У центрі уваги ендокринологів: плейотропні ефекти вітаміну D у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу

24.01.2021

Стаття у форматі PDF

Останніми роками всі ми стали свідками безпрецедентного сплеску інтересу науковців і лікарів різних спеціальностей до вітаміну D та до тих потенційних можливостей, які відкриває корекція його дефіциту в комплексному лікуванні пацієнтів з найрізноманітнішими захворюваннями. Наукові уявлення про роль вітаміну D кардинально розширилися, адже, крім здавна відомої ролі цього нутрієнту щодо регуляції кальцієво-фосфорного метаболізму та мінералізації кісткової тканини, згодом були відкриті й інші його плейотропні ефекти, зокрема були підтверджені імуномодулюючі властивості, позитивний вплив на обмін речовин, стан серцево-судинної та нервової системи, зниження ризику розвитку аутоімунної й онкологічної патології тощо (Holick M. F. et al., 2005; Sizar O. et al., 2020; Kimball S. M., Holick M. F., 2020). Сьогодні вітамін D, активна форма якого вже з повним правом розглядається вченими як гормон, зумовлює значну зацікавленість і серед ендокринологів; зокрема, питання щодо значення його дефіциту при ендокринній патології порушувалися під час нещодавнього 22-го Європейського конгресу з ендокринології (eECE 2020), котрий проводився 5-9 вересня у форматі онлайн.

Слід зазначити, що дефіцит вітаміну D – ​проблема, вкрай поширена як у розвинених країнах, так і в країнах, котрі розвиваються. Згідно з експертними оцінками, субклінічний дефіцит вітаміну D спостерігається приблизно в 1 млрд людей в світі (Nair R. et al., 2012), при цьому найбільша поширеність його дефіциту відзначається серед осіб похилого та старечого віку, госпіталізованих хворих (Elliot M. E. et al., 2003; Kennel K. A. et al., 2010), а також у людей з ожирінням (Pereira-Santos М. et al., 2015).

Наразі потенційний вплив дефіциту вітаміну D і його компенсації на перебіг цукрового діабету (ЦД) 2 типу перебуває у фокусі пильної уваги вчених-ендокринологів. Як відомо, ЦД 2 типу являє собою мультифакторіальне захворювання, розвиток якого стає наслідком поєднаного впливу як різноманітних генетичних, так і зовнішніх факторів. Водночас результати деяких проведених на сьогодні досліджень дають змогу припустити, що дефіцит вітаміну D цілком може бути одним із численних факторів ризику розвитку ЦД 2 типу. Зокрема, результати масштабного дослідження фінських науковців, під час якого були проаналізовані дані про 850 чоловіків і 906 жінок віком 53-73 роки, засвідчили, що низький рівень 25-гідроксивітаміну D25(OH)D у сироватці крові достовірно асоціюється з порушенням толерантності до глюкози й інсулінорезистентністю (Hurskainenet A.-R. et al., 2012). У деяких нещодавніх дослідженнях, проведених у різних етнічних групах, було продемонстровано, що вищі сироваткові рівні 25(OH)D, навпаки, достовірно асоціювалися зі зниженою поширеністю ЦД 2 типу та порушень толерантності до глюкози в досліджуваних популяціях (Li D. et al., 2018; Abrahão G. P. et al., 2020). Крім того, дані проведених останніми роками метааналізів низки клінічних досліджень також підтверджують, що компенсація дефіциту вітаміну D шляхом прийому добавок, які містять його у великих дозах (від 4000  МО/добу), здатна знижувати рівні глюкози плазми крові натщесерце, зменшувати рівні глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) та значення індексу інсулінорезистентності, допомагати контролювати глікемію й покращувати чутливість до інсуліну в пацієнтів із ЦД 2 типу (Mirhosseini N. et al., 2017; Wu C. et al., 2017; Li X. et al., 2018).

Припускається, що патофізіологічною ланкою, яка опосередковує взаємозв’язок між дефіцитом вітаміну D та інсулінорезистентністю, може бути запалення, адже нестача вітаміну D асоціюється з достовірним підвищенням рівнів запальних маркерів. Також висловлюється думка, що поліморфізми генів, котрі кодують рецептори вітаміну D у тканинах, можуть збільшувати схильність до порушень глікемічного контролю та розвитку ЦД 2 типу (Lips P. et al., 2016). Крім того, є дані, що вказують на роль дефіциту вітаміну D не тільки в порушенні метаболізму глюкози, а й у виникненні певних поширених ускладнень ЦД, зокрема у формуванні діабетичної полінейропатії (ДПН) шляхом імуноопосередкованого ураження нервової тканини та збільшення продукції деяких маркерів запалення (Qu G. B. et al., 2017; Степанова А. П., Каронова Т. Л., 2019). Отже, наразі цілком закономірно висувається припущення про те, що включення до раціону харчування хворих на ЦД 2 типу дієтичних добавок на основі вітаміну D (а у випадках підтвердженого вираженого дефіциту – ​й призначення лікарських засобів з вмістом великих доз вітаміну D) позитивно впливатиме на клінічні прояви ДПН (Shehab D. et al., 2015).

Під час вищезгаданого цьогорічного 22-го Європейського конгресу з ендокринології від міжнародної групи дослідників (Stepanova A., Karonova T., Bystrova A., Jude E.) були представлені дані щойно завершеного відкритого рандомізованого контрольованого клінічного дослідження, під час якого вивчався вплив прийому вітаміну D (холекальциферолу) в стандартних і порівняно великих (супрафізіологічних) дозах на динаміку рівнів запальних маркерів, стан мікроциркуляторного русла та клінічний перебіг ДПН у пацієнтів із ЦД 2 типу. До випробування було включено 67 пацієнтів із ЦД 2 типу (медіана віку – ​56 років, тривалість ЦД – ​понад 5 років), які мали ДПН з вираженістю неврологічного дефіциту >4 балів за Шкалою оцінки неврологічної дисфункції (NDS). Також критеріями включення до дослідження були рівень НbА <9% й отримання пацієнтами стабільної цукрознижувальної, гіпотензивної та гіполіпідемічної терапії. Всі учасники були рандомізовані у 2 групи: 1-а приймала холекальциферол в однократній дозі 5000 МО/тиж протягом 24 тиж, а 2-а – ​в однократній дозі 40 000  МО 1 р/тиж (також протягом 24 тиж поспіль). Контрольні візити здійснювалися кожні 3 міс від моменту включення до випробування. На початку дослідження та на момент його завершення у всіх пацієнтів здійснювали ­лабораторну оцінку таких показників:

  • індекс маси тіла (ІМТ);
  • рівень HbA1c;
  • рівень 25(OH)D;
  • рівень паратиреоїдного гормону;
  • рівні інтерлейкінів (ІЛ‑1β, ІЛ‑6, ІЛ‑10);
  • рівень С‑реактивного білка;
  • рівень фактора некрозу пухлини-α.

Також проводилася оцінка стану пацієнтів із ДПН з використанням Шкали симптомів нейропатії (NSS), NDS і візуально-аналогової шкали (ВАШ) для оцінки вираженості больового синдрому. За допомогою методу лазерної допплерівської флоуметрії (ЛДФ) порівнювали початкові та кінцеві показники кровотоку й мікроциркуляції в шкірі. Контрольні вимірювання параметрів ЛДФ були виконані також у 16 здорових осіб без ЦД (8 жінок і 8 чоловіків, середній вік – ​51,8±3,7 року).

Дослідження завершили 62 пацієнти. Хворі з 1-ї (n=31, з них 16 – ​жінки) та 2-ї групи (n=31, з них 15 – ​жінки) початково мали зіставні демографічні (вік, стать) й клінічні характеристики (ІМТ, рівень HbA1c, а також показники оцінки за шкалами NSS, NDS і ВАШ). Слід зазначити, що ожиріння на момент включення до дослідження мали 68% (n=21) та 65% (n=20) пацієнтів у 1-й і 2-й групах відповідно. Спочатку показники ЛДФ були достовірно нижчими в хворих із ЦД 2 типу порівняно з особами контрольної групи. Дефіцит вітаміну D був лабораторно підтверджений загалом у 78% пацієнтів із ЦД 2 типу, які брали участь у дослідженні.

Було встановлено, що рівень 25(ОН)D у сироватці крові через 24 тиж щотижневого прийому 5000 МО холекальциферолу в пацієнтів 1-ї групи хоча й підвищився, проте не досяг ­адекватного цільового значення (30 нг/мл). Водночас у хворих 2-ї групи через 24 тиж прийому холекальциферолу в тижневій дозі 40 000 МО у всіх хворих рівень 25(ОН)D досяг адекватного значення, при цьому підвищення концентрації кальцію в крові не спостерігалося.

Як продемонстрував аналіз отриманих результатів, через 24 тиж у групі прийому холекальциферолу відзначалися достовірне зменшення ІМТ, зниження рівнів HbA1c та ІЛ‑6, а також підвищення рівня ІЛ‑10; крім того, відбувалося покращення шкірної мікроциркуляції та показників функціональних проб при проведенні ЛДФ. Так, через 24 тиж дослідження ІМТ знизився до показника <30 кг/м2 у 1-й групі в 9,8% (n=3) учасників, а у 2-й групі – ​у 32,3% (n=10) (р=0,029). На тлі прийому холекальциферолу дозою 40 000 МО/тиж було відзначено зниження рівня HbA1c (р=0,004), тоді як на тлі застосування вітаміну D дозою 5000 МО/тиж цього не відбувалося. Важливо підкреслити, що зниження рівня HbA1c у 2-й групі на тлі прийому холекальциферолу у високій тижневій дозі (40 000 МО/тиж) було досягнуто без жодних змін цукрознижувальної терапії.

Через 24 тиж дослідження в 2-й групі було констатовано:

  • значиме зниження вираженості неврологічного дефіциту за шкалою NDS – ​з 8 до 6 [5; 7] балів (p=0,001);
  • зниження вираженості больового синдрому за ВАШ – ​з 50 [42,5; 55] до 47 [37,5; 51] мм (р=0,001);
  • зменшення показників оцінки за шкалою NSS – ​5 [4; 6] і 4 [4; 5] бали відповідно (р=0,001).

Водночас у 1-й групі вищезазначених позитивних змін неврологічної симптоматики не відзначалося. Була встановлена кореляція між кінцевим рівнем 25(OH)D і рівнем ІЛ‑6 (r= –0,378; p=0,036), IЛ‑10 (r=0,483; p=0,006), ІМТ (r= –0,388; p=0,031) і HbA1c (r= –0,388; p=0,031).

На підставі отриманих результатів автори дослідження дійшли висновку про те, що в пацієнтів із ЦД 2 типу та ДПН прийом холекальциферолу у високій дозі до 40000 МО в тиждень протягом 24 тижнів поспіль асоційований зі зниженням ІМТ, а також з покращенням глікемічного контролю й профілю прозапальних маркерів, зменшенням ступеня вираженості ДПН і поліпшенням визначених методом ЛДФ показників шкірної мікроциркуляції і функціональних тестів. Отже, результати цього випробування чітко вказують на можливу роль дефіциту вітаміну D як фактора, модифікація якого може сприяти покращенню параметрів метаболізму глюкози та ступеня вираженості неврологічної симптоматики. Відзначене достовірне зниження ІМТ і поліпшення контролю глікемії (а саме зменшення рівня НbA1c) на тлі нормалізації рівня 25(ОН)D у сироватці крові підтверджують реалізацію ­плейотропних ефектів ­вітаміну D при ЦД 2 типу, що свідчить про доцільність не тільки лабораторного визначення рівня 25(ОН)D, а й своєчасної й адекватної корекції його дефіциту в пацієнтів із цією ендокринною патологією.

Сьогодні на фармацевтичному ринку України наявні декілька різних форм вітаміну D – ​він доступний як у вигляді розчинів для перорального застосування, так і у вигляді твердих форм (капсули та таблетки), використання яких є зручнішим для дорослих хворих і забезпечує точність дозування. Серед останніх на увагу ендокринологів заслуговують Вітагама® D3 2000 та Вітагама® D3 5600, 1 таб­летка містить 2000 МО і 5600 МО холекальциферолу відповідно.

Підготувала Інга Боброва

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (493), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

25.02.2021 Ендокринологія Антиоксидантний захист щитоподібної залози – запорука здоров’я всього тіла

Щитоподібна залоза (ЩЗ) – унікальний ендокринний орган, який впливає на кожну клітину організму. Тиреоїдні гормони підтримують нормальну роботу травної, кардіоваскулярної, нервової, кістково-м’язової, репродуктивної та імунної систем, а в разі зміни рівнів можуть порушувати їх функціонування [1-5]. Особливістю ЩЗ є найвищий серед усіх внутрішніх органів уміст йоду та селену [6], а також високий рівень фізіологічних окислювальних реакцій і водночас висока сприйнятливість до окислювального пошкодження [7]. Зниження рівнів антиоксидантів й окислювальний стрес, які погіршуються за дефіциту селену, можуть пошкоджувати тканину ЩЗ із подальшою появою клінічного гіпер- або гіпотиреозу, розвитком супутніх захворювань і погіршенням якості життя [8-11]....

25.02.2021 Ендокринологія Тіоктова кислота при цукровому діабеті: лікування полінейропатії та не тільки

Сучасні можливості патогенетичного лікування діабетичної полінейропатії (ДПН) досить обмежені: препарати з адекватною доказовою базою, без перебільшень, можна перерахувати на пальцях однієї руки. Серед них безумовним лідером є тіоктова кислота, котра має солідне патофізіологічне обґрунтування та потужну доказову базу ефективності й безпеки. Ба більше, тіоктова кислота чинить низку корисних додаткових ефектів, тому заслуговує на максимально широке застосування при цукровому діабеті (ЦД). ...

25.02.2021 Ендокринологія Найцікавіші клінічні дослідження в галузі ендокринології 2020 року

Через пандемію коронавірусної хвороби (COVID-19) 2020 рік став справжнім випробуванням для людства, особливо для глобальної системи охорони здоров’я. З огляду на нові умови вражає те, що медична наука не взяла минулого року паузу. Незважаючи на численні перепони, клінічні дослідження проводилися, а після їх завершення результати озвучувалися на віртуальних конгресах і конференціях. До уваги читачів пропонуємо стислий огляд 10 ендокринологічних клінічних досліджень, які найактивніше обговорювалися торік медичною спільнотою й можуть найближчим часом суттєво змінити клінічну практику....

25.02.2021 Ендокринологія Довгострокова прихильність до прийому метформіну: висновки з дослідження DPPOS

Вважається, що люди з хронічними захворюваннями часто мають внутрішню мотивацію дотримуватися призначеного режиму прийому лікарських засобів, аби полегшити наявну симптоматику чи сповільнити прогресування хвороби. Проте багато досліджень свідчать про те, що прихильність до лікування, призначеного щодо того чи іншого захворювання (в т. ч. цукрового діабету (ЦД) 2 типу), в реальності не є оптимальною (DiMatteo M., 2004; Iglay К. et al., 2015; Polonsky W. H., Henry R.R., 2016). Водночас про прихильність до прийому препаратів, призначених особам із групи ризику для запобігання захворюванню чи сповільнення його розвитку, відомо набагато менше....