Сучасна світова практика ведення пацієнтів із бронхіальною астмою в період COVID‑19

Стаття у форматі PDF

11-12 вересня в рамках проєкту «Життя без алергії» відбулася науково-практична конференція у форматі онлайн під назвою «Сучасна світова практика ведення пацієнтів з алергічними захворюваннями в період COVID‑19». Захід проводився за підтримки Всеукраїнської громадської організації «Асоціація алергологів України» та Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України (м. Київ). До уваги читачів – огляд доповіді провідного вітчизняного експерта щодо особливостей ведення пацієнтів із бронхіальною астмою (БА) в умовах пандемії COVID‑19.

Професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук ­Сергій ­Вікторович ­Зайков представив слухачам надзвичайно актуальну доповідь на тему «Бронхіальна астма в період пандемії COVID‑19: раціональна тактика ведення пацієнтів».

На початку виступу професор С. В. Зайков навів загально­світові статистичні дані (станом на 05.09.2020), відповідно до яких новим коронавірусом було інфіковано близько 26,8 млн осіб (із них 70,6% одужали, 26,1% наразі хворіють і 3,3% померли).

Коронавірусна хвороба (COVID‑19), грип й алергічні захворювання мають схожі клінічні прояви, а це ускладнює їх розрізнення. Проте для грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій найхарактернішими симптомами є кашель, головний біль, нежить, біль у горлі, біль у м’язах, підвищення температури тіла до 38,5-39,5 °C, для алергії – кашель, свистяче дихання, хрипи, нежить, чхання, почервоніння та свербіж очей, сльозотеча, а для COVID‑19 – сухий кашель, висока температура, задишка й утруднене дихання. Оскільки загост­рення БА та COVID‑19 надзвичайно складно диференціювати за клінічною картиною, під час обстеження пацієнта з підозрою на загострення БА необхідно використовувати відповідні запобіжні заходи (Shaker M. S. et al., 2020).

Логічно було би припустити, що астма зокрема й алергія загалом є чинниками ризику тяжкого перебігу COVID‑19, але на практиці така асоціація не підтвердилася. В опуб­лікованому J. Zhang і співавт. (2020) огляді було описано 140 пацієнтів із коронавірусною інфекцією, серед яких не спостерігалося жодного хворого з атопічними захворюваннями, тоді як в огляді інших авторів, що включав 290 осіб, виявлено лише одного пацієнта з БА. Одним із можливих пояснень цього несподіваного спостереження є те, що вірус SARS-CoV‑2 для проникнення до клітин використовує рецептори ангіотензинперетворювального ферменту‑2 (АПФ‑2), а в осіб з алергією спостерігається зменшення експресії гена АПФ‑2 у клітинах дихальних шляхів, а отже, знижена сприйнятливість до цієї інфекції. Зв’язки неатопічної астми з експресією АПФ‑2 не описані. З іншого боку, респіраторні віруси є типовою причиною загострень астми й, на думку деяких авторів, це стосується також і SARS-CoV‑2 (Abrams E. et al., 2020; Goyal P. et al., 2020). У перших опублікованих наукових роботах, присвячених пандемії, зазначалося, що поширеність БА серед пацієнтів із COVID‑19 є невисокою. Імовірно, це пов’язано з недостатньою діагностикою, неправильним кодуванням хвороби, різними імунними реакціями у хворих на астму, відмінностями в експресії АПФ‑2, а також із захисним впливом інгаляційних кортикостероїдів (КС). Канадське торакальне товариство опублікувало заяву стосовно того, що в пацієнтів із БА ризик зараження коронавірусною інфекцією не перевищує загальнопопуляційного показника; на думку фахівців Британського торакального товариства, взаємозв’язки COVID‑19 й астми залишаються нез’ясованими.

Безсумнівно, хороший контроль астми здатен запобігти її загостренню під час пандемії COVID‑19. У поточних рекомендаціях хворим усіх вікових категорій радять продовжувати режими лікування БА й алергічного риніту (АР), обрані до пандемії, особливо якщо вони були ефективними (GINA, 2020; ARIA, 2020). Алгоритм покрокової терапії БА, наведений у рекомендаціях GINA (2019-2020), передбачає початок лікування з низьких доз інгаляційних КС / формотеролу за потреби з подальшим включенням до плану лікування β-агоністів тривалої дії, антагоністів лейкотрієнових рецепторів, іноді – пероральних КС.

На сьогодні відсутні докази імуносупресивної дії біологічних препаратів і зростання ризику коронавірусної інфекції на тлі вживання інгаляційних КС. У час пандемії пацієнтам із БА необхідно суворо дотримуватися фізичного дистанціювання та гігієни рук і обличчя, уникати відомих тригерів астми, а медичним працівникам – переглянути правильність техніки використання хворими пристроїв доставки ліків. За можливості слід уникати небулізації (пересторога не стосується особистих небулайзерів), бронхо­скопії, спірометрії, а також застосування системних КС (використання останніх можливе при середньотяжких і тяжких загостреннях астми, якщо пацієнти не реагують на бронхолітики).

Для хворих на АР і COVID‑19 дослідницька група ­ARIA-MASK і Європейська академія алергії та клінічної імунології розробили експертну консенсусну заяву, в якій рекомендують продовжувати застосування інтраназальних КС, оскільки їх відміна може спричинити посилення чхання, а отже, більше поширення вірусу; також можна продовжувати антиген-специфічну імунотерапію, якщо вона була розпочата до пандемії. Особливості ведення пацієнтів з АР у період пандемії полягають у дотриманні норм соціального дистанціювання, призупиненні проведення спеціалізованих обстежень (передня рино­скопія, ендоскопія, риноманометрія, акустична ринометрія, спіро­метрія, шкірні та лабораторні тести з алергенами) та збільшенні частки застосування телемедичних технологій (у т. ч. самоосвіта хворого через платформу загально­доступних засобів масової інформації).

Сучасний підхід до лікування астми передбачає без­перервний цикл контролю перебігу захворювання, перед­умовами котрого, зокрема, є правильна техніка інгаляцій і висока прихильність до лікування. На жаль, до 80% пацієнтів неправильно користуються інгалятором, тому потрібно регулярно проводити навчання й перевіряти техніку користування при кожному візиті до лікаря, а при виборі інгалятора варто звертати увагу на особливості й потреби пацієнта, зручність пристрою в застосуванні та його вартість.

Препарат Аіртек («Гленмарк Фармасьютікалс Лтд.», Індія) є комбінованим лікарським засобом, який містить β₂-агоніст тривалої дії сальметерол та інгаляційний КС флутиказон; його представлено в лінійці з трьох доз (25/50; 25/125; 25/250 мг), що дає змогу обрати оптимальне лікування для кожного хворого. Вітчизняне дослідження, проведене на базі ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», виявило, що ­Аіртек поліпшує контроль над симптомами БА, збільшує кількість днів без симптомів і днів без прийому препаратів швидкої дії, тобто відповідає вимогам GINA до засобів лікування БА. Слід зауважити, що зменшення нічних симптомів і зниження використання сальбутамолу спостерігалися вже через 4 тиж лікування (Фещенко Ю. І. та співавт., 2015).

Продовження базисної терапії є запорукою підтримки стабільного клінічного стану й у пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ), яке супроводжується тяжчим перебігом COVID‑19 (Lippi G. et al., 2020). Хворим на ХОЗЛ необхідно пояснити, що вживання інгаляційних і системних КС не спричиняє зростання ризику захворюва­ності на коронавірусну інфекцію, тому категорично заборонено самовільно припиняти застосування призначених препаратів (як інгаляційних, так і пероральних). Профілактика COVID‑19 для пацієнтів із ХОЗЛ полягає в обмежувальних і гігієнічних заходах, суворому індивідуальному використанні небулайзерів й інших пристроїв доставки ліків, відмові від куріння та невмотивованого застосування антибіотиків.

Професор С. В. Зайков на завершення доповіді дійшов таких висновків: інфекційні й алергічні процеси взаємопов’язані та негативно впливають один на одного; в лікуванні пацієнтів із БА й іншими алергічними захворюваннями важливе місце мають освітні програми, елімінаційні заходи, фармакотерапія й алерген-специфічна імунотерапія; ведення пацієнтів із респіраторними хворобами під час пандемії COVID‑19 має певні особливості; лікування хворих на астму, АР і ХОЗЛ наразі варто продовжувати в звичайному режимі, віддаючи перевагу комбінованим препаратам.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (488), 2020 р.