Автоімунний тиреоїдит у практиці сімейного лікаря: поради ендокринолога

Стаття у форматі PDF

За останні 20 років поширеність патології щитоподібної залози (ЩЗ) в Україні зросла більш ніж у 2,5 раза. Як свідчить офіційна статистика, під спостереженням ендокринологів перебувають 4,7 млн пацієнтів, які страждають на захворювання ЩЗ. Однак експерти вважають, що ці дані не є об’єктивними через гіподіагностику (Вернигородський В.С.). Водночас у лікарів первинної ланки чимало питань щодо раннього виявлення та лікування гіпо- й гіпертиреозу, автоімунного тиреоїдиту (АІТ), ведення вагітності за наявності патології ЩЗ, необхідності терапії в разі субклінічних порушень тиреоїдної функції.

28 листопада 2020 року під час онлайн-консиліуму фахівців із питання коморбідних станів у рамках WebCardio.Academy досвідом і корисними порадами з колегами поділилася заступник директора з наукових питань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин Міністерства охорони здоров’я України (м. Київ), доктор медичних наук, професор Тетяна Юріївна Юзвенко.

Обстеження пацієнтів із патологією ЩЗ включає:

• збір анамнезу;
• пальпацію ЩЗ;
• ультразвукове дослідження (УЗД) – золотий стандарт діагностики порушень структури ЩЗ, розмірів новоутворень ЩЗ, динамічного спостереження;
• оцінку тиреоїдного статусу – рівня тиреотропного гормона (ТТГ) – в усіх, при гіпертиреозі – Т₃ вільного, Т₄ вільного, визначення антитіл до рецепторів ТТГ; при гіпотиреозі – рівня Т₄ вільного; за підозри на АІТ – визначення антитіл до тиреопероксидази (АТПО), антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ);
• при вузлових формах – за потреби тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію (ТАПБ).

Автоімунний тиреоїдит

АІТ (хронічний лімфоцитарний тиреоїдит) описаний у 1912 році японським ученим Хакару Хашимото. Наразі це є найпоширенішою патологією ЩЗ у світі – її мають приблизно 4% населення. Частота АІТ серед дітей – 0,1-1,2%. Поширеність серед жінок віком >60 років – 6-10%. Співвідношення жінок і чоловіків серед хворих на АІТ – 8:1. АІТ у пацієнтів без порушення функції ЩЗ потребує тільки спостереження, але не лікування. Якщо АІТ (до речі, такий стан – одна з найчастіших причин зниження функції ЩЗ) супроводжується гіпотиреозом, необхідна фармакокорекція (Мохорт Т.В.).

Діагностика гіпотиреозу

1. Норма ТТГ – 0,4-4,0 мкМО/мл (у більшості лабораторій).

2. Тест повторюють двічі, оскільки рівень гормона коливається (крім вагітних):

• якщо значення Т₃ вільного та Т₄ вільного нормальні, а рівень ТТГ дорівнює 4-10 мкМО/мл, – субклінічний гіпотиреоз;
• >10 мкМО/мл – маніфестний гіпотиреоз (зазвичай значення Т₃ вільного та Т₄ вільного знижені).

3. Якщо виявляється підвищення рівня антитіл (АТПО – 0-34 МО/мл, АТТГ – 0-115 МО/мл), встановлюється діагноз АІТ, а потім зазначаються наявність гіпотиреозу та його стадія.

Частіше трапляється субклінічний гіпотиреоз (Hollowell J. G. et al., 2002), алгоритм лікування котрого наведено на рисунку.

Рис. Алгоритм лікування дорослих пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом

Симптоми, характерні для гіпотиреозу, наведено в таблиці 1 (Фадєєв В. В., 2013).

У групі ризику щодо гіпотиреозу – жінки віком ≥40 років; жінки в перші 6 міс після пологів; пацієнти з порушеннями ліпідного обміну; особи з обтяженим анамнезом / сімейним анамнезом щодо патології ЩЗ; хворі, котрим проводилася променева терапія голови та шиї, а також ті, хто має автоімунні порушення (цукровий діабет 1 типу, системний червоний вовчак, вітиліго, ревматоїдний артрит, хворобу Аддісона) чи збільшення ЩЗ.

Рекомендації щодо скринінгу гіпотиреозу в дорослих пацієнтів без симптомів із боку ЩЗ суттєво відрізняються: наприклад, Американська тиреоїдна асоціація (АТА) радить проводити його кожні 5 років особам віком від 35 років; Американська асоціація клінічних ендокринологів – тільки літнім пацієнтам (особливо жінкам); Американська академія сімейних лікарів – особам віком ≥60 років; на думку окремих товариств, проведення скринінгу не є доцільним.

Вагітність і гіпотиреоз

Тактика планування вагітності при гіпотиреозі (АТА, 2017):

• при плануванні вагітності необхідно заздалегідь оцінити рівень ТТГ і скорегувати дозу левотироксину з урахуванням цільового рівня ТТГ <2,5 мкМО/мл;
• за настання вагітності (під час терапії левотироксином) потрібно самостійно збільшити дозу препарату на 20-30% і поінформувати про це свого лікаря.

Наслідки некомпенсованого гіпотиреозу під час вагітності досить небезпечні: у вагітної можуть з’являтися невиношування, анемія, прееклампсія, відшарування плаценти, післяродова кровотеча; в плода зростає ризик летальних наслідків, передчасного народження, низької маси тіла при народженні, респіраторного дистрес-синдрому, порушень розвитку, синдрому дефіциту уваги та гіперактивності, аутизму (Абдулхабірова Ф.М., 2014). Некомпенсований гіпотиреоз під час вагітності асоціюється зі збільшенням ризику внутрішньоутробної загибелі плода в 9 разів (Allan W.C., Haddow J.E. et al., 2000). Саме тому визначення тиреоїдного статусу під час планування/настання вагітності й компенсація порушень є обов’язковими.

Замісна терапія: мета, підходи та контроль

Мета замісної терапії левотироксином – забезпечити зменшення вираженості клінічних проявів гіпотиреозу, нормалізувати тиреоїдний статус (насамперед рівень ТТГ), запобігти передозуванню й ускладненням, особливо у хворих старшої вікової групи, чітко визначивши оптимальну дозу препарату.

Згідно з рекомендаціями АТА, початкову дозу левотироксину в різних категорій пацієнтів слід розраховувати за такою схемою (табл. 2).

Наприклад, стартова добова доза левотироксину для дорослого пацієнта з маніфестним гіпотиреозом і масою тіла 60 кг становитиме 96-108 мкг. У такому випадку можна призначити 1 таблетку левотироксину в дозуванні 100 мкг.  Для пацієнта з масою тіла 70 кг добова доза дорівнюватиме 112-126 мкг/кг, тобто можна призначити 1 таблетку левотироксину в дозуванні 125 мкг або 1 таблетку 100 мкг + ½ таблетки 25 мкг (12,5 мкг).

Препарат має вузький терапевтичний діапазон. При передозуванні з’являються симптоми медикаментозного тиреотоксикозу, зростає ризик фібриляції передсердь, остеопорозу, когнітивних порушень, можливі летальні наслідки внаслідок ССЗ. Саме тому дуже важливо правильно титрувати левотироксин (крок – 12,5 мкг).

Загальні правила терапії

• Терапію проводять пожиттєво!
• Їжа знижує абсорбцію левотироксину, тому його приймають за 30 хв до сніданку.
• Препарат характеризується вузьким терапевтичним діапазоном, інтервал між недостатньою дозою (ТТГ підвищений) і надлишковою (ТТГ різко знижений) деколи становить лише 12,5-25 мкг.
• Правильне обрання дози є критично важливим.

Норми дозування левотироксину для лікування маніфестного гіпотиреозу під час вагітності (Abalovich M. et al., 2013):

• ТТГ >10 мкМО/мл – 2,33 мкг/кг/добу;
• ТТГ 4,2-10 мкМО/мл – 1,42 мкг/кг/добу;
• ТТГ <4,2 мкМО/мл – 1,20 мкг/кг/добу.

Мета лікування – підтримання рівня ТТГ у межах референтних значень (табл. 3).

Коли потрібно лікувати вагітних із субклінічним гіпотиреозом?

Згідно з рекомендаціями АТА, терапія левотироксином рекомендована:

• АТПО-позитивним жінкам, значення ТТГ у яких перевищує рекомендований для вагітних діапазон (сильна рекомендація, середній рівень доказів);
• АТПО-негативним жінкам із ТТГ >10,0 мкМО/мл (сильна рекомендація, низький рівень доказів).

Терапія левотироксином може розглядатися для:

• АТПО-позитивних жінок із ТТГ >2,5 мкМО/мл і нижче верхньої межі рекомендованого для вагітних діапазону (слабка рекомендація, середній рівень доказів);
• АТПО-негативних жінок і АТПО-негативних жінок із ТТГ, що перевищує рекомендований для вагітних діапазон, але <10,0 мкМО/мл (слабка рекомендація, низький рівень доказів).

Терапія левотироксином не рекомендується:

• АТПО-негативним жінкам, у яких ТТГ у межах норми: діапазону для вагітних або <4,0 мкМО/мл (сильна рекомендація, високий рівень доказів).

Контроль терапії гіпотиреозу у вагітних здійснюється так: рівень ТТГ оцінюють кожні 4 тиж до середини вагітності та мінімум іще 1 раз приблизно на 30-му тижні.

Після пологів слід зменшити дозу левотироксину до тієї, що застосовувалася до настання вагітності. Якщо левотироксин був уперше призначений під час вагітності чи в жінки під час вагітності виявили субклінічний гіпотиреоз, є ймовірність, що після пологів з’явиться шанс відмінити терапію. Рівень ТТГ визначають для контролю тиреоїдного статусу через 6 тиж після пологів, а потім через 3 або 6 міс залежно від клінічної симптоматики.

Терапія в пацієнтів похилого віку та хворих на ССЗ

У пацієнтів похилого віку прийом левотироксину розпочинають із низьких доз із повільною титрацією під контролем рівня ТТГ: наприклад, із дози 6,25 або 12,5 мкг/добу з поступовим її збільшенням на 12,5 мкг/добу 1 раз на 2 тиж.

! При вперше виявленому підвищеному рівні ТТГ на тлі нормальних значень Т₄ вільного слід через 2-3 міс повторити дослідження (ТТГ, Т₄ вільного, АТПО), оскільки супутні захворювання можуть спровокувати транзиторне підвищення рівня ТТГ.

Принципи спостереження пацієнтів, яким призначена замісна терапія (Pearce S. H. et al.,  2013):

• через 2 міс після початку лікування визначають рівень ТТГ і за потреби корегують дозу;
• для більшості дорослих пацієнтів і дітей метою терапії є стійке підтримання рівня ТТГ у межах 0,4-2,5 мкМО/мл;
• у пацієнтів похилого віку (70-75 років) допускаються вищі цільові рівні (1-5 мкМО/мл);
• пацієнтам із субклінічним гіпотиреозом, які приймають левотироксин, слід визначати рівень ТТГ щонайменше 1 р/рік.

Під час дискусії, що відбулася після завершення доповіді, спікерка відповіла на запитання слухачів.

? В який час доби краще здавати кров для оцінки рівнів гормонів ЩЗ?

Рівень ТТГ коливається протягом дня. Бажано здавати аналіз у ранковий час натще (після 8 год сну та 12-годинної перерви після їжі).

? У жінки не виходить завагітніти: на чому варто сфокусуватися на думку лікаря-ендокринолога?

Необхідно оцінити гормональний статус (насамперед рівні гормонів ЩЗ, ТТГ, АТПО, концентрацію глюкози й наявність інсулінорезистентності, виконати УЗД ЩЗ). Якщо діагностовано гіпотиреоз, терапія левотироксином є обов’язковою.

? У пацієнта – безсимптомний АІТ, рівень ТТГ – 4 мкМО/мл. Як діяти?

Якщо титр антитіл підвищений і водночас відсутній дисбаланс із боку ТТГ, варто віддати перевагу тактиці спостереження, також необхідно оцінити рівень вітаміну D (у разі дефіциту – призначити препарати вітаміну D), а через 3 міс повторно визначити концентрацію ТТГ і на основі отриманих результатів прийняти рішення щодо необхідності терапії.

Моніторувати варто тільки рівень ТТГ і, за необхідності, Т4 вільного: титр антитіл, якщо він був підвищений, до нормальних значень не повертається (може спостерігатися тільки коливання показника).

? У хворого діагностовані АІТ, гіпотиреоз, вузловий зоб. На що звернути увагу?

У такому разі призначається лікування гіпотиреозу (рекомендований рівень ТТГ – до 2,5 мкМО/мл). З огляду на високу ймовірність переродження вузлів необхідно зберігати онконастороженість. За наявності показань виконують ТАПБ, після чого зважують ризики й вирішують питання щодо того, чи продовжити спостереження або здійснити оперативне втручання.

? Чи може сімейний лікар призначати замісну терапію самостійно (без консультації ендокринолога)?

Теоретично так. Однак, оскільки вітчизняні протоколи лікування патології ЩЗ наразі, на жаль, відсутні, потрібне глибоке знання рекомендацій АТА, інших профільних організацій, тактики щодо обрання дози замісної терапії.

На мою думку, кращий варіант для сімейного лікаря – скерувати пацієнта на первинну консультацію до ендокринолога, що допоможе уникнути гіподіагностики, підібрати оптимальну дозу левотироксину й об’єктивно оцінити показники УЗД ЩЗ.

? Еутирокс та інші препарати левотироксину: чи є різниця?

На українському фармацевтичному ринку представлені різні препарати на основі левотироксину. У власній практиці частіше використовую препарат Еутирокс (Acino). Я дуже задоволена результатами лікування та показниками ТТГ, яких вдається досягти; на тлі застосування цього засобу значно покращується самопочуття пацієнтів. Саме тому мій вибір – Еутирокс.

Підготувала Олександра Марченко

UA-EUTH-PUB-012021-019

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (495), 2021 р.