Базал-болюсна інсулінотерапія цукрового діабету: гармонія стабільності та швидкості

02.07.2020

Стаття в форматі PDF

У зв’язку з протиепідемічними заходами, впровадженими для подолання пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19), науково-освітній проєкт «Школа ендокринолога» реалізується в онлайн-форматі. На конференції, що відбулася 23-25 квітня, провідними вітчизняними спеціалістами було представлено низку доповідей щодо актуальних питань у межах профільної тематики: від оцінки нутритивного статусу людини в ендокринології та субклінічних форм патологічних станів щитоподібної залози до діабетичної ретинопатії й інфузійної терапії в практиці лікаря-ендокринолога.

Професор кафедри ендокринології та клінічної фармакології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук ­Олеся ­Павлівна ­Кіхтяк присвятила свій виступ темі базал-болюсної інсулінотерапії цукрового діабету (ЦД).

На початку доповіді професор О.П. Кіхтяк охарактеризувала фізіологічний профіль виділення інсуліну. Історично склалося так, що у зв’язку з режимом дня, особливостями сільсько­господарських робіт і відсутністю електрики в будинках люди приймали їжу 3 р/день (приблизно о 6-й, 12-й і 21-й годині), тобто були наявні 3 піки інсуліну, а між піками – проміжки по 4 год. Між основними прийомами їжі майже не було маленьких перекусів – такий режим дня давав змогу зберегти фізіологічні функції інсулярної системи. Натомість спосіб життя сучасної людини нерідко включає часте хаотичне харчування, а будь-яка їжа (навіть, за повідомленнями деяких авторів, газована вода) стимулює інсулярну функцію. Гіперінсулінемія, що виникла внаслідок цього, зрештою спричиняє інсуліно­резистентність і розвиток однієї з провідних хвороб цивілізації – ЦД 2 типу.

Завданням лікаря-ендокринолога є підбір оптимальної інсулінотерапії, що може забезпечити безпечний профіль інсуліну та глюкози впродовж доби. Фармакокінетика різних препаратів інсуліну наведена в таблиці. 

Зрозуміло, що оптимальною комбінацією є комплекс інсулінів ультракороткої й ультратривалої дії, оскільки таке поєднання дає змогу як підтримувати базальний рівень інсуліну, так і перекривати різкі зростання глікемії після прийому їжі. Усі сучасні рекомендації також акцентують увагу на відданні переваги аналогам інсуліну над нейтральним протаміном Хагедорна (НПХ), оскільки, наприклад, гларгін 100 дає змогу досягти цільового рівня глікованого ­гемоглобіну (HbA1c <7%) без задокументованої гіпоглікемії більшій кількості пацієнтів (на 25%), аніж НПХ. Водночас гларгіну 100 властива на ­21-48% нижча частота інших видів симптоматичної гіпоглікемії (Riddel M.C. et al., 2003). Отже, перевага аналогів інсуліну безсумнівна. На світовому та вітчизняному фармацевтичному ринках наявні кілька аналогових інсулінів, які порівнювали між собою в клінічних дослідженнях. У випробуванні BRIGHT цільового рівня HbA1c <7% без гіпоглікемії в період титрації досягло на 24% більше пацієнтів у групі ­Тожео ­СолоСтар порівняно з групою деглюдеку (16,9 проти 13,6%; Roussel R. et al., 2019).

Що стосується коротких інсулінів, то вони також дещо відрізняються. Наприклад, показано, що інсулін глюлізин значно знижує рівень глюкози порівняно з лізпро й аспартом і навіть потребує нижчої дози на початку лікування (van Bon A. et al., 2011). Інсуліну глюлізин (­Епайдра®, «­Санофі-Авентіс», Франція) властиві більш ранній початок дії та вищий пік концент­рації, ніж інсуліну аспарт (Bolli G.B. et al., 2011). Інсуліну ­Епайдра® притаманна також іще одна властивість, якої не має жоден інший ультра­короткий інсулін, – здатність однаково знижувати рівень глікемії за умови прийому як до, так і після їди. Це надзвичайно важливо, оскільки пацієнти часто забувають увести інсулін, а ­Епайдра® відповідно до інструкції з медичного застосування може бути введена й до, й одразу після прийому їжі.

Отже, як препарат базальної дії може бути призначений ­Тожео ­СолоСтар, який забезпечить необхідний базовий рівень інсуліну впродовж 24 год, а на кожен прийом їжі – ­Епайдра®, що скорегує підвищення глікемії після харчування. Такий режим лікування є дуже зручним для хворого, тому що за відсутності прийому їжі ­Епайдра® не вводиться, а базальний препарат ­Тожео ­СолоСтар продовжує стабільно підтримувати фоновий рівень інсуліну.

Відповідно до рекомендацій Американської діабетичної асоціації інсулінотерапію слід розпочинати з ініціації базального інсуліну (стартова доза – 10 Од/добу, 0,1-0,2 Од/кг/добу з титрацією на ­10-15% або 2-4 Од 1-2 р/тиж до досягнення цільової глікемії натще). У разі недосягнення цільо­вого рівня HbA1c слід додати одну ін’єкцію ультракороткого інсуліну перед основним прийомом їжі, за потреби – другу та третю. Стартова доза ультракороткого інсуліну має становити 4 Од або 0,1 Од/кг, або 10% від добової базальної дози. Надалі дозу збільшують на 1-2 Од або ­10-15% 1-2 р/тиж до досягнення цільової пост­прандіальної глікемії.

Професор О.П. Кіхтяк проілюструвала свій виступ клінічним прикладом: пацієнт із ЦД 2 типу, маса тіла – 80 кг, HbA1c – 8,3%, глікемія натще – 7,8 ммоль/л, постпрандіальна глікемія – 12-13 ммоль/л. Отримує 2000 мг метформіну, базальний інсулін НПХ (20 Од зранку, 10 Од увечері) та короткий людський інсулін (по 3 Од перед сніданком і вечерею, 5 Од перед обідом).

Як зазначалося, інсулін НПХ уже не вважається оптимальним методом лікування, тому цей пацієнт потребує переведення на базал-­болюсну інсулінотерапію із застосуванням сучасних аналогів інсуліну.

Відповідно до інструкції для пацієнтів, які раніше не отримували інсулін, стартова доза препарату ­Тожео ­СолоСтар становить 0,2 Од/кг. Для хворих, переведених з іншого базального інсуліну, доза становить 80% від попередньої загальної дози базального інсуліну, якщо ін’єкції здійснюються 2 р/добу, та 100%, якщо ін’єкції роблять 1 р/добу. Титрувати інсулін гларгін 300 (­Тожео СолоСтар) слід 1 раз на 3 дні залежно від рівня глікемії натще. Критерієм титрації є самоконтрольована глюкоза плазми натще (СКГПН), визначена як середній рівень глюкози плазми натще за останні 3 дні. Якщо СКГПН ≥7,7 ммоль/л, необхідно додати 6 Од; 5,5‑7,7 ммоль/л – 3 Од; 4,4‑5,5 ммоль/л – не змінювати дозу; <4,4 ммоль/л – зменшити дозу на 3 Од. Може бути використана також інакша методика титрації. Так, за протоколом INSIGHT пацієнти самостійно титрували інсулін, додаючи 1 Од на добу до досягнення глікемії натще в межах ­4,4-5,6 ммоль/л, а в дослідженні EDITION до досяг­нення аналогічних показників дозу 1 раз на 3 дні титрував лікар.

Отже, для цього хворого розрахунки є такими: для ­Тожео ­СолоСтар 30 Од – 20% = 24 Од (із тит­рацією на 1 Од щодня до досягнення цільового рівня глюкози натще), для інсуліну ­Епайдра® по 3 Од перед сніданком і вечерею, 5 Од перед обідом (із титрацією на 1-2 Од 1-2 р/тиж на основі постпрандіальної глікемії).

Дози ультракоротких інсулінів також можна розраховувати за хлібними одиницями (як це рекомендовано для ЦД 1 типу). 10 г або (за іншою версією) 12 г вуглеводів становлять 1 хлібну одиницю та потребують 1 МО інсуліну. За наявності маркування на етикетках продуктів харчування ця система часто є зручною у використанні.

Загалом основними засадами базал-болюсної інсулінотерапії є титрація базального інсуліну до цільової глікемії натще 4,4-7,2 ммоль і HbA1c <7%; титрація короткого інсуліну до цільової постпрандіальної глікемії <10 ммоль/л; цільовий HbA1c <7%; контроль HbA1c кожні 3 міс до досягнення цільового рівня та надалі; самоконтроль глюкози 4-6 р/добу.

Підбиваючи підсумки, професор О.П. Кіхтяк наголосила, що для пацієнта з ЦД досягнення компенсації глікемії – запорука зниження ризиків усіх ускладнень. В амбулаторних умовах, особливо під час карантину, перевагу слід віддавати аналогам інсуліну. Поєднання препаратів ­Тожео ­СолоСтар та ­Епайдра® («­Санофі-Авентіс», Франція) відповідає фізіологічним потребам людини, забезпечує нижчий рівень гіпоглікемій порівняно з іншими видами інсулінотерапії та характеризується зручністю та простотою титрації.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (479), травень 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.07.2020 Педіатрія Ендокринологія Новітні аспекти дитячої ендокринології

Саморозвиток лікарів не має перерв і карантинів. Саме тому з початком пандемії COVID-19 навчання медиків перейшло в онлайн-режим. У травні цього року саме в такому форматі пройшла ХІІ конференція з міжнародною участю «Сучасна дитяча ендокринологія», організована Українським науково-практичним центром ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України та Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація дитячих ендокринологів України». ...

27.07.2020 Ендокринологія Мукополісахаридоз І типу – ​ рідкісна причина затримки росту в дітей

29 травня педіатри, ендокринологи та лікарі суміжних спеціальностей отримали можливість поглибити свої знання в області дитячої ендокринології, узявши участь у конференції «Сучасна дитяча ендокринологія», яка відбулася в уже звичному для більшості онлайн-форматі. Цей захід, добре відомий медичній спільноті, відбувається вже 12-й раз поспіль і залучає не лише вітчизняних, але й іноземних спікерів. Усі доповідачі акцентували увагу на практичних аспектах діагностики та лікування найбільш поширених ендокринних захворювань, базуючися на найновітніших рекомендаціях міжнародних спілок та результатах контрольованих клінічних досліджень. Темою однієї з доповідей, яку було представлено увазі учасників конференції завідувачем кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медичного університету, доктором медичних наук, професором Геннадієм Олександровичем Леженко, став мукополісахаридоз (МПС) – ​рідкісне генетичне захворювання і часто недооцінювана причина затримки росту в дітей....

26.07.2020 Ендокринологія Застосування гормону росту у віковому аспекті

10-12 червня відбулося чергове засідання «Школи ендокринолога». Цей науково-освітній проект ось уже котрий рік поспіль надає своїм учасникам якісно новий рівень освіти. Мультидисциплінарний підхід та ефективна інтерактивна модель презентацій на прикладі конкретних клінічних випадків дають можливість учасникам заходу не лише ознайомитися з досвідом колег-ендокринологів і лікарів із суміжних областей медицини, але й впроваджувати його у свою клінічну практику. Представлені увазі слухачів доповіді охопили широкий спектр тем, зокрема патологію гіпофізу, щитоподібної та паращитоподібних залоз, проблеми жіночого та чоловічого репродуктивного здоров’я, адже спікерами були не лише ендокринологи, але й цитологи, хірурги та андрологи. Завідувачка відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), старша наукова співробітниця, доцент кафедри ендокринології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Наталя ­Андріївна Спринчук присвятила свою доповідь практичним аспектам застосування гормону росту (ГР) в різні вікові періоди. ...

26.07.2020 Ендокринологія Неалкогольний стеатогепатит –  ​міждисциплінарна проблема

3-5 квітня відбулась онлайн-трансляція І Міжнародного конгресу «Від народження до зрілості: міждисциплінарний підхід у збереженні здоров’я людини». Організаторами виступили Громадська організація «Всеукраїнська асоціація безперервної професійної освіти лікарів та фармацевтів» і Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ). У заході взяли участь провідні українські спеціалісти та представники європейської медицини з Іспанії, Словенії, Польщі. Темами доповідей стали: первинна медична допомога в системі охорони здоров’я; особливості дитячого віку в практиці сімейного лікаря та педіатра; профілактика та лікування серцево-судинної, отоларингологічної, пульмонологічної та гастроентерологічної патологій. Окремо були розглянуті питання діагностики та лікування захворювань печінки. У рамках робочої програми конгресу відбувся круглий стіл, на якому обговорювалася ситуація з пандемією COVID‑19, а саме: дії лікаря згідно зі світовими рекомендаціями та психосоматичні аспекти в період «коронавірусного стресу». У цьому огляді ми знайомимо читачів з виступом, який було присвячено одній із тем робочої програми конгресу. Професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ, Україна), доктор медичних наук, професор Л.Л. Пінський розповів про сучасні методи діагностики й лікування неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ). ...