Скрининг депрессии, тревоги и когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом

Хотя применение специальных диагностических шкал и тестов для выявления психических расстройств не является частью рутинной прак­тики эндокринологов и врачей общей практики, занимающихся ведением пациентов с сахарным диабетом (СД), в ряде ситуаций, когда ­что-то в поведении больного вызывает настороженность, использование простых инструментов может оказаться весьма полезным. Доказано, что и депрессия, и тревога, и когнитивные нарушения могут оказывать выраженное негативное влияние на контроль диабета. Поэтому своевременное выявление этих нарушений, направление при необходимости к специалистам (психологу, неврологу), коррекция (фармако­терапия, обучение, психо­социальная поддержка) или по крайней мере учет выявленных расстройств при назначении лечения основного заболевания помогают повысить качество оказания помощи пациентам с СД. Предлагаем читателям два наиболее простых инструмента для скрининга депрессии тревоги и деменции, которые успешно применяются в обще­соматической практике.

Тест Mini-Cog для скрининга деменции

Для выявления грубых когнитивных нарушений (деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog, предложенный S. Borson и соавт. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест ­рисования часов.

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность – ​93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне ­проста – ​они оцениваются качественным образом, иными словами: присутствуют у пациента нарушения или нет. Методика не предусматривает балльной оценки, как и градации ­когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики.

Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером.

Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу Mini-Mental State Examination (MMSE) или Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСА).

Шкала HADS для скрининга тревоги и депрессии

Госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983) предназначена для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение опросника не требует длительного времени и не вызывает затруднений у пациента).

Для более детальной оценки состояния и отслеживания его дальнейшей динамики рекомендуется пользоваться более чувствительными клиническими инструментами: шкалой Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), шкалой Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкалой Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS), опросником депрессии Бека (BDI).

При составлении шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интер­претированы как проявление соматического заболевания (например, головокружения, головные боли и пр.). Пункты подшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты подшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и личном клиническом опыте авторов и отражают преимущественно психологические проявления тревоги.

Задания теста Mini-Cog

1. Повторить за врачом и запомнить три не связанных между собой слова (например: стул, квадрат, яблоко).
2. Нарисовать циферблат со стрелками и поставить время (например, без пятнадцати час).
3. Назвать три слова, которые запоминались в начале теста.

Интерпретация результатов

1. Если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть.
2. Если пациент вспомнил одно-два слова, то на следующем этапе анализируется рисунок часов.
3. Если рисунок правильный, грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть. 

Дальнейшие действия

При любых ошибках в ходе прохождения теста рекомендуется направить пациента к профильному специалисту или провести детальное тестирование с помощью более сложных шкал – MMSE, МоСА и др.

Процедура проведения опроса

Бланк шкалы выдается пациенту для самостоятельного заполнения и сопровождается инструкцией следующего содержания:

– Этот oпросник разработан для того, чтобы помочь вашему доктору понять, как вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверж­дение и в пустой графе слева отметьте крес­тиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной.

Опросник

1. Я напряжен. Мне не по себе

→ все время            3
→ время от времени, иногда    1
→ часто            2
→ совсем не испытываю    0

2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство

→ определенно это так    0
→ лишь в очень малой степени это так            2
→ наверное, это так        1
→ это совсем не так        3

3. Мне страшно. Кажется, будто что-нибудь ужасное может вот-вот случиться

→ определенно это так, и страх очень сильный    3
→ иногда, но это меня не беспокоит        1
→ да, это так, но страх не очень сильный        2
→ совсем не испытываю    0

4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

→ определенно это так    0
→ лишь в очень малой степени это так            2
→ наверное, это так        1
→ совсем не способен    3

5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

→ постоянно         3
→ время от времени        1
→ большую часть времени    2
→ только иногда        0

6. Я чувствую себя бодрым

→ совсем не чувствую    3
→ иногда            1
→ очень редко        2
→ практически все время    0

7. Я легко могу сесть и расслабиться

→ определенно это так    0
→ лишь изредка это так    2
→ наверное, это так        1
→ совсем не могу        3

8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

→ практически все время    3

→ иногда            1
→ часто            2
→ совсем нет         0

9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

→ совсем не испытываю    0
→ часто            2
→ иногда            1
→ очень часто        3

10. Я не слежу за своей внешностью

→ определенно это так    3
→ я не уделяю этому столько времени, сколько нужно        2
→ может быть, я стал меньше уделять этому внимания    1
→ я слежу за собой так же, как и раньше        0

11. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

→ определенно это так    3
→ лишь в очень малой степени это так            1
→ наверное, это так        2
→ совсем не испытываю    0

12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения

→ точно так, как и обычно    0
→ значительно меньше, чем раньше        2
→ да, но не в той степени, как раньше        1
→ совсем не считаю        3

13. У меня бывает внезапное чувство паники

→ действительно, очень часто        3
→ не так уж часто        1
→ довольно часто        2
→ совсем не бывает        0

14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, фильма, радио- или телепрограммы

→ часто            0
→ редко            2
→ иногда            1
→ очень редко        3

Обработка и интерпретация результатов

Шкала составлена из 14 утверждений, которые формируют две подшкалы:

• тревога (нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13);
• депрессия (четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14).

При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений:

• 0-7 – ​норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии);
• 8-10 – ​субклинически выраженная тревога/депрессия;
• 11 и выше – ​клинически выраженная тревога/депрессия.

Подготовила Наталья Мищенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (484), 2020 р.