Постінсультна депресія: небезпеки та переваги медикаментозної корекції

Висока розповсюдженість, а отже, й актуальність постінсультної депресії не викликає сумнівів. За даними українських і зарубіжних авторів, депресія має місце в 50-70% хворих, причому може розвиватися як у ранньому, так і в пізньому постінсультному періоді (Корсунская Л., Кушнир Г., 2003; Astrom M. et al., 1993).

За інших видів цереброваскулярної патології поширеність депресії також є значною. Так, у разі дисциркуляторної енцефалопатії депресія виникає в 40-60% пацієнтів (Holms R. et al., 2002). Картина постінсультної депресії нагадує великий депресивний розлад, але відрізняється за частотою деяких симптомів (Gainotti G. et al., 1999; Lipsey J. et al., 1986). ­Зокрема, в осіб із постінсультною депресією зазвичай присутні перепади настрою, дратівливість або апатія, загальмованість. Натомість ангедонія, песимізм, суїцидальні настрої чи погіршення уваги є типовішими для великого депресивного розладу (Zhao F. et al., 2018). У будь-якому разі пост­інсультна депресія знижує фізичну активність, погіршує якість життя та достовірно підвищує ймовірність суїциду (Jiao J. et al., 2016; Pompili M. et al., 2012).

Причини виникнення депресивного компонента мають як екзогенну, так й ендогенну природу. Екзогенними причинами є виражений неврологічний дефіцит, який виник унаслідок інсульту, та пов’язані з ним безпорадність, зміна соціального статусу, втрата працездатності й соціальних контактів, ізольованість. Своєю чергою, ендогенною причиною виступають безпосередні ефекти неврологічного дефіциту. Імовірність депресії зростає за умови локалізації вогнища в передніх відділах мозку, лівій скроневій частці, зорових горбах, утім, деякі метааналізи не виявили достатньо надійних підтверджень цієї тенденції (Carson A. et al., 2000).

Чинниками, що, ймовірно, спричиняють розвиток пост­інсультної депресії, вважаються генетична схильність, запалення, нейрогенез у відповідь на ішемію, зміна вмісту нейротрофічних факторів, порушення кортико-стріато-­палідо-таламо-кортикальних взаємозв’язків, розлади функціонування серотонінергічних, норадренергічних і допамінергічних шляхів. Незалежні систематичні огляди обсерваційних досліджень виявили, що предикторами пост­інсультної депресії виступають обмеження фізичних можливостей, тяжкість інсульту, наявність депресії до інсульту, когнітивні розлади, відсутність сімейної та соціальної підтримки (Hackett M. et al., 2005; Kutlubaev M., Hackett M., 2014; De Ryck A. et al., 2014; Ayerbe L. et al., 2013).

! Депресія – це не лише неприємний для хворого симптомокомплекс, а й фактор, який негативно впливає на результати реабілітації після перенесеного інсульту та погіршує нейропластичність (Parikh R. et al., 1990; Robinson R. et al., 1986).

У результаті цього можуть посилюватися когнітивні порушення, в тому числі проблеми з орієнтацією в просторі та часі, розлади мови, зорово-просторових і моторних функцій. У пост­інсультному періоді суїцидальні ризики вдвічі вищі, ніж у середньому в популяції (Корсунская Л., Кушнир Г., 2003). Окремим важливим для подальшого прогнозу аспектом депресії є підвищена смертність. У дослідженні P. Morris і спів­авт. (1993) у пацієнтів із гострою пост­інсультною депресією впродовж 10 років спостереження зафіксовано в 3,4 раза вищу смертність, аніж в учасників без депресії (р=0,007). Аналіз за допомогою методу множинної логістичної регресії з огляду на вік, стать, сімейний стан, соціальний клас, оцінку за шкалою MMSE (Mini-Mental State Examination), уживання алкоголю, наявність коморбідних станів, тип інсульту, його локалізацію, тяжкість інсультного ураження виявив, що тяжкість депресії незалежно асоціювалася зі смертністю (р=0,03). A. House та співавт. (2001) виявили, що у хворих з оцінкою >1 бал за субшкалою депресії опитувальника GHQ смертність у 2,4 раза перевищувала таку в пацієнтів з оцінкою 0. Загалом доведено, що депресія слугує чинником ризику смерті постінсультних хворих у період протягом 1-7 років після інсульту (Robinson R., Spaletta G., 2010). Зауважимо, що наразі дослідження з більшою тривалістю періоду спостереження відсутні.

Часто постінсультна депресія спостерігається не в чис­тому вигляді, а в складі комплексного психопатологічного синдрому, що загалом можна охарактеризувати як астено­депресивний синдром. Пацієнтам з астенодепресивним синд­ромом властиві сполучення погіршеного настрою зі зниженням рівня активності, підвищеною втомлюваністю, виснаженістю, нездатністю до тривалого фізичного чи психічного навантаження; а також зменшення зацікавленості будь-яким видом діяльності, зокрема реабілітаційними заходами, втрата апетиту, розлади сну, дратівливість, тривожність, зниження концентрації уваги, суїцидальні думки. Особливо вираженими порушення з боку емоційно-вольової сфери є при локалізації вогнища ураження в зорових горбах.

! У багатьох хворих, які перенесли інсульт, має місце маскована депресія, за котрої на перший план виступають соматичні та вегетативні симптоми, астенія, панічні атаки, порушення поведінки (анорексія чи булімія) та сну, а також больовий синдром.

У пацієнтів з інсультом виявити депресію особливо складно. Пов’язані з розладами мозкового кровообігу нев­рологічні симптоми на кшталт апрозодичної мови, абулії тощо можуть ускладнити діагностику постінсультної депресії (Duncan P. et al., 2005), тому слід звертати увагу навіть на незначні клінічні натяки на можливий депресивний розлад, як-от відмова від лікування та співпраці з медичним персоналом (Towfighi A. et al., 2016). І навпаки, після інсульту може відзначатися емоційна лабільність або псевдобульбарний ефект, що зумовлює встановлення помилкового діагнозу депресії. Хоча емоційна лабільність виснажує як пацієнта, так і його родичів, симптоми цього розладу зазвичай зменшуються з часом і не потребують фармакологічного лікування (Duncan P. et al., 2005).

Для корекції постінсультних депресивних розладів можуть застосовуватися антидепресанти, раннє призначення котрих покращує і фізичний, і когнітивний стан і може подовжувати постінсультну виживаність на період до 10 років (Robinson R., Jorge R., 2016). Застосування цих препаратів чинить сприятливий вплив на стан післяінсультних пацієнтів не лише за рахунок зменшення частоти депресій (Chen Y. et al., 2007), а й шляхом сприяння функціональному відновленню (Chollet F. et al., 2011; Mikami K. et al., 2011). Однак у ході проведення масштабних багатоцентрових досліджень було виявлено підвищення ризику повторного інсульту, пов’язане із застосуванням анти­депресантів (Hackett M. et al., 2009; Yuan H. et al., 2012; Pan A. et al., 2011). Асоціація застосування антидепресантів із фатальними інсультами була ще потужнішою (Pequignot R. et al., 2013).

! У 2012 році було опубліковано метааналіз D. Hackam і співавт. (Канада), в якому було узагальнено результати 16 досліджень за участю близько 500 тис. осіб, які приймали селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Показано, що прийом таких антидепресантів збільшував ризик інсульту на 40-50%.

Різними авторами запропоновано низку біологічних механізмів, відповідальних за зв’язок між антидепресантами та розвитком інсультів. Так, антидепресанти пригнічують рецептори зворотного захоплення або активність метаболічних ферментів, таким чином підвищуючи концентрацію серотоніну, котрий, своєю чергою, індукує місцеву вазоконстрикцію та підвищує ризик ішемічного інсульту (Muhonen M. et al., 1997; Razzaque Z. et al., 1999).

! З огляду на відмінності фармакологічної дії різних груп антидепресантів цікавим є дослідження H.-T. Juang і співавт. (2015). У цьому когортному дослідженні взяли участь 16 770 пацієнтів, які приймали різні антидепресанти, як «старі» трициклічні анти­депресанти (ТЦА), так і сучасніші СІЗЗС, інгібітори моноамінооксидази (ІМАО) та ін. Було підтверджено, що всі застосовані антидепресанти незалежно від типу підвищують ризик виникнення повторного інсульту. Через цей факт з’ясування механізмів такого впливу не стали проводити з етичних міркувань. Дослідження було дочасно припинено, щоби не наражати учасників на небезпеку.

Загалом протягом періоду спостереження антидепресанти вживали 28% учасників. Серед пацієнтів, які лікувалися ­антидепресантами, було більше жінок й осіб з ішемічним інсультом, а також спостерігалася більша розповсюдженість цукрового діабету, гіперліпідемії, хронічного обструктивного захворювання легень, раку. Найчастіше для монотерапії депресії застосовувалися ТЦА (38% випадків), СІЗЗС й ІМАО використовувалися рідше (14 і 2% випадків відповідно). Аналіз пропорційних моделей Кокса засвідчив, що застосування антидепресантів асоціювалося з вищим ризиком інсультів (відносний ризик (ВР) 1,49; 95% довірчий інтервал (ДІ) ­1,30-1,70).

! Після усунення всіх потенційних детермінантів, які могли впливати на результат аналізу, підвищення ризику збереглося (ВР 1,42; 95% ДІ ­1,24-1,62).

Розрахунки, проведені окремо для кожної групи препаратів, виявили достовірне підвищення ризику для монотерапії ТЦА (ВР 1,41; 95% ДІ ­1,14-1,74), СІЗЗС (ВР 1,31; 95% ДІ ­1,00-1,73), іншими препаратами (ВР 1,46; 95% ДІ ­1,15-1,84) та для лікування кількома антидепресантами (ВР 1,84; 95% ДІ ­1,04-3,25). Зростання ймовірності інсульту мало місце в усіх проаналізованих групах, поділених за дозою препарату.

! Дійшли висновку, що в пацієнтів після інсульту, котрим було призначено антидепресанти, спостерігався на 40% вищий ризик повторного інсульту.

Зв’язок був потужнішим для ішемічного інсульту, ніж для геморагічного. Підвищений ризик спостерігався для окремих класів антидепресантів (ТЦА, СІЗЗС) і застосування кількох препаратів цієї групи. Аналіз коморбідних патологічних станів встановив зростання ризику повторних інсультів у пацієнтів із діабетом.

У зв’язку зі встановленими даними щодо підвищення ризику повторного інсульту невролог, психіатр або сімейний лікар стикається з дилемою: з одного боку, застосування антидепресантів у постінсультних хворих спричиняє підвищення ризику повторного інсульту, а з іншого – ігнорування анти­депресивної терапії істотно впливає на терміни та ступінь реабілітації, а також може стати причиною суїцидальних наслідків.

Обнадійливі результати надає застосування ноотропних препаратів з антидепресивним ефектом. Зокрема, прамірацетам у разі його призначення постінсультним хворим, окрім покращення когнітивної сфери, також значно знижував рівень депресії. За шкалою Бека на тлі терапії прамірацетамом рівень тривожності зменшувався більш ніж удвічі (з 20,2 до 9,5 бала) (Мищенко Т. и соавт., 2007). За шкалою Гамільтона прамірацетам у дозі 600 мг 2 р/добу знижував рівень депресії на 42% – із 19,2 до 11,2 бала (Martucci N. et al., 1991).

! Антидепресивна дія прамірацетаму забезпечується потенціюванням ефектів ендогенного метамфетаміну, активацією адренергічної нейромедіації шляхом стимуляції пресинаптичних адренергічних процесів, а також спрямованим впливом на гіпокамп, що не характерно для ноотропів.

Оригінальною є також власне ноотропна дія препарату. Прамірацетам відновлює основний шлях нейротрансмісії – ацетилхоліновий. Відбувається це за рахунок стимуляції системи зворотного захоплення холіну, що, своєю чергою, відновлює весь ланцюжок кругообігу медіатора в синапсі (ацетилхолін – холін – ацетилхолін). Препарат відновлює як короткочасну пам’ять (через ацетилхолінові механізми), так і довготривалу – через пригнічення нейропептидаз. Взаємодія між короткочасною та довготривалою пам’яттю, просторова орієнтація, а також кірково-підкіркові зв’язки покращуються шляхом впливу прамірацетаму на структури гіпокампа.

Важливо зауважити, що ноотропна підтримка пост­інсультним хворим призначається тривалим, але курсом. Своєю чергою, серцево-судинні, антигіпертензивні, проти­діабетичні препарати тощо приймаються пацієнтами довічно. На відміну від інших ноотропних і судинних засобів, прамірацетам не впливає на системну гемодинаміку та не метаболізується печінкою. Тому застосування прамірацетаму не потребує корекції у відповідних схемах лікування.

Унікальне поєднання ноотропної й антидепресивної дії прамірацетаму надає можливість більш ефективного, безпечного та зручного лікування пацієнтів із серцево-судинними й цереброваскулярними захворюваннями.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (481), 2020 р.