Світові рекомендації з лікування діабетичної нейропатії: місце препаратів Бенфогама та Тіогама

18.06.2020

Стаття у форматі PDF

За прогнозами Міжнародної діабетичної федерації (2017), показники поширеності цукрового діабету (ЦД) у світі з 2017 до 2045 року зростуть з 425 до 628 млн, а це означає, що збільшиться й кількість ускладнень ЦД, передусім діабетичних нейропатій (ДН), які вважаються найчастішим мікросудинним ускладненням ЦД (Boulton A.J.M. et al., 2004; Raman R. et al., 2012).

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, поширеність діабетичної периферичної нейропатії (ДПН) варіює від 2,4 до 78,8% (медіана – 59%). Така гетерогенність даних пояснюється різними критеріями нейропатії, відмінностями у складі проаналізованих популяцій та різною методологією проведення досліджень (Román-Pintos L.M. et al., 2016). Вітчизняна статистика щодо цього питання є дещо недосконалою. Станом на 2017 рік в Україні налічувалося ≈2757,7 млн осіб з діабетом (Ogurtsova K. et al., 2017), що дає змогу розрахувати кількість пацієнтів із ДПН на рівні від 66 тис. до 2,17 млн (медіана – 1,627 млн). Враховуючи зростання поширеності ЦД, ДПН є і залишатиметься однією з найважливіших і найчастіших причин полінейропатій. Основною проблемою, пов’язаною із ДН, є те, що за умов її розвитку та прогресування до появи виразок, формування стопи Шарко тощо зворотний регрес процесу практично неможливий, тому в пацієнтів різко зростає ризик ампутацій та підвищується кількість випадків смерті (Boulton A. J., 2014; Bowling F. L. et al., 2015; Tesfaye S. et al., 2005; 2011).

ДН являють собою гетерогенну групу патологічних станів з різноманітними клінічними проявами, передусім з погіршенням чутливості (рис. 1), які можуть уражати практично будь-який орган, знижувати якість життя та підвищувати захворюваність (Rijken P. M. et al., 1998). За визначенням, ДПН є дисфункціями периферичних нервів з позитивними та негативними симптомами (Boulton A. J.M. et al., 2005).

До основних форм ДН належать больова та безбольова (рис. 2), однак до 50% ДПН є асимптоматичними. Вчасне розпізнання та лікування нейропатій зменшує виразність симптомів, потенційні негативні наслідки та покращує якість життя (Міждисциплінарні стандарти діагностики та лікування ЦД, його ускладнень та найбільш значимих супутніх захворювань, Словенська діабетична асоціація, 2018). ДН є діагнозом виключення, тому насамперед слід виключити в пацієнта з підозрою на ДН хронічну запальну демієлінізуючу полінейропатію, дефіцит вітаміну В12, гіпотиреоз, уремію. Варто зауважити, що ці захворювання можуть перебігати одночасно з діабетом, роблячи сумісний внесок в ураження нервів (Rajabally Y. A. et al., 2017).

Розвиток ДПН є поступовим і зазвичай розпочинається із пальців ніг і стоп, поступово поширюючись у проксимальному напрямку. Коли симптоми досягають рівня коліна, з’являються розлади чутливості на кінчиках пальців, які надалі поширюються на кистях і руках, відображаючи прогресування нейронального ушкодження. Переважна більшість пацієнтів звертається до лікаря з типовими скаргами на сенсорні порушення за типом «шкарпеток» і «рукавичок». Клінічні прояви ДПН залежать від тривалості захворювання, тому з часом можуть уражатися навіть дистальні нервові закінчення та міжреберні нерви. Найбільш ранні симптоми ДПН відображають залучення до патологічного процесу найменших нервових волокон, яке зазвичай супроводжується болем, але може спричиняти й негативні симптоми із селективною втратою температурної та больової чутливості. Ураження великих волокон характеризується занімінням, відчуттям ходіння по шерсті чи відчуттям стопи, загорненої в папір. За наявності дисфункції великих волокон хода може бути нестабільною та супроводжуватися зростанням ризику падінь. При ДПН ураження малих і великих волокон може співіснувати, а при зверненні до лікаря виявляються і заніміння, і біль, і розлади ходи, і нестабільність постави (Gylfadottir S. S. et al., 2019).

Лікування ДПН є багатогранним і включає низку немедикаментозних і медикаментозних методів. Немедикаментозними способами є контроль ваги та відмова від алкоголю і куріння, а медикаментозні представлені етіотропною терапією ­(гіпоглікемічні засоби) й іншими препаратами симптоматичного та патогенетичного спрямування (Iqbal Z. et al., 2018). Низка світових рекомендацій з лікування ЦД і його ускладнень, наведених у таблиці, вказує на доцільність призначення α-ліпоєвої кислоти та бенфотіаміну як складових патогенетичного лікування. У цьому матеріалі детальніше наведено рекомендації Польського товариства діабету (2019), оскільки економічні, соціальні та медичні реалії Польщі є наближеними до вітчизняних.

Згадані рекомендації містять окремий розділ, присвячений питанням профілактики, діагностики та лікування ДН, де зазначається, що ключовим моментом первинної та вторинної профілактики ДН (як периферичної, так і автономної) є контроль рівня глюкози. Обстеження щодо ДН мають включати оцінку больової, температурної та вібраційної чутливості. Чутливість до тиску слід оцінювати 1 р/рік за допомогою 10-грамового монофіламенту. Таку оцінку необхідно проводити через 5 років після встановлення діагнозу ЦД 1 типу та відразу на момент встановлення діагнозу ЦД 2 типу (далі – щороку). Таку саму періодичність проведення обстежень рекомендує і консенсус Американської асоціації діабету (2017).

Автори рекомендацій підкреслюють, що ДН супроводжується тяжкою симптоматикою, істотно знижує якість життя та виступає встановленим чинником ризику розвитку синдрому діабетичної стопи й раптової смерті. Клінічну класифікацію нейропатії наведено на рисунку 3. Симптомами ДПН є порушення чутливості, заніміння, печіння, лоскотання, спонтанний біль, м’язові посмикування та спазми (переважно в ділянці стоп і гомілок, які тривають кілька місяців та посилюються або розвиваються здебільшого вночі).

Для діагностики дистальної симетричної полінейропатії застосовуються такі методи: визначення тактильної чутливості за допомогою 10-грамового монофіламенту, вібраційної – за допомогою біотезіометра чи камертона 128 Гц, больової – за допомогою стерильної голки, температурної – за допомогою палички з металевим і пластиковим кінцями, електронейрографічне обстеження.

При обстеженні виявляють знижену м’язову силу, знижені чи відсутні сухожилкові рефлекси, знижену чи відсутню вібраційну, тактильну, больову та температурну чутливість. Периферична ДН є імовірною, коли клінічне обстеження виявляє 2 з 3 таких компонентів: симптоматика, знижена чи відсутня чутливість (тактильна, вібраційна, больова та/або температурна), відсутні сухожилкові рефлекси. При больовій формі ці елементи фізикального обстеження можуть бути в нормі.

Для деяких пацієнтів може бути доцільним дослідження нервової провідності (електронейрографія); рекомендовано в таких випадках: швидке прогресування симптомів, їх асиметрія, домінування моторної нейропатії або підозра на недіабетичний генез нейропатії.
Рекомендації вказують, що компонентами лікування ДН є оптимальний метаболічний контроль діабету з уникненням гіпоглікемічних станів, контроль артеріального тиску та рівня ліпідів крові, медикаментозна терапія (α-ліпоєва кислота, бенфотіамін).

Отже, стратегії патогенетичного лікування ДПН включають бенфотіамін, що впливає на гексозаміновий шлях (Sanchez-Ramirez G.M. et al., 2006; Stracke H. et al., 2008), й α-ліпоєву кислоту – відомий антиоксидант (Papanas N., Ziegler D., 2014; Ziegler D. et al., 2006; Ametov A. S. et al., 2003). На фармацевтичному ринку України ці діючі речовини представлені препаратами ­Бенфогама та Тіогама Турбо ­(«Вьорваг Фарма», Німеччина). ­Бенфогама містить 300 мг жиророзчинного ­вітаміну В1 ­(бенфотіаміну) в 1 таблетці; показаннями до її застосування є полінейропатія та кардіоваскулярні порушення. Тіогама Турбо являє собою препарат для інфузій (1,2% меглюмінової солі α-ліпоєвої кислоти на 50 мл); показанням до її застосування є порушення чутливості при ДПН. У клінічних ­дослідженнях продемонстровано, що лікування ДН за допомогою α-ліпоєвої кислоти дозою 600 мг внутрішньовенно протягом 3 тижнів спричиняло зменшення болю, парестезії та заніміння (Ziegler D., Gries F. A., 1997; Morelli V., Zoorob R. J., 2000; Ziegler D. et al., 2004). Це було підтверджено й у великому метааналізі за участю 1258 пацієнтів (Ziegler D. et al., 2004).

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.07.2020 Педіатрія Ендокринологія Новітні аспекти дитячої ендокринології

Саморозвиток лікарів не має перерв і карантинів. Саме тому з початком пандемії COVID-19 навчання медиків перейшло в онлайн-режим. У травні цього року саме в такому форматі пройшла ХІІ конференція з міжнародною участю «Сучасна дитяча ендокринологія», організована Українським науково-практичним центром ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація дитячих ендокринологів України». ...

27.07.2020 Ендокринологія Мукополісахаридоз І типу – ​ рідкісна причина затримки росту в дітей

29 травня педіатри, ендокринологи та лікарі суміжних спеціальностей отримали можливість поглибити свої знання в області дитячої ендокринології, узявши участь у конференції «Сучасна дитяча ендокринологія», яка відбулася в уже звичному для більшості онлайн-форматі. Цей захід, добре відомий медичній спільноті, відбувається вже 12-й раз поспіль і залучає не лише вітчизняних, але й іноземних спікерів. Усі доповідачі акцентували увагу на практичних аспектах діагностики та лікування найбільш поширених ендокринних захворювань, базуючися на найновітніших рекомендаціях міжнародних спілок та результатах контрольованих клінічних досліджень. Темою однієї з доповідей, яку було представлено увазі учасників конференції завідувачем кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, доктором медичних наук, професором Геннадієм Олександровичем Леженко, став мукополісахаридоз (МПС) – ​рідкісне генетичне захворювання і часто недооцінювана причина затримки росту в дітей....

26.07.2020 Ендокринологія Застосування гормону росту у віковому аспекті

10-12 червня відбулося чергове засідання «Школи ендокринолога». Цей науково-освітній проект ось уже котрий рік поспіль надає своїм учасникам якісно новий рівень освіти. Мультидисциплінарний підхід та ефективна інтерактивна модель презентацій на прикладі конкретних клінічних випадків дають можливість учасникам заходу не лише ознайомитися з досвідом колег-ендокринологів і лікарів із суміжних областей медицини, але й впроваджувати його у свою клінічну практику. Представлені увазі слухачів доповіді охопили широкий спектр тем, зокрема патологію гіпофізу, щитоподібної та паращитоподібних залоз, проблеми жіночого та чоловічого репродуктивного здоров’я, адже спікерами були не лише ендокринологи, але й цитологи, хірурги та андрологи. Завідувачка відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), старша наукова співробітниця, доцент кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Наталя ­Андріївна Спринчук присвятила свою доповідь практичним аспектам застосування гормону росту (ГР) в різні вікові періоди. ...

26.07.2020 Ендокринологія Неалкогольний стеатогепатит –  ​міждисциплінарна проблема

3-5 квітня відбулась онлайн-трансляція І Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини». Організаторами виступили Громадська організація «Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів» і Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ). У заході взяли участь провідні українські спеціалісти та представники європейської медицини з Іспанії, Словенії, Польщі. Темами доповідей стали: первинна медична допомога в системі охорони здоров’я; особливості дитячого віку в практиці сімейного лікаря та педіатра; профілактика та лікування серцево-судинної, отоларингологічної, пульмонологічної та гастроентерологічної патологій. Окремо були розглянуті питання діагностики та лікування захворювань печінки. У рамках робочої програми конгресу відбувся круглий стіл, на якому обговорювалася ситуація з пандемією COVID‑19, а саме: дії лікаря згідно зі світовими рекомендаціями та психосоматичні аспекти в період «коронавірусного стресу». У цьому огляді ми знайомимо читачів з виступом, який було присвячено одній із тем робочої програми конгресу. Професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, Україна), доктор медичних наук, професор Л.Л. Пінський розповів про сучасні методи діагностики й лікування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). ...