Сучасний світовий досвід лікування ішемічного інсульту: роль і місце трифлузалу

01.11.2020

Стаття у форматі PDF

Інсульт посідає провідне місце в структурі захворюваності та довгострокової інвалідності в Європі, є найчастішою причиною епілепсії в людей похилого віку, другою за поширеністю причиною деменції та нерідко зумовлює депресію. Близько 85% усіх інсультів становить ішемічний інсульт (ІІ). В етіології ІІ домінують атеротромботичний інфаркт мозку й емболія (Kral M. et al., 2010). Ці ускладнення частіше виникають у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця, серцевою недостатністю й фібриляцією передсердь (ФП), що значно утруднює їх лікування та профілактику.

Висвітленню проб­леми сучасної терапії інсульту була присвячена доповідь головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Рефлексо­терапія», завідувачки кафедри нев­рології та рефлексо­терапії Національної медичної академії після­дипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук, професора ­Наталії ­Костянтинівни ­Свиридової, презентація котрої відбулася на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Когнітивні порушення та деменція при цереброваскулярних і нейро­дегенеративних порушеннях» (6 червня, м. Київ).

Найновіші дані щодо діагностики та лікування інсультів, зокрема оновлені настанови Американської асоціації серця й Американської асоціації інсульту (Powers W. et al., 2018), доступні на сайті журналу Stroke (www.ahajournals.org/journal/str).

Нині в перебігу ІІ виділяють такі стадії: прогресивний інфаркт, завершений інфаркт (до 5 діб), найгостріший період (до 10 діб), гострий період (до 1 міс). Далі починається відновний період – ранній (до 6 міс) і пізній (до 1 року), після чого настає віддалений період. Особливо важливим є період до 1 міс, оскільки лікування саме в ці терміни визначає подальший перебіг хвороби та наслідки.

Пацієнтів із позитивними результатами скринінгу та/або передбачуваним ІІ рекомендовано якомога швидше транспортувати в клініки, персонал яких має досвід внутрішньовенного введення альтеплази (Powers W. et al., 2018). Отже, якщо пацієнт потрапляє в «терапевтичне вікно» до 4,5 год від початку симптомів, йому показано тромболізис.

Подальше лікування ІІ передбачає застосування антикоагулянтів, антиагрегантів, статинів, нейроцитопротекторів, а також симптоматичну терапію болю, тривоги, депресії та спастичності.

Антикоагулянти обов’язково показані пацієнтам із ФП. Що стосується антитромбоцитарної терапії, то ацетилсаліцилову кислоту (АСК) рекомендовано призначати в перші 24-48 год після виникнення ІІ. Для вторинної профілактики повторного інсульту в період до 90 днів рекомендовано призначати подвійну антитромбоцитарну терапію, що включає АСК і клопідогрель, починаючи з 24 год після появи симптомів (клас рекомендації І, рівень доказів А).

Трифлузал – безпечний антиагрегант із нейро­протекторним ефектом. Наразі доступні нові антиагреганти з нейропротекторним ефектом, зокрема трифлузал – синтетичний аналог АСК, уперше синтезований в Іспанії. Механізм дії полягає в незворотному пригніченні циклооксигенази (ЦОГ) тромбоцитів, зокрема ізоферменту ­ЦОГ-1, що знижує біосинтез тромбоксану А2. На відміну від АСК, у терапевтичних дозах трифлузал не впливає на ізофермент ЦОГ-2 ендотелію судин, а отже, й на синтез проста­цикліну, що значно зменшує ризик кровотеч. У ході рандомізованого подвійного сліпого багатоцентрового дослідження TACIP (Triflusal versus Aspirin in Cerebral Infarction Prevention) порівнювали ефективність трифлузалу (600 мг/добу) й АСК (325 мг/добу) в профілактиці судинних подій у 2113 пацієнтів з інсультом або транзиторною ішемічною атакою. Частота настання комбінованої кінцевої точки практично не відрізнялася між групами (13,1% для трифлузалу, 12,4% для АСК), але загальна частота кровотеч була значно нижчою в групі трифлузалу: 16,7 проти 25,2% (рис.) (Matias-Guiu J. et al., 2003).

Порівняння ефективності та безпеки вторинної профілактики атеротромботичних станів трифлузалом у дозі 300 або 600 мг і АСК у дозі 100 мг упродовж 12 міс у пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ) або інсультом в анамнезі продемонструвало, що трифлузал удвічі зменшує ризик виникнення кровотечі (Kalantzi K. et al., 2018).

Важливо, що утворення активних метаболітів трифлузалу в печінці відбувається незалежно від системи цитохрому P450. Під час першого проходження через печінку шляхом деацетилювання утворюється основний активний метаболіт 2-гідрокси-­4-трифторметил-бензойна кислота (ГТБ), яка також інгібує ЦОГ-1 і завдяки тривалому Т1/2 (до 34 год) потенціює антитромботичний ефект. Як трифлузал, так і ГТБ підвищують концентрацію циклічного аденозин-5-моно­фосфату в тромбоцитах шляхом інгібування фосфо­діестераз. Застосування трифлузалу в дозі 600 мг/добу впродовж 7 днів пригнічує агрегацію 50-75% тромбоцитів, у тому числі й індуковану арахідоновою кислотою, АДФ, адреналіном і колагеном. Окрім того, трифлузал стимулює вивільнення окису азоту нейтрофілами, що сприяє вазодилатації (Sanchez de Miguel L. et al., 2000).

Ефективність трифлузалу доведена при різних тромботичних станах, як-от гострий ІМ, коронарна реваскуляризація, хронічна периферична артеріопатія, тромбоз глибоких вен після операцій на кульшових суглобах (Masotti M. et al., 1991; Putz P. et al., 1991; Plaza L. et al., 1993; Auteri A. et al., 1995; Guiteras P. et al., 1989; Cruz-Fernandez J. et al., 2000).

Ще однією важливою перевагою трифлузалу є відсутність міжлікарської взаємодії, завдяки чому він більше підходить пацієнтам, які приймають інгібітори ЦОГ-1, аніж АСК. Як згадувалося вище, інсульт часто виникає в пацієнтів із супутніми серцево-судинними захворюваннями. Відомо, що під впливом АСК дія інгібіторів ангіотензин­перетворювального ферменту (ІАПФ) значно ослаб­люється. Комбінація трифлузал + ІАПФ знижувала ризик інсульту значно ефективніше, ніж комбінація АСК + ІАПФ (Cruz-Fernandez J. et al., 2000).

Що стосується нейропротекторного ефекту трифлузалу, то при ішемічних пошкодженнях мозку в тварин його активний метаболіт ГТБ значно зменшував зону інфаркту, спричиненого оклюзією середньої мозкової артерії, покращував моторну активність та усував неврологічний дефіцит. Це пов’язано з протизапальною дією ГТБ унаслідок пригнічення активації мікроглії й експресії прозапальних цитокінів у ділянці ішемії. Крім того, ГТБ має нейро­цитопротекторні властивості, оскільки зменшує пошкоджувальну дію нейромедіаторів (ексайто­токсичність) і Zn2+ (Kim S. et al., 2017).

Відповідно до міжнародних стандартів рекомендована доза трифлузалу для вторинної профілактики інсульту становить 600 мг 1 р/добу.

Нейроцитопротекція. Настанови 2018 року наголошують на застосуванні лише препаратів із доведеною здатністю покращувати клінічні результати після ІІ (І, А). Інші нейропротектори не рекомендуються (ІІІ, А).

Етил-метил-гідроксипіридину сукцинат має антиоксидантний ефект, сприяє утворенню дофаміну, серотоніну й норадреналіну. Його ефективність доведена в ході дослідження EUROASPIRE (Долженко М.Н. и соавт., 2016). Коло показань досить широке – гострі порушення мозкового кровообігу, черепно-мозкові травми (ЧМТ), дисциркуляторна енцефалопатія, нейроциркуляторна дистонія, легкі когнітивні розлади атеро­склеротичного генезу, тривога при неврозах і неврозоподібних станах, гострий ІМ із 1-ї доби, первинна відкритокутова глаукома, абстинентний синдром при алкоголізмі, гостра інтоксикація антипсихотичними засобами, гост­рий некротичний панкреатит, перитоніт.

Цитиколін прискорює ресинтез фосфоліпідів і сприяє ангіогенезу, зменшує активність глутамату, а отже, й ексайтотоксичність і загибель нейронів. Завдяки впливу на адренергічну та дофамінергічну активність центральної нервової системи показаний у разі хвороби Паркінсона (Davalos A., Secades J., 2011; Krupinski J. et al., 2012). Зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів з ішемічним і геморагічним інсультом за умови призначення в перші 24 год після появи симптомів. Покращує пам’ять у пацієнтів похилого віку з хронічною церебральною патологією, когнітивними й поведінковими розладами (Fioravanti M., Yanagi M., 2005; Cotroneo A. et al., 2013).

Екстракт гінкго білоба рекомендовано як додаткову терапію (I, А). При хворобі Альцгеймера в поєднанні з інгібітором ацетилхолінестерази й антагоністом N-метил-D-аспартату мемантином; у разі судинної деменції до вказаної комбінації додають антиагреганти; при поведінкових і психологічних симптомах – селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, седативні засоби, вітаміни групи В, фолієву кислоту та нефармакологічну терапію (Kandiah N. et al., 2019).

Симптоматична терапія. Для корекції тривоги й депресії доцільно призначати гопантенову кислоту, котра поєднує ноотропну та проти­судомну дії, підвищує стійкість мозку до гіпоксії та токсичних впливів, має седативний і м’який стимулювальний ефекти без снодійної дії. При тривалому використанні покращує когнітивні функції в разі дисциркуляторної енцефалопатії.

Для усунення болю варто призначати прегабалін, ефективний при нейролептичному больо­вому синдромі периферичного й центрального генезу, тривожних розладах, фіброміалгії, епілеп­сії з парціальними судомними нападами з або без вторинної генералізації.

Міорелаксант центральної дії баклофен ефективно усуває спастичність, що підтверджено дослідженням SISTERS (Cramer M. et al., 2018). Показаний при розсіяному склерозі, мієлітах, травмах спинного мозку, інсультах, ЧМТ, церебральному паралічі, запаленні мозкових оболонок.

Отже, сучасні світові настанови рекомендують тромболізис у період до 4,5 год від появи симптомів ІІ з подальшим застосуванням антикоагулянтів, антиагрегантів, статинів, нейроцитопротекторів і симптоматичних засобів. У вторинній профілактиці судинних порушень ішемічного характеру трифлузал не поступається АСК, але значно рідше спричиняє кровотечі, навіть у разі супутнього застосування тромболітиків, і не взаємодіє з іншими препаратами. Активний метаболіт трифлузалу має протизапальні та нейроцитопротекторні властивості. На вітчизняному ринку трифлузал доступний у вигляді препарату ­Дісгрен («Х. Уріак і Сіа, С.А.», Іспанія) в капсулах по 300 мг № 30, що гарантує високу якість і безпечне застосування в пацієнтів із коморбідністю, непереносимістю чи резистентністю до АСК.

Підготувала Ольга Королюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (486), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....

22.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії

Морфологічні й фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму є підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослі дженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей....