Особенности ведения эректильной дисфункции у пациентов с артериальной гипертензией

Кардиоваскулярные заболевания (КВЗ), несомненно, остаются одной из наиболее значимых проблем современного общества. Только в США примерно каждые 40 с регистрируется летальный исход вследствие данной патологии. Ведущим патогенетическим фактором КВЗ является артериальная гипертензия (АГ), которой страдает четверть мировой популяции. У пациентов с АГ значительно ухудшаются многие параметры качества жизни. При этом сексуальная дисфункция, часто сосуществующая с АГ, вносит существенный вклад в снижение качества жизни как пациентов с АГ, так и их сексуальных партнеров. В многочисленных исследованиях, проведенных за последние годы, было продемонстрировано, что у мужчин сексуальная дисфункция может указывать на наличие бессимптомных КВЗ. Следовательно, нарушения сексуальной функции могут играть важную роль в оценке и стратификации кардиоваскулярного риска.

Нежелание пациентов обсуждать проблему эректильной дисфункции (ЭД) и отсутствие соответствующих навыков у врачей не позволяют точно определить масштабы проблемы. Тем не менее, по самым скромным оценкам, та или иная степень ЭД присутствует более чем у 150 млн мужчин в мире. В разных исследованиях распространенность ЭД существенно варьировала, однако во всех работах относительный риск ЭД у пациентов с АГ был примерно в 2 раза выше по сравнению с этим показателем у нормотензивных мужчин аналогичного возраста. ЭД при АГ развивается вследствие структурных и функциональных изменений пенильных артерий, вызываемых повышенным артериальным давлением (АД). Основные структурные изменения включают гипертрофию гладкомышечных клеток, участки атеросклеротического стеноза и нарушенный кровоток; ключевыми функциональными изменениями являются эндотелиальная дисфункция и дефективный механизм вазодилатации, индуцируемой оксидом азота (NO).

Пациенты с АГ, не получающие антигипертензивной терапии

Вазогенная ЭД является наиболее распространенной сексуальной дисфункцией у нелеченых больных АГ. Тем не менее, учитывая комплексную этиологическую и патофизиологическую природу ЭД, первым этапом ведения пациента с АГ и ЭД, не получающего антигипертензивной терапии, должно быть исключение сопутствующих заболеваний и приема лекарственных препаратов, способных нарушать эрекцию. Как следствие, вазогенная ЭД может диагностироваться только после исключения довольно большого ряда неврологических, психиатрических, урологических и эндокринных заболеваний.

Лечение вазогенной ЭД у пациентов с АГ может начинаться с модификации образа жизни - эффективного и экономически выгодного подхода, поскольку традиционные факторы кардиоваскулярного риска, такие как АГ, низкая физическая активность, ожирение, курение и дислипидемия, одновременно являются факторами риска эндотелиальной и, следовательно, ЭД. Было установлено, что умеренная физическая активность ассоциируется со снижением риска ЭД на 30% по сравнению с малоподвижным образом жизни. Интересно, что благоприятное влияние физических нагрузок на сексуальную функцию не зависит от их положительных эффектов на общий кардиоваскулярный профиль. У пациентов с метаболическим синдромом сексуальные параметры улучшались на фоне средиземноморской диеты. Сочетание физических нагрузок с гипокалорийной диетой при условии снижения веса приводило к снижению риска ЭД, связанного с ожирением, на 30%.

После модификации образа жизни следующим шагом у пациента с АГ и ЭД обычно является подбор адекватной антигипертензивной терапии. В многочисленных эпидемиологических и клинических исследованиях была продемонстрирована четкая связь между приемом препаратов для снижения АД и сексуальной дисфункцией. Тем не менее вопрос о том, какой класс препаратов в большей степени вызывает ЭД по сравнению с другими классами, остается без ответа, поскольку приходится одновременно учитывать множество других факторов (сопутствующие заболевания и лекарственная терапия, характеристики пациента и т.д.). Кроме того, ЭД никогда не изучалась как первичная конечная точка, что не позволяет достоверно оценить причинную взаимосвязь между антигипертензивной терапией и сексуальной дисфункцией.

Несмотря на имеющиеся противоречия, доступные данные указывают на то, что β-блокаторы первых поколений (например, пропранолол) оказывают более выраженное негативное влияние на сексуальную функцию по сравнению с современными представителями класса, такими как карведилол. Исключением является небиволол, который достоверно уменьшает ЭД путем повышения продукции NO.

Диуретики, даже при назначении в относительно небольших дозах в качестве вспомогательных агентов, являются еще одним классом антигипертензивных препаратов, ухудшающих сексуальную функцию. Блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, по-видимому, обладают нейтральным эффектом в отношении ЭД. Блокаторы рецепторов ангиотензина II за счет снижения вазоконстрикторного действия ангиотензина II могут улучшать эректильную функцию и на этом основании рассматриваются как препараты 1-й линии для лечения пациентов с АГ и ЭД.

Пациенты, получающие антигипертензивную терапию

Ведение ЭД у пациентов с АГ, уже находящихся на антигипертензивной терапии, обычно представляет собой еще более сложную задачу по сравнению с нелечеными больными. Прежде всего, врачу приходится ответить на вопрос: что является причиной ЭД - гипертензия, антигипертензивная терапия или оба эти фактора?

На сегодня доказано, что продолжительность и тяжесть АГ достоверно коррелируют с ЭД. Как следствие, пациенты с длительной гипертензией (>5-6 лет) и высокими цифрами АД чаще страдают сексуальной дисфункцией и имеют более тяжелые ее формы. В свою очередь, лекарственно-индуцированная ЭД является одной из основных причин низкого комплайенса и прекращения лечения, что в долгосрочной перспективе может иметь неблагоприятные последствия для кардиоваскулярного профиля и качества жизни пациента.

Как и у нелеченых больных АГ, при обследовании пациентов, получающих антигипертензивную терапию, прежде всего необходимо исключить другие заболевания и сопутствующие препараты, способные вызывать ЭД. При подозрении на лекарственно-индуцированную ЭД первыми «кандидатами» на замену являются β-блокаторы и диуретики, кроме случаев, когда их назначение признано абсолютно необходимым. В идеале основу терапии таких больных должны составлять блокаторы рецепторов ангиотензина II. Если ЭД персистирует, целесообразно начать лечение ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5).

Ингибиторы ФДЭ-5

Ингибиторы ФДЭ-5, несомненно, произвели революцию в лечении сексуальной дисфункции. Блокируя изофермент ФДЭ-5 в гладкомышечных клетках сосудов (включая сосуды гениталий), эти препараты повышают уровни циклического гуанозинмонофосфата, что способствует вазодилатации и улучшению эрекции. Первым и наиболее широко применяющимся препаратом класса ингибиторов ФДЭ-5 является силденафил.

Изначально у пациентов с АГ к назначению ингибиторов ФДЭ-5, учитывая их сосудорасширяющие свойства, подходили с большой настороженностью. Однако впоследствии в многочисленных исследованиях было убедительно доказано, что ингибиторы ФДЭ-5 очень редко ассоциируются с побочными эффектами и вызывают лишь небольшое и клинически незначимое снижение АД при минимальном воздействии на частоту сердечных сокращений как у нормотензивных, так и у гипертензивных пациентов. Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 могут безопасно назначаться всем мужчинам с АГ, даже если они уже принимают несколько антигипертензивных препаратов.

Единственным исключением является одновременный прием с органическими нитратами, что служит абсолютным противопоказанием вследствие выраженного и потенциально опасного гипотензивного эффекта. Кроме того, необходимо проявлять осторожность при назначении ингибиторов ФДЭ-5 в комбинации с α-блокаторами из-за риска ортостатической гипотензии (рекомендуется применять более низкие стартовые дозы).

Помимо положительного влияния на эректильную функцию и благоприятного профиля безопасности при сочетании с антигипертензивной терапией ингибиторы ФДЭ-5 обладают и другими полезными эффектами. В частности, пациенты, получающие ингибиторы ФДЭ-5, с большей готовностью начинают антигипертензивную терапию и лучше воспринимают добавление нового препарата в схему лечения, а, как известно, комплайенс играет решающую роль в контроле высокого АД и поддержания качества жизни.

Кроме того, в клинических исследованиях были продемонстрированы выраженные сосудорасширяющие и антипролиферативные свойства ингибиторов ФДЭ-5 в отношении легочных сосудов, в результате чего они стали препаратами 1-й линии терапии у пациентов с легочной АГ. Предположительно, за счет этих же свойств ингибиторы ФДЭ-5 улучшают микроциркуляцию у пациентов с вторичным феноменом Рейно и повышают кардиопульмонарный резерв при физических нагрузках у больных с сердечной недостаточностью.

В последние годы ингибиторы ФДЭ-5 все чаще используются в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы и симптомов нижних мочевых путей, имеющих общий патологических субстрат с ЭД. При этих заболеваниях препараты данного класса продемонстрировали выраженный терапевтический эффект при хорошем профиле безопасности. В то же время α-блокаторы, считающиеся препаратами 1-й линии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сами могут нарушать сексуальную функцию, в том числе вызывать ЭД.

У пациентов, не отвечающих на пероральную терапию ингибиторами ФДЭ-5, приходится прибегать к более инвазивным методам лечения, таким как протезирование полового члена.

Прогнозирование кардиоваскулярного риска

За последнее десятилетие ЭД стала рассматриваться не только как достоверный показатель качества жизни, но и как значимый предиктор кардиоваскулярного риска. В ряде исследований, имеющих достаточную статистическую силу, было продемонстрировано, что у пациентов с ишемической болезнью (симптомной или бессимптомной) ЭД встречается значительно чаще по сравнению с общей популяцией. С другой стороны, по сравнению с мужчинами с нормальной эректильной функцией у пациентов с ЭД чаще выявляется стеноз коронарных артерий >50% просвета. Это наблюдение согласуется с гипотезой, в соответствии с которой при атеросклерозе сначала поражаются артерии меньшего диаметра (в частности, артерии полового члена), а затем более крупные сосуды (например, коронарные артерии). ЭД у таких пациентов коррелирует с количеством окклюзированных сосудов и развивается в среднем за 3 года до манифестации ишемической болезни сердца.

Тесная взаимосвязь между сексуальной дисфункцией и кардиоваскулярными заболеваниями подтверждается рядом других фактов. Так, эндотелиальная дисфункция, обусловленная снижением биодоступности NO и атеросклерозом, является общим патофизиологическим субстратом для кардиоваскулярных заболеваний и ЭД. Традиционные факторы кардиоваскулярного риска (сахарный диабет, АГ, дислипидемия, курение) чаще обнаруживаются у пациентов с ЭД, чем у мужчин без ЭД. Интересно, что повышенный кардиоваскулярный риск у таких пациентов наблюдается независимо от вышеперечисленных факторов риска.

Недавно проведенные систематический обзор и метаанализ исследований в данной области подтвердили, что ЭД ассоциируется с повышенным риском кардиоваскулярных событий и повышенной общей смертностью.

Относительные риски (ОР) у пациентов с ЭД по сравнению с мужчинами без ЭД составили: 1,44 (95% доверительный интервал - ДИ - 1,27-1,63) для всех кардиоваскулярных событий, 1,62 (95% ДИ 0,97-1,46) - для кардиоваскулярной смерти, 1,62 (95% ДИ 1,34-1,96) - для инфаркта миокарда, 1,39 (95% ДИ 1,23-1,57) - для цереброваскулярных событий и 1,25 (95% ДИ 1,12-1,39) - для общей смертности. При этом наличие ЭД ассоциировалось с более выраженным повышением риска вышеуказанных событий в популяции с промежуточным кардиоваскулярным риском (по сравнению с популяциями низкого и высокого риска) и у более молодых мужчин, что имеет очевидную клиническую значимость. Кроме того, относительные риски были выше, если ЭД диагностировалась с помощью опросника, а не одного вопроса (ОР=1,61, 95% ДИ 1,38-1,86 vs ОР=1,27, 95% ДИ 1,18-1,37 соответственно; р=0,006).

Сексуальная активность у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями

С одной стороны, кардиоваскулярные заболевания у пациентов с ЭД встречаются чаще по сравнению с общей популяцией, с другой - сексуальная активность сама несет потенциальные кардиоваскулярные риски, что подчеркивает значимость адекватного ведения этих комплексных патологических состояний.

В соответствии с классификацией, разработанной рабочей группой третьей Принстонской консенсусной конференции, пациенты разделяются на 3 категории в зависимости от кардиоваскулярного риска (низкий, средний, высокий). У мужчин с контролированной АГ, относящихся к категории низкого риска, сексуальную дисфункцию можно безопасно лечить с применением одобренных препаратов (ингибиторов ФДЭ-5) независимо от количества принимаемых антигипертензивных препаратов или их класса (кроме β-блокаторов и диуретиков). Кроме того, пациенты этой категории могут безопасно начинать или возобновлять сексуальную активность без необходимости дополнительных кардиоваскулярных обследований.

У пациентов с неконтролированной АГ (плохо контролированной, нелеченой, прогрессирующей или злокачественной), принадлежащих к категории высокого риска, лечение сексуальной дисфункции и сексуальная активность должны быть отложены до проведения полного специализированного обследования и стабилизации АД.

Эректильная дисфункция обычно развивается за 3-5 лет до кардиоваскулярных событий. Следовательно, оценку сексуальной функции необходимо обязательно включить в обследование кардиоваскулярного профиля у всех мужчин. Комплексный подход, нацеленный на снижение кардиоваскулярного риска и включающий модификацию образа жизни и фармакотерапию, позволяет значительно улучшить здоровье сосудов и сексуальную функцию. В свою очередь, адекватное сексологическое консультирование пациентов с АГ и ЭД оказывает положительное влияние на качество жизни и улучшает приверженность к антигипертензивной терапии.

Выводы

У мужчин с АГ эректильная дисфункция встречается в 2 раза чаще по сравнению с нормотензивными лицами. Несмотря на это, ЭД у данной категории больных часто не диагностируется и не лечится. У пациентов с повышенным АД развитию ЭД могут способствовать как сама АГ, так и антигипертензивная терапия.

При ведении мужчин с АГ и ЭД следует учитывать дифференцированное влияние антигипертензивных препаратов на эректильную функцию. Основой лечения ЭД у пациентов с нелеченой АГ является модификация образа жизни. У мужчин, уже получающих антигипертензивную терапию, следует избегать назначения β-блокаторов и диуретиков, кроме случаев, когда они абсолютно показаны.

Ингибиторы ФДЭ-5, такие как силденафил, у пациентов с АГ и ЭД обладают высокой эффективностью и безопасностью. Наконец, следует помнить о том, что ЭД является предиктором бессимптомного кардиоваскулярного заболевания; диагностирование ЭД позволяет лучше оценить риск будущих кардиоваскулярных событий и начать раннюю профилактику.

Список литературы находится в редакции.

Viigimaa M., Vlachopoulos C, Lazaridis A., Doumas M. Management of erectile dysfunction in hypertension: Tips and tricks. World J Cardiol. 2014 Sep 26; 6(9): 908-915.