Эффективность и безопасность длительной мультиаллергенной аллерген-специфической иммунотерапии пациентов с поллинозом

>>__В 2011 г. в Стамбуле на Генеральной ассамблее Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (ЕААСI) состоялась официальная презентация «Европейской декларации по иммунотерапии». В центре внимания Декларации – проблема недостаточного применения основного этиотропного метода лечения аллергических заболеваний – аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Как указывает Декларация [3, 6], АСИТ является сегодня единственным методом медицинского вмешательства, который может потенциально влиять на естественный ход заболевания. Действуя практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса [1-3, 6, 8, 11, 12], АСИТ эффективно облегчает симптомы аллергии, оказывает продолжительное воздействие после завершения лечения, предотвращает прогрессирование заболевания и тем самым сохраняет хорошее качество жизни пациентов.

Декларация Всемирной организации по аллергии и Украинское общество специалистов по аллергологии, иммунологии и иммунореабилитации отмечают [3] необходимость повышения уровня информированности медицинских работников и населения о высокой эффективности, доступности и преимуществах АСИТ; призывают к проведению анализа результативности, эффективности и безопасности метода лечения, обеспечивающего нормальное качество жизни пациентов.

В медицинском центре «Аллергоцентр» (г. Запорожье) АСИТ проводится с 2005 г., и мы посчитали возможным поделиться своим опытом.

В нашем регионе пик обострений респираторной аллергии приходится на август–сентябрь – период цветения сорных трав (амброзия, лебеда, полынь, циклохена) и культурных растений (подсолнечник, кукуруза, рожь). Поллиноз (от англ. роllen – пыльца) – широкое понятие, отражающее главный этиологический фактор и многогранные проявления заболевания. Поллиноз является типичным примером аллергических заболеваний, протекающих по реагиновому типу, при которых в первую очередь [2, 7, 11] показана АСИТ.

Цель работы: изучить результаты и безопасность длительной мультиаллергенной АСИТ у больных поллинозом с клиническими проявлениями в виде риноконъюнктивита в летнее-осенний период.

Материалы и методы исследования

вверх

Под нашим наблюдением находился 71 пациент в возрасте от 14 до 57 лет (мужчин – 48, женщин – 24) с диагнозом поллиноза, аллергического ринита, конъюнктивита. Диагноз был установлен согласно классификации руководства ARIA (2007).

Отбор пациентов для проведения АСИТ осуществ­лял­ся согласно следующим критериям [2, 8, 10]:

• подтвержден IgE-опосредованный характер заболевания;
• положительные результаты кожных проб на пыльцевые аллергены;
• длительность заболевания более 2 лет;
• невозможна полная элиминация аллергенов;
• период ремиссии заболевания на момент начала АСИТ;
• отсутствие некомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Причинно-значимые аллергены определяли путем кожного тестирования на основании анамнестических данных с использованием отечественных аллергенов (НПО «Иммунолог», г. Винница). Структура пыльцевой гиперчувствительности представлена на рисунке.

Структура пыльцевой гиперчувствительности

Структура пыльцевой гиперчувствительности

вверх

У 42 пациентов, имеющих обострение только в период цветения, была выявлена сенсибилизация и к бытовым аллергенам. Этим пациентам АСИТ проводилась параллельно двумя группами аллергенов. Всем больным выполнены клинические, биохимические и иммунологические исследования крови, при необходимости – спирография.

АСИТ проводилась классическим круглогодичным методом [1, 2, 5, 8]. Выбор начальной дозы аллергена осуществлялся путем аллергометрического титрования. Для пыльцевых аллергенов начальной дозой инициирующей терапии чаще являлось разведение 10^-8–10^-7 (в нескольких случаях – 10^-9), для бытовых – 10^-6–10^-7; поддерживающая терапия – разведение аллергенов 10^-1 в дозе от 0,5 мл до 1,0 мл.

Схема лечения избиралась врачом-аллергологом индивидуально в каждом конкретном случае. Темп увеличения дозы инициирующей терапии варьировал и чаще зависел от уровня первоначальной сенсибилизации и индивидуальной переносимости лечебных аллергенов. В лечебную смесь включали от 1 до 5 аллергенов, пропорционально степени сенсибилизации, выявленной при аллергодиагностике.

Оценку эффективности лечения проводили через 1, 3 и 5 лет терапии на основании динамики клинических проявлений. Результаты оценивали по 5 степеням эффективности [1, 2, 7, 12]:

• отличные (значительное улучшение) – практически полное отсутствие клинических проявлений и необходимости лечения;
• хорошие (улучшение) – значительное уменьшение выраженности симптомов заболевания, уменьшение периода обострения (до нескольких дней), фармакотерапия по требованию;
• удовлетворительные (относительное улучшение) –сроки обострения короче, клинические проявления менее выражены, но сохраняется потребность в фармакотерапии на протяжении периода обострения;
• без изменений – безусловно, нет прогрессирования заболевания, но сохраняется вся клиническая картина поллиноза и потребность в медикаментозной терапии;
• ухудшение – прогрессирование риноконъюнктивальных симптомов (РКС), появление симптомов бронхообструктивного синдрома (БОС).

Результаты исследования и их обсуждение

вверх

Процентные соотношения клинической эффективности АСИТ представлены в табл. 1.

Таким образом, положительный терапевтический эффект достигнут у 91,6% пациентов. Позитивная динамика клинических проявлений у большинства пациентов отмечалась уже через 6 мес лечения с постепенным улучшением с каждым годом лечения. Особенно заметным оказалось уменьшение продолжительности обострений; в большинстве случаев – до 1-2 нед (вместо обычных 8–10 нед).

При детальном анализе группы пациентов, у которых не наблюдалось улучшение, мы отметили следующие моменты:

• продолжается контакт с домашними животными и птицами;
• наличие других видов аллергии (лекарственной, фотодерматитов, контактных аллергических дерматитов);
• в лечебную смесь включены не все аллергены, к которым выявлена сенсибилизация;
• индивидуальная гиперчувствительность к лечебным аллергенам, вследствие чего происходит медленное увеличение дозы.

В двух случаях, которые мы оценили как ухудшение, РКС практически исчезли, но появились признаки БОС. У этих пациентов продолжали находиться животные в квартире.

Какой-либо зависимости результатов от возраста пациента во всех группах не установлено. Вместе с тем, в группе больных с отличными результатами лечения (24 человека) было всего 3 женщины.

Через 3–4 года после окончания лечения нами опрошены на контрольном осмотре или в телефонном режиме большинство пациентов, достигших положительного эффекта, – результаты не изменились.

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникать нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций [2, 4, 8]. К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются гиперемией, иногда ощущением зуда, возникновением папулы [2, 8]. Системные реакции – это реакции, возникающие вне области введения аллергена.

Был проведен анализ безопасности введения аллергенов пыльцы сорных трав и культурных растений по дневникам АСИТ всех наблюдаемых пациентов. Местные реакции отмечали 88,7% пациентов; системные, в виде РКС, были однократно за весь период лечения у 14 пациентов. На 8 191 инъекцию всего зарегистрировано 974 (11,8%) местных реакции в виде зуда, гиперемии и папулы в месте введения (табл. 2). Случаи анафилактического шока не зарегистрированы.

Частота местных реакций не зависела от вида лечебных аллергенов и колебалась у разных пациентов от 1 до 74 случаев за весь период лечения. Отмечено увеличение количества побочных реакций у пациентов с худшими результатами лечения (см. табл. 2).

Вероятность развития побочных реакций повышается с увеличением дозы вводимого аллергена, достигая максимума в интервале от 10^-3 до 10^-1. К провоцирующим факторам развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаллергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, характеризующихся перекрестными аллергическими реакциями с пыльцевыми аллергенами. Все побочные реакции были быстро купированы антигистаминными препаратами. Никаких отсроченных эффектов, отразившихся на состоянии здоровья, зарегистрировано не было.

Таким образом, вероятность развития системных побочных реакций во время проведения АСИТ при соблюдении всех правил крайне низкая. Вместе с тем, необходимо тщательно взвешивать показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае.

Выводы

вверх

1. АСИТ является высокоэффективным способом лечения, видоизменяющим характер реагирования организма на аллерген, безусловно предотвращающим прогрессирование заболевания, существенно улучшающим качество жизни пациентов.
2. Положительный терапевтический эффект достигнут у 91,6% пациентов и сохраняется длительно после окончания лечения.
3. Вероятность развития нежелательных реакций во время проведения АСИТ при соблюдении всех правил крайне низкая.
4. Спектр и качество аллергенов для проведения АСИТ в Украине соответствует высоким стандартам.
5. АСИТ должна выполняться только обученными врачами-аллергологами в условиях аллергологического кабинета.

Авторы выражают глубокую признательность и почтение президенту Ассоциации аллергологов Украины Б.М. Пухлику за его научное предвидение значимости и эффективности АСИТ, мужество при отстаивании своей точки зрения, не только сохранение, но и развитие этого перспективного способа лечения, позволяющего улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Альошина Р.М., Германов В.Т. Аллерген-специфiчна iмунотерапiя: механiзми i ретроспективний аналiз ефективностi // Астма та аллергiя. – 2005. – № 1. – С. 33-35.

2. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллерген-специфическая иммунотерапия атопических заболеваний. Пособие для врачей. М., 2002.

3. Европейская декларация по иммунотерапии под редакцией И.П. Кайдашева. – Новости медицины и фармации. – Ноябрь 2011 г. – № 19. – С. 3–7.

4. Курбачева О.М., Павлова К.С., Шульженко А.Т. Безопасность аллерген-специфической иммунотерапии больных поллинозом. – Пульмонология, 2006. – № 2. – С. 38–42.

5. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007. «Про затвердження клiнiчних протоколiв надання медичноi допомоги за спецiальністю «Пульмонологiя».

6. Пухлик Б.М. Белая книга WAO по аллергологии 2011–2012. – Новости медицины и фармации. – 2011 г. – С. 16–20.

7. Пухлик Б.М., Кязимова А.Т. Роль специфической иммунотерапии в лечении аллергических заболеваний и успехи перорального метода. – Клiнічна iмунологія. Алергологiя. Iнфектологiя. – 2010. – № 7. – С. 38–43.

8. Пухлик Б.М. Довiдник з алергологii. – Київ, 2009. – С. 232–238.

9. Пухлик Б.М. Конспект аллерголога / Пухлик Б.М. – Вiнниця: «IТI», 2008. – С. 36.

10. Пухлик Б.М., Дитятковская Э.М., Пухлик С.М. и др. Министерство здравоохранения Украины. Украинский центр научной медицинской информации по патентно-лицензионной работе. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний // Методические рекомендации. – К., 2007.

11. Calderon M.A., Alves B., Jacobson M., Hurwitz B., Sheikh A., Durman S. Allergen injection immunotherapy bor seasonal allergic rhinitis // Cochrane Database syst. rev. – 2007, jan. – 24–1. – CD001936.

12. Moises A.Calderon Allergen-specific immunotherapy bor respiratory allergies: from meta-analisis to registration and beyond / Moises A.Calderon, Thomas B. Casale, Aekis Togias. et al. // J.allergy clin immunol. – 2011. – № 127 [1]. – Р. 30–38.