Сучасні протиглаукомні препарати: травопрост, дорзоламід і тимолол

30.05.2020

Стаття у форматі PDF

Медикаментозна корекція глаукоми, котра є основною причиною необоротної сліпоти у світі, залишається одним з актуальних питань офтальмології. У низці випадків ефективне зниження внутрішньоочного тиску (ВОТ) здатне відстрочити оперативне втручання, а іноді є обов’язковим і після його виконання. Міжнародні товариства вважають фармакотерапію першим кроком у боротьбі з глаукомою.

У 2016 р. Міжнародна рада з офтальмології (МСО) й Американська академія офтальмології (ААО) опублікували практичні рекомендації щодо лікування глаукоми, в яких одностайно заявили: «Єдиним перевіреним видом лікування, що забезпечує ефективне запобігання втраті зору внаслідок глаукоми, є зниження ВОТ». Експерти МСО й ААО наголошують на необхідності досягнення цільового тиску, тому що зниження ВОТ на ≥25% дає змогу сповільнити прогресування захворювання. Серед препаратів, призначених для корекції ВОТ у хворих на первинну відкритокутову глаукому, перевагу рекомендують віддавати аналогам простагландинів. Свій вибір фахівці ААО пояснюють високою ефективністю препаратів цієї групи, їх доброю переносимістю, можливістю прийому 1 р/добу, відносною безпекою (I+, висока якість доказів, сильна рекомендація). Крім того, передбачають застосування β-блокаторів, α2-агоністів, парасимпатоміметиків, топічних і пероральних інгібіторів карбоангідрази. Вибір кожного з цих препаратів залежить від клінічної ситуації, необхідного ступеня зниження ВОТ з огляду на можливі побічні дії.

Аналоги простагландинів: фокус на травопрост

Серед представників групи аналогів простагландину F2α, що впливають переважно на увеосклеральний шлях відтоку внутрішньо­очної рідини, особливу увагу приділяють травопросту. Цей препарат ефективно знижує ВОТ: його гіпотензивна дія зіставна з такою латанопросту, декілька поступається біматопросту (Tang W. et al., 2019), перевершуючи при цьому тимолол, дорзоламід і бримонідин (Li Т. et al., 2016). Автори найбільшого порівняльного систематичного огляду й метааналізу 114 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД; n=20 275) підтвердили перевагу травопросту над багатьма іншими препаратами, що використовуються для зниження ВОТ. Т. Li та співавт. (2016) представили таку градацію лікарських засобів за силою зниження гіпотензивної дії: найефективнішими визнано біматопрост (середнє зниження ВОТ – ​5,61 мм рт. ст.; 95% довірчий інтервал, ДІ 4,94-6,29), латанопрост (4,85 мм рт. ст.; 95% ДІ ­4,24-5,46) і травопрост (4,83 мм рт. ст.; 95% ДІ 4,12-5,54). Далі йдуть левобунолол (4,51 мм рт. ст.; 95% ДІ 3,85-5,24), тафлупрост (4,37 мм рт. ст.; 95% ДІ 2,94-5,83), тимолол (3,70 мм рт. ст.; 95% ДІ 3,16-4,24), апраклонідин (2,52 мм рт. ст.; 95% ДІ 0,94-4,11), дорзоламід (2,49 мм рт. ст.; 95% ДІ 3,16-4,24), бринзоламід (2,42 мм рт. ст.; 95% ДІ 1,62-3,23), бетаксолол (2,24 мм рт. ст.; 95% ДІ 1,59-2,88) та унопростон (1,91 мм рт. ст.; 95% ДІ 1,15-2,67).

В іншому метааналізі 17 досліджень (n=2433) представлено дані, що підтверджують зіставну гіпотензивну дію травопросту й латанопросту: відмінності в рівні зниження ВОТ у разі застосування цих препаратів виявилися статистично невірогідними (Tang W. et al., 2019). Слід зазначити, що міжгрупові відмінності між травопростом і біматопростом щодо зменшення ВОТ ставали значущими тільки через 3 міс терапії. Вираженіша гіпотензивна дія 0,03% біматопросту супроводжувалася зростанням ризику побічних ефектів, зокрема гіперемії кон’юнктиви, порівняно з 0,004% травопростом (Tang W. et al., 2019).

Високу ефективність і безпеку травопросту в лікуванні глаукоми планують довести Х. Zhang і співавт. (2019), які наразі виконують масштабний метааналіз результатів клінічних досліджень, присвячений саме цьому аналогу простагландину F2α. ­Дослідники аналізують рівень ВОТ, середній ВОТ, ступінь його зниження на тлі лікування травопростом, вплив препарату на рівень діастолічного очного перфузійного тиску, товщину рогівки в центральному відділі, якість життя, переносимість препарату.

За необхідності вираженішого зниження ВОТ травопрост може використовуватися в поєднанні з іншими препаратами, зокрема тимололом. Гіпотензивна активність травопросту/тимололу перевищує таку інших комбінацій: середнє зниження ВОТ при її використанні становить 34,9%, біматопросту/тимололу – ​34,3%, латанопросту/тимололу – ​33,9%, бринзоламіду/тимололу – ​32,7%, дорзоламіду/тимололу – ​29,9%, бримонідину/тимололу – ​28,1% (Cheng J. et al., 2012). Максимальне зниження ВОТ коливається від 31,3 до 35,5% у разі застосування, відповідно, дорзоламіду/тимололу та травопросту/тимололу. Комбінація травопросту/тимололу перевершувала бримонідин/тимолол (зважена різниця середніх, ЗРС 5,9 та 7,0) і дорзоламід/тимолол (ЗРС 3,8 та 3,3) у зниженні середнього денного ВОТ (Cheng J. et al., 2012).

КОМЕНТАР ЕКСПЕРТА


Експерт з офтальмології ДУ «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (м. Київ), доктор медичних наук ­Марія ­Андріївна ­Знаменська:

– Застосування сучасних протиглаукомних препаратів – аналогів простагландину F2α, зокрема травопросту, – дає змогу домогтися найкращих результатів. Завдяки великій доказовій базі, котра підтверджує високу ефективність і безпеку, травопрост є препаратом першого вибору для зниження ВОТ у хворих на глаукому. Крім значної гіпотензивної дії (зниження ВОТ більш ніж на 30% від вихідного рівня), травопрост покращує показники гемодинаміки й нормалізує венозний відтік з ока, а також підтримує цільовий ВОТ протягом доби. Оптимальні фармакокінетичні характеристики дають змогу вводити препарат 1 р/добу, що забезпечує високу прихильність пацієнтів до лікування.

За потреби м’якшого зниження ВОТ і за наявності ексудативних змін на сітківці (наприклад, при віковій макулодистрофії, діабетичній ретинопатії або інших захворюваннях сітківки) використовуються фіксовані комбінації інгібітора карбо­ангідрази II (дорзоламід) і β-блокатора (тимолол). Таке поєднання забезпечує зниження ВОТ на 30% порівняно з вихідними значеннями. Отже, травопрост і фіксована комбінація дорзоламіду/тимололу повністю відповідають вимогам, які висувають до «ідеальних» препаратів для лікування глаукоми: вони ефективно знижують ВОТ, підтримують низький його рівень із невеликими коливаннями значень протягом доби, ­зберігають свою гіпотензивну дію протягом тривалого часу, зумовлюють мінімум побічних реакцій, 
мають зручний і простий режим дозування.


Інгібітор карбоангідрази – ​дорзоламід

Зафіксоване значне зниження ВОТ на тлі застосування дорзоламіду/тимололу стало підставою для додаткового вивчення ефективності цієї комбінації. Дорзоламід є представником групи інгібіторів ­карбоангідрази, що сприяє зниженню ВОТ завдяки зменшенню секреції внутрішньо­очної рідини й не має системної дії. Тимолол – ​це добре відомий β-блокатор, який давно застосовується в клінічній практиці. Значна гіпотензивна дія комбінації дорзоламіду/тимололу підтверджена даними не тільки РКД, а й метааналізів. У метааналізі, виконаному С. Webers і співавт. (2007), показано: поєднання 2% дорзоламіду з 0,5% тимололом забезпечує істотніше зниження ВОТ, аніж моно­терапія цими ліками. Монотерапія тимололом сприяла зниженню середнього добового ВОТ на 0,7 мм рт. ст. (95% ДІ від -1,2 до -0,2) за пікового падіння ВОТ до -2,0 мм рт. ст. (95% ДІ від -1,3 до -2,7). Одночасне застосування двох видів очних крапель, які містили дорзоламід і тимолол, забезпечувало вираженішу гіпотензивну дію: мінімальні зміни ВОТ становили -4,1 мм рт. ст. (95% ДІ від -4,4 до -3,8), максимальні – ​-4,9 (95% ДІ від 5,3 до -4,5). Використання фіксованої комбінації 2% дорзоламіду та 0,5% тимололу давало можливість отримати аналогічний ефект (мінімальні зміни: -3,8 мм рт. ст.; 95% ДІ від -4,2 до -3,4; максимальні зміни: -4,9 мм рт. ст.; 95% ДІ від 5,3 до -4,5).

У пізнішому метааналізі, виконаному М. Не та співавт. (2013), доведено, що ефективність фіксованої комбінації дорзоламіду/тимололу не поступається за силою гіпотензивної дії фіксованій комбінації латанопросту/тимололу. Дані метааналізу 8 досліджень (n=841) переконливо свідчать, що середнє зниження денного ВОТ у разі використання латанопросту/тимололу статистично не відрізняється від такого при застосуванні дорзоламіду/тимололу (ЗРС 0,16 мм рт. ст.; 95% ДІ від -0,31 до 0,63; р=0,51). Дослідники не відзначили значущих відмінностей у здатності зазначених комбінацій знижувати ВОТ у ранкові (ЗРС 0,58 мм рт. ст.; 95% ДІ від -0,002 до 1,17), денні (ЗРС -0,07 мм рт. ст.; 95% ДІ від -0,50 до 0,36) та вечірні години (ЗРС 0,41 мм рт. ст.; 95% ДІ від -0,18 до 1,00).

Довідка «ЗУ»


Травопрост і дорзоламід/тимолол є діючими речовинами протиглаукомних препаратів ­Травінор і ­Дорзітім, які випускаються вітчизняним виробником – АТ «Київський вітамінний завод». Кожен із цих препаратів ефективно знижує ВОТ, але за рахунок різних механізмів. Травінор збільшує відтік внутрішньоочної рідини трабекулярною сіткою й увеосклеральним шляхом, а Дорзітім зменшує секрецію внутрішньоочної рідини завдяки потужній блокаді карбоангідрази II (дорзоламід) і неселективному інгібуванню β-адренергічних рецепторів (тимолол).

Перевагою ­Травінора є його здатність покращувати кровопостачання диска зорового нерва за рахунок посилення припливу крові. Своєю чергою, ­Дорзітім знижує ВОТ без розвитку побічних ефектів, характерних для міотичних засобів (нічна сліпота, спазм акомодації, звуження зіниці). Комбінована терапія ­Травінором і ­Дорзітімом дає змогу домогтися вираженішого зменшення ВОТ, аніж монотерапія кожним засобом окремо. Обидва препарати мають зручний режим застосування: ­Травінор закапується в кон’юнктивальний мішок 1 р/добу (максимальний ефект розвивається при введенні препарату ввечері), ­Дорзітім – вранці та ввечері. Висока якість ­Травінору й ­Дорзітіму, зручний режим прийому, відмінний профіль безпеки, економічна доступність роблять ці препарати оптимальними засобами для моно- та комбінованої терапії глаукоми.


Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Лада Матвєєва

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (477), квітень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

06.07.2020 Терапія та сімейна медицина Офтальмологічні ускладнення цукрового діабету

Цукровий діабет (ЦД) є однією з медико-соціальних проблем у всьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, кількість хворих, які страждали на ЦД у 1980 році, становила 108 млн, а у 2014 році – 433 млн. Згідно з прогнозами експертів число пацієнтів, які хворіють на ЦД, подвоюється кожні 5 років. Наразі залишається актуальною проблема попередження та лікування ранніх і пізніх ускладнень діабету з боку органа зору, котрі суттєво погіршують якість життя та спричиняють незворотну втрату зору, а в деяких випадках і сліпоту. За статистикою, половина пацієнтів залишаються недіагностованими....

06.07.2020 Терапія та сімейна медицина Роль лікарів загального профілю в боротьбі з офтальмопатологією у хворих на цукровий діабет

Проблема поширеності цукрового діабету (ЦД) залишається актуальною, кількість хворих рік у рік зростає. Добре відомо, що основною небезпекою при ЦД є його ускладнення, зокрема діабетична ретинопатія (ДР) – порушення в сітківці ока клітинного метаболізму, ретинального кровотоку й функціонування ретинальних капілярів унаслідок структурних, фізіологічних і біохімічних змін, спричинених хронічним підвищенням рівня глюкози в крові....

01.07.2020 Терапія та сімейна медицина Ертапенем – ​карбапенемний антибіотик, перевірений часом

Карбапенеми – ​клас β-лактамних антибіотиків (АБ), які характеризуються широким спектром антибактеріальної активності, хорошим профілем безпеки та оптимальними фармакокінетичними властивостями. Ертапенем – ​представик АБ групи карбапенемів, перевагами якого є висока активність проти більшості грампозитивних і грамнегативних аеробів і анаеробів, а також можливість внутрішньом’язового та внутрішньовенного застосування препарату лише раз на добу. У статті висвітлені сучасні уявлення про антимікробну активність та механізм дії ертапенему, показання до застосування препарату, результати дослідження профілю безпеки та ефективності....

21.06.2020 Терапія та сімейна медицина Гострий середній отит: без зайвих слів

Лікарі загальної практики часто першими приймають пацієнтів із гострим середнім отитом (ГСО). Чинні настанови й опубліковані дотепер дослідження антибактеріальної терапії сфокусовані на дітях молодшого віку, в яких ГСО є найчастішою бактеріальною інфекцією. Для лікування підлітків і дорослих не розроблено окремих настанов або протоколів, бракує доказів ефективності терапії. У цьому огляді узагальнено сучасну термінологію, критерії діагностики та вибору лікування, що відображають раціональний виважений підхід до ведення дорослих пацієнтів із ГСО на первинній ланці....