчальних та інформаційних кампаній під контролем з боку держави.

Отже, регулярні дослідження якості харчування є критично важливими, адже сучасний набір продуктів у щоденному раціоні дітей різного віку є далеким від оптимального, що в подальшому може призвести до зростання чисельності аліментарно-залежних захворювань та їх негативних наслідків.

Головний науковий співробітник відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук Тетяна Рудольфівна Уманець у своїй доповіді звернула увагу слухачів на особливості вигодовування дітей грудного віку з алергією на БКМ, яка спостерігається у 0,5-7,5% малюків до року. Сенсибілізація до БКМ у 60% випадках супроводжується гастроінтестинальними симптомами, у 50-60% – ураженням шкіри, у 20-30% – респіраторними симптомами та у 9% – виникненням анафілаксії.

– Ретельний збір анамнезу є дуже важливим для успішного встановлення діагнозу. Педіатрам під час опитування необхідно звернути увагу на наявність алергічних захворювань у батьків, братів, сестер, з’ясувати тип вигодовування, відповідність фізичного розвитку віку дитини. Важливо також уточнити послідовність виникнення симптомів захворювання та час їх появи, тому що симптоми, пов’язані з IgE-залежними механізмами, виникають менше ніж за годину, а розвиток не-IgE-опосередкованої алергії відбувається за трохи довший час (2-72 години).

До IgE-опосередкованої шкірної гіперчутливості, зумовленої БКМ, відносять гостру кропив’янку, яка може виникати самостійно чи у поєднанні з ангіоневротичним набряком, контактну кропив’янку та атопічний дерматит, чітко асоційований з харчовою алергією.

Не-IgE-асоційована алергія супроводжується переважно ентероколітичним синдромом, ентеропатією з синдромом мальабсорбції, алергічним проктоколітом.

Відповідно до оновлених рекомендацій Всесвітньої організації алергологів «Діагностика та раціональні дії проти алергії на коров’яче молоко» (World Allergy Organization, WAO, Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy, DRACMA), наявність у дитини ознак відставання у фізичному розвитку та тривала відсутність апетиту свідчать про тяжкі прояви гастроінтестинальних порушень.

На початку діагностики алергії на БКМ найперше необхідно виключити з раціону матері коров’яче молоко (при грудному вигодовуванні) та ввести у раціон дитини суміші на основі глибокого гідролізу (при штучному вигодовуванні), тобто застосувати діагностичну елімінаційну дієту. При покращенні клінічної симптоматики для підтвердження діагнозу дітям проводять стандартну оральну провокаційну пробу. Якщо діагноз підтвердився, призначають елімінаційно-терапевтичну дієту мінімум на 6 місяців чи до 9-12 місяців життя дитини.

Профілактика розвитку алергії на БКМ насамперед полягає в інформуванні про важливість грудного вигодовування дитини протягом перших 4-6 місяців життя. Але якщо анамнез обтяжений і природне вигодовування неможливе, необхідно рекомендувати застосування суміші на основі часткового гідролізу білка.

Тему грудного вигодовування в сучасних умовах пандемії COVID-19 висвітлила медичний директор клініки «Френдлік», кандидат медичних наук Юлія Олексіївна Гончарова.

– В умовах сьогодення перш за все необхідно з’ясувати можливі механізми передачі інфекції від матері до новонародженого. Нам вже відомо про повітряно-краплинний та контактний шляхи зараження, проте дані щодо вертикальної чи лактаційної трансмісії є поодинокими та недостатньо вивченими. У дослідженні D.A. Schwartz (2020) серед 38 обстежуваних вагітних не було зареєстровано жодного випадку внутрішньоутробного інфікування. Автори іншого дослідження L. Zeng et al. (2020) наводять дані про те, що у трьох з 33 дітей, народжених шляхом кесаревого розтину під суворим контролем та з профілактикою інфекції, розвинулася пневмонія, а носоглоткові культури були SARS-CoV-2-позитивними на 2 і 4 дні життя та негативними на 6 або 7 день.

Згідно з рекомендаціями CDC 2020 р., якщо у матері є підозра на COVID-19 без попередньо проведеного тестування, то її новонароджену дітину слід вважати здоровою. Проте якщо під час вагітності при госпіталізації в пологове відділення був підтверджений коронавірус, то у новонародженого слід припустити наявність COVID-19 і обрати ізоляційну тактику. Також, згідно з рекомендаціями CDC, рішення про розділення матері з дитиною (хворою або з підозрою на наявність коронавірусу) необхідно приймати у кожному конкретному випадку, беручи до уваги клінічний стан породіллі та новонародженого, бажання жінки годувати грудьми та інші ризики і переваги тимчасового розлучення матері з малюком. Проте діти з підозрою або доведеною коронавірусною інфекцією повинні перебувати окремо від здорових малюків. Для догляду за дитиною рекомендують залучати здорового члена сім’ї з використанням засобів індивідуального захисту (халат, рукавички, маска для обличчя, засоби захисту очей).

Дані щодо грудного вигодовування поки що недостатньо вивчені. В материнському молоці шести пацієнток шляхом тестування не було виявлено вірусу. Науковці припускають можливість інфікування новонародженого при тісному контакті з матір’ю під час годування грудьми (контактний шлях передачі). В ідеалі жінки, які обирають грудне вигодовування, повинні отримувати допомогу для годування зцідженим молоком. Якщо це неможливо, породіллі вживають усі необхідні заходи інфекційного контролю: ретельне миття рук, використання маски для обличчя, дезінфекція робочих поверхонь для запобігання передачі через тісний контакт під час годування (V. Berghella, 2020). Тактика ведення жінок та новонароджених при підозрі чи встановленні коронавірусної інфекції повинна бути визначена індивідуально у кожному конкретному випадку.

Отже, науково-практична конференція з актуальних питань дитячої нутриціології, яка відбулася в онлайн-режимі, була інформативною, змістовною  та цікавою для слухачів, адже лекції були підготовлені доповідачами на високому рівні з використанням сучасних рекомендацій та алгоритмів ведення дітей з різноманітними функціональними порушеннями ШКТ, ожирінням та алергічними станами.

Підготувала Ірина Неміш

Тематичний номер «Педіатрія» №2 (53) 2020 р.