Иммунные и нейрорегуляторные нарушения при рожистой инфекции

Рожистое воспаление характеризируется иммунными и нейрорегуляторными нарушениями довольно широкого диапазона. По нашему мнению, именно их изучение позволит найти тот терапевтический подход, который окажется наиболее удачным для рациональной терапии этой болезни.

У больных различными клиническими формами рожи установлены многогранные нарушения неспе­цифической резистентности организма и иммунного ответа. Исследование иммунологических и иммуногенетических индексов позволяет не только углубляться в патогенетические нюансы рожистого воспаления, но и уточнять тяжесть болезни, прогнозировать ее течение, наступление осложнений, а также определять предикторы неблагоприятных исходов [1, 2, 4, 14].

В частности, в ходе иммуногенетических исследований установлено, что предрасположенность к заболеванию рожей имеют лица с антигенами HLA-А2, В5, В12, Bw35, а более защищенными от данной болезни оказываются лица с HLA-A10, Aw12, В7, В8 [3, 5].

О нарушении неспецифической резистентности при роже свидетельствуют также изменения в содержании микробицидных элементов лейкоцитов – катионных белков, фосфатазы, миелопероксидазы [3, 6].

Важное значение в механизмах развития местного воспаления при данном заболевании имеет аллергия [3, 4, 6]. Стрептококковые антигены принимают участие в формировании гиперчувствительности замедленного типа, установленной Е.А. Базановой и соавт. (1986) в острый период заболевания экспериментально по цитостатическому эффекту лимфоцитов.

Содержание общих IgЕ и антител к ним в плазме крови, отражающих интенсивность аллергических реакций, в начальный период рожистой инфекции увеличивается соответственно у 52% и 87% больных [5, 11].

Длительная циркуляция IgE и IgM в сыворотке крови больных рожей после острого периода болезни является фактором риска развития хронического рецидивирующего течения болезни [18, 19].

На ее клиническом пике отмечается значительное повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), коррелирующее с уровнем антигена L-формы β-гемолитического стрептококка группы А. Примерно в 70% случаев антиген циркулирует в составе ЦИК, а в 30% – в свободном состоянии [17].

Обнаружено, что повышение ЦИК до 6,0 г/л и выше с сохранением такого их уровня к моменту выписки и в межрецидивный период прогностически неблагоприятно в отношении наступления рецидивов, сопровождающихся формированием вторичного иммунодефицита.

Наиболее высокие концентрации ЦИК выявляют у больных рожистым воспалением с сопутствующими кожными заболеваниями, например, такими как онихо- и/или дерматомикозы, дерматит/экзема, стафило- и/или стрептодермии [17, 25-27].

Иммунокомплексный механизм лежит в основе местных воспалительных изменений наружного покрова [3, 6, 10, 15, 22]. Так, методом прямой иммуно­флуоресценции доказано присутствие связанных в иммунные комплексы IgG, IgA, IgM и С3-компонента комплемента в очаге воспаления при рожистой инфекции и отсутствие последних в пределах здоровой кожи [25-27].

Нарушения в системе комплемента наряду с повышением ЦИК, изменением некоторых факторов клеточного иммунитета, а также появлением в сыворотке крови антител к основным эпидермальным слоям свидетельствуют об аутоиммунных нарушениях при роже [7, 17].

Изменения клеточного иммунитета зарегистрированы при всех вариантах течения первичной и рецидивирующей рожистой инфекции. Так, снижение функциональной активности циркулирующих нейтрофилов крови проявляется в угнетении их чувствительности к стимуляции фактором С5 комплемента. В то же время чувствительность к другим стимуляторам, типа N-формил-метионил-лейцил-фенилаланин (FMLP), интерлейкин-8 (IL-8), лейкотриен В4 (LTB4) или тромбоцитактивирующий фактор (PAF, l-0-алкил-2-ацетил-CH-глицерил-3-фосфорилхолин), сохраняется. Это свидетельствует о том, что продуцируемые при роже полиморфноядерными лейкоцитами факторы специфически регулируют С5-зависимые функции нейтрофилов [3, 5-8, 12, 14].

Установлено, что М- и М-подобные белки стрептококков ингибируют в азурофильных гранулах нейтрофилов секрецию компонентов, способствующих формированию фагосом и пиносом [25-27]. В то же время исследование рецепторов (FcR, C3R) и функциональной активности гранулоцитов периферической крови методом НСТ-теста (тест восстановления нитросинего тетразолия) показывают, что активация лейкоцитов в патологическом рожистом процессе происходит именно под воздействием стрептококкового антигена [19].

В.М. Фроловым и соавт. (1983) [18] выявлено угнетение внутриклеточного метаболизма лейкоцитов и недостаточность энергообеспечения процессов фагоцитоза по уровням спонтанной и вызванной хемилюминесцепции цельной крови. При первичной роже моноциты периферической крови производят оптимальное количество лимфокина E-розеткообразующего фактора (rosette formation promoting factor; E-RPF) в ответ на стимуляцию фитоагглютинином (ФГА), в то время как при тяжелой буллезной форме заболевания и при рецидивах рожи данный ответ значительно угнетен. В ранний реконвалесцентный период интенсивность спонтанной секреции E-RPF по сравнению с нормой снижается, в то время как ФГЛ-индуцированная секреция E-RPF увеличивается. Эти данные указывают на различную способность моноцитов периферической крови к секреции лимфокинов в ответ на поликлональную стимуляцию при различных клинических формах рожистой инфекции, что необходимо учитывать в ее иммунокорригирующей терапии. Исследование теста «кожного окна» с ФГА и пирогеналом также указывает на многогранный характер нарушений в кооперативном взаимодействии дермальных Т-лимфоцитов и макрофагов у больных различными формами рожи.

Реакция антиген-зависимого формирования Е-розеток с антигеном β-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes) у пациентов с рожистым воспалением указывает на неоднозначную роль специфической иммунологической трансформации в организме по отношению к инфекционным антигенам при различных клинических формах болезни, что имеет прогностическое значение в развитии ее рецидивов [7, 12, 27].

Повышение температуры тела и ускорение СОЭ при рожистой инфекции сопровождается увеличением содержания CD14+-, CD16+-моноцитов до 150,5±76,0 клеток/мкл (против 48,8±19,8 клеток/мкл в норме) [9, 17-20]. Нормализация численности моноцитов происходит после 5-дневного курса антибактериальной терапии. Однако при стимуляции in vitro стрептококковым антигеном количество провоспалительных моноцитов практически не изменяется.

Установлено, что секреция лимфокинов лимфоцитами при роже увеличивает кислород-зависимый метаболизм нейтрофилов, зависит от состояния макрофагов и коррелирует со степенью тяжести заболевания [18].

Сведения о результатах исследования цитокинов при рожистой и других стрептококковых инфекциях немногочисленны и основаны на небольшом числе пациентов. В частности, установлено, что продукция цитокинов, происходящая под влиянием стрептококкового токсина, коррелирует с тяжестью течения заболевания [11]. Наиболее высокие показатели уровней фактора некроза опухоли (TNF), IL-6, IL-8 и интерферона (INF) зарегистрированы при осложненном мультиорганной недостаточностью течении рожи [19]. Предполагается, что высокие показатели IL-1 и TNF-α в реконвалесцентный период рожистого воспаления могут свидетельствовать о возможности рецидивирования болезни [11].

У больных рецидивирующей формой рожи нередко отмечается нарушение выработки антистрептококковых антител, свидетельствующее о значительном подавлении иммунологической реактивности к гемолитическому стрептококку. Данное обстоятельство объясняется формированием при частых рецидивах заболевания феномена неспецифического ингибирования активности антител, связанного с циркуляцией в крови цистеинподобного вещества, вырабатываемого печенью [20].

Таким образом, развивающиеся нарушения иммунитета при острой (первичной, повторной) роже носят преходящий, временный характер. Формирование хронического рецидивирующего течения заболевания опосредуется более значимыми и многогранными изменениями в иммунной системе, приводящими к формированию длительной персистенции стрептококка в пределах наружного покрова, органах мононуклеарно-фагоцитарной системы, на эритроцитах периферической крови и в составе ЦИК [7, 13-17].

Аллергические и воспалительные реакции при роже и других стрептококковых инфекциях сопровождаются нарушениями нейрогуморальной регуляции, в развитии которых значительную роль играют тканевые биологические активные вещества (БАВ), в том числе гистамин и серотонин [23]. В то же время лишь единичные исследования посвящены изучению БАВ при рожистом воспалении, отсутствуют данные о функциональной взаимосвязи между гипофизарно-надпочечниковой системой и обменом БАВ.

Между тем, известно, что гормоны супраренальной коры, например, обладают свойством регулировать процессы образования и инактивации гистамина и серотонина, что важно не только для понимания патогенеза рожи, но и для ее рациональной патогенетической терапии. В частности, в работах В.В. Меньшикова и соавт. (1980) есть исследования содержания в крови гистамина, серотонина, гистаминазы, гистаминпектического эффекта сыворотки крови, свободных и связанных 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) у больных рожей в острый период заболевания. Результаты указывают на повышение содержание гистамина, нарушение процессов его инактивации, снижение уровня серотонина в сочетании с угнетением глюкокортикостероидной (ГКС) функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Перечисленные нарушения особенно выражены при часто рецидивирующем варианте болезни, сопровождающейся расстройствами лимфообращения. Однако эти нарушения являются вполне закономерными, поскольку известно, что ГКС влияют на процессы синтеза и освобождения гистамина и серотонина в сенсибилизированных тканях путем воздействия на накопление цАМФ в клетках и регуляцию выделения гистамина в воспалительном очаге.

Угнетение ГКС-функции надпочечников при роже обусловлено воздействием инфекционно-аллергических факторов на различные звенья гипофизарно-супраренальной системы [10, 24]. Следствием этих нарушений являются расстройство гомеостаза, регуляции капиллярного кровообращения и лимфо­обращения с усилением локального аллергического воспаления с последующими фиброзными изменениями в пределах наружного покрова и развитием слоновости. Развивающаяся при рожистой инфекции ГКС-недостаточность периферического или центрального (гипофизарного) происхождения указывает на снижение защитно-адаптационных реакций организма при инфекционно-аллергическом характере заболевания. Дефицит ГКС создает условия для длительной циркуляции иммунных комплексов и способствует отложению их в органах и тканях. В этой ситуации представляется вполне обоснованным включение в комплекс лечения больных рецидивирующей рожей при тяжелом упорном течении ГКС со субституирующей целью. Следует отметить, что у большинства клиницистов сложилось негативное отношение к данному методу лечения, которое объясняется наличием иммуносупрессии при любой форме и степени тяжести рожистого воспаления. А она, как хорошо известно, может усугубиться при ГКС-терапии и привести к тяжелым неспецифическим бактериальным осложнениям, в том числе и гнойным, вплоть до развития септического состояния.

При рожистом воспалении нарушается и минералокортикоидная активность коры надпочечников, которая тесно связана с ренин-ангиотензиновой системой, активация которой стимулирует продукцию альдостерона [19, 24]. Следует отметить, что в настоящее время установлено и обратное влияние альдостерона на юкстагломерулярный аппарат почек с повышением образования ренина [21-24]. Действие альдостерона при этом опосредовано увеличением внутрисосудистого объема в связи с местными и общими нарушениями гемодинамики. Повышенная продукция альдостерона надпочечниками усиливает воспалительную реакцию и способствует образованию отека в воспалительном очаге. Последний, наряду с лимфостазом и понижением тонуса сосудов, приводит к задержке жидкости в пораженной конечности со снижением эффективности объема крови и вторичной стимуляции минералокортикоидной функции супраренальной коры, особенно у пациентов с рецидивирующей рожей с выраженными нарушениями лимфообращения даже вне рецидивов болезни [23].

Инфекционно-токсический фактор, по мнению В.Л. Черкасова (1974, 1976), играет при роже меньшую роль в развитии функциональной недостаточности системы гипофиз–кора надпочечников по сравнению с аллергическим фактором, поскольку сенсибилизация к β-гемолитическому стрептококку группы А в большей мере определяет глубину эндокринных нарушений, чем тяжесть течения и характер местных проявлений. Взаимодействие иммунной и нейроэндокринной систем имеет и другие стороны. Так, известно, что продуцируемые иммунокомпетентными клетками IL воздействуют на структуры гипоталамической области мозга с последующим изменением их активности [22, 23]. Клеточные элементы иммунной и нервной систем продуцируют аналогичные гуморальные факторы, а на их поверхности экспрессируется большое количество идентичных мембранных маркеров. Сами клетки схожи по ряду фенотипических и функциональных параметров. Многие регуляторные пептиды образуются клетками обеих систем и функционально значимы для них. При взаимодействии этих систем происходит нейроэндокринная коррекция защитной функции организма и реакция определенных структур мозга на изменение активности иммунной системы. Среди медиаторов, обеспечивающих взаимодействие иммунной и нервной систем, важная роль принадлежит опиоидным пептидам, которые вырабатываются клетками обеих систем и являются лигандами опиатных рецепторов [23].

Установлено, что взаимодействие иммунной и нервной систем имеет комплексный характер, начиная со стимуляции их афферентных отделов на ранних этапах иммуногенеза и завершаясь последующей активацией эфферентных звеньев указанных систем. В основе этого взаимодействия лежит способность цитокинов выступать в качестве как иммунорегулятора, так и нейропептида. Доказано, что взаимодействию иммунной и нервной систем присущи системные интегративные признаки – способность иммуноактивных веществ воздействовать на афферентные структуры и изменять интенсивность иммунного ответа, способность иммуномодуляторов изменять базисные параметры функционирования нервной системы. Цитокины являются той организующей системой, которая формирует и регулирует весь комплекс патофизиологических сдвигов при внедрении патогенов [11].

Наибольшее количество исследований в сфере взаимодействия иммунной и нервной систем посвящено участию IL-1, который не только является ключевым элементом иммунорегуляции на уровне иммунокомпетентных клеток, но и играет существенную роль в регуляции функции ЦНС [11, 12].

Цитокин IL-2 также оказывает множество различных эффектов на иммунную и нервную системы, которые опосредуются путем аффинного связывания с соответствующими рецепторами клеточной поверхности. Тропность множества клеток к IL-2 обеспечивает ему центральное место в формировании как клеточного, так и гуморального иммунного ответа. Активирующее влияние IL-2 на лимфоциты и макрофаги проявляется в усилении антителозависимой цитотоксичности этих клеток с параллельной стимуляцией секреции TNF-α [11]. IL-2 индуцирует пролиферацию и дифференцировку олигодендроцитов, влияет на реактивность нейронов гипоталамуса, повышает уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола в крови [12].

Существуют данные о продукции клетками ЦНС (микроглией и астроцитами) таких цитокинов, как IL-1, IL-6 и TNF-α [13].

Значительный интерес у исследователей вызывают влияния высших отделов ЦНС на течение иммунологических реакций. Для психонейроиммунологов это означает обнаружение дополнительных, еще неизвестных афферентных и эфферентных каналов поступления информации от иммунной системы к нервной, а для клиницистов это попытка произвольного воздействия на течение заболеваний ЦНС, связанных с деструктивными процессами мозговой ткани в результате аутоиммунного поражения и/или как следствия сосудистых поражений – инсульта [25-27]. В этой связи представляет интерес не только исследование провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при роже, но и взаимоотношение изменения уровня этих регуляторных пептидов с показателями нейрогуморальной межорганной регуляции [27].

Одним из крупных самостоятельных направлений в современной патофизиологии является изучение влияния стресса на иммунологические процессы. В основополагающих исследованиях Селье и его многочисленных последователей описаны хорошо известные, классические проявления стресса, показано адаптивное и патогенетическое значение различных их форм. Одной из важных сторон изучения значения стресса для течения защитных реакций является сочетанный анализ гормональных и иммунологических сдвигов, возникающих при реализации реакции на антиген в условиях действия стрессорных факторов среды. В то же время взаимодействие стресс-реализующих и иммунных факторов организма при роже практически не исследовано, чему могло бы способствовать изучение нативных сверхмедленных физиологических процессов (СМФП), являющихся эквивалентом медленной управляющей системы головного мозга на основе интрацеребрального нейрогуморального межорганного взаимодействия. Динамика СМФП позволяет оценить компенсаторно-приспособительные возможности основных регуляторных систем и характеризовать степень нарушения межорганных взаимоотношений в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды организма, одним из проявлений которых является болезнь [25-27].

Сверхмедленные физиологические процессы занимают часть спектра динамики биопотенциалов в частотной полосе от 0 до 0,5 Гц. Они универсальны по отношению к структурам головного и спинного мозга, висцеральным органам, мышцам, железистым тканям, являются физиологическим эквивалентом сверхмедленной управляющей системы головного мозга, формирующейся на нейрогуморальной и биохимической основе, обеспечивающей координацию межорганных и межсистемных взаимодействий [25-27]. Результаты экспериментальных исследований СМФП гипоталамо-гипофизарной области подтверждают их тесную связь с процессами нейросекреции и гуморальной регуляции вегетативных и висцеральных функций. Измерение СМФП проводится методом омегаметрии для решения задач экспресс-диагностики функциональных состояний, стрессорной устойчивости, компенсаторно-приспособительных возможностей основных регуляторных систем и резервов компенсации у здорового человека и пациента. Омегаграммы, полученные в результате исследований, как правило, не имеют нозологической направленности, а отражают состояние нейрорефлекторных, вегетативных, нейрогуморальных механизмов нейрорегуляции уровней активации и приспособительных реакций организма, позволяют судить об адаптационных резервах и адаптационных возможностях основных регуляторных систем, обеспечивающих взаимодействие организма с факторами внешней среды.

В настоящее время омегаметрия проходит этап освоения в самых разнообразных областях медицины, в том числе неонатологии, педиатрии, акушерстве, анестезиологии, реаниматологии, хирургии, функциональной неврологии, наркологии. Так, в реаниматологии омегаметрия позволяет надежно оценить функциональное состояние больного до операции, оптимизировать выбор базисной модели модификации анестезии в зависимости от предоперационного уровня стрессовой устойчивости, прогнозировать гемодинамический профиль во время анестезии, затянувшееся пробуждение и продленную вентиляцию легких. Данный метод позволяет оценить исходное функциональное состояние организма и прогнозировать изменение гемодинамики при проведении лапароскопической диагностики. Омегаметрия применяется в комплексном клинико-физиологическом исследовании функционального состояния и компенсаторно-приспособительных возможностей организма больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью. Определена корреляция СМФП с клиническими данными больных c аритмиями, с результатами трансэзофагеальной электростимуляции, ритмокардиоинтервалографии [12, 25-27].

Не менее интересны исследования СМФП, проведенные у больных с патологией печени и показавшие возможности прогнозирования с помощью омегаметрии развитие и течение гепатальной недостаточности [20-23]. Таким образом, изучение спонтанных и вызванных сверхмедленных физиологических процессов позволяет оценить общую стрессорную устойчивость организма, прогнозировать наступление срыва компенсации задолго до появления клинических и лабораторных признаков декомпенсироваиных состояний.

Для устранения имеющихся иммунных нарушений при роже на протяжении многих лет применяются разнообразные средства иммунотерапии. Пик иммунокорригирующей терапии при рожистой инфекции отмечался в последнее десятилетие XX в. и был связан с достижениями иммунологии, которые позволяют с позиций данной медицинской специальности уточнить многие звенья патогенеза болезни. Так, с иммунокорригирующей целью при рожистом воспалении применяют тималин, Т-активин, вилозен, левамизол, метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, полиоксидоний, спленин, имунофан, бемитил, пирогенал, интерфероны, галавит [19]. При их введении отмечается не только нормализация показателей иммунной системы, но и сокращение продолжительности проявлений интоксикационного синдрома, снижение частоты осложнений, остаточных явлений и ранних рецидивов. При лечении рецидивов рожи наиболее эффективными являются комбинации двух иммуномодуляторов, например, левамизола и нуклеината натрия, метилурацила и продигиозана, метилурацила и левамизола, а также сочетание иммуномодуляторов [20]. И.В. Липковская и соавт. (1989) обосновали целесообразность использования тиосульфата натрия при рожистой инфекции, обладающего дезинтоксицирующими, противовоспалительными, антиоксидантными и антиаллергическими свойствами, опосредованными, в частности, способностью связывать ЦИК. Эффективным препаратом для лечения инвазивной стрептококковой инфекции является нормальный полиспецифический человеческий иммуноглобулин, содержащий спектр нейтрализующих антител к стрептококковым суперантигенам [21].

Для профилактики наступления рецидивов рожи R. Kasseroller (1998) рекомендует селенит натрия в комбинации с физиотерапией. В Германии с этой же целью с успехом применяют стрептококковую вакцину, поскольку она обладает иммуностимулирующим эффектом. Следует добавить, что в последние годы достигнуты значительные успехи и на пути конструирования вакцин против болезней, вызываемых β-гемолитическим стрептококком группы А. Расшифровка строения М-белка и генома этих стрептококков внушает уверенность в скором решении данного вопроса [10, 25-27].

Несмотря на многие положительные клинические аспекты иммунокорригирующих препаратов, последние не привели к выполнению одной из основных задач лечения рожи – снижению числа рецидивирующих форм. Поэтому большие надежды в поисках эффективных способов патогенетической терапии рожистой инфекции в последние годы возлагаются на возможность воздействия на цитокиновые факторы воспаления (IL, TNF), имеющие важное значение в патогенезе болезни [11, 12]. В настоящее время в клинической практике началось применение рекомбинантного препарата инфликсимаба (Ремикейда), представляющего собой химерные моноклональные IgG_l-антитела к TNF-α [11]. Клиническим испытаниям подвержен препарат адалимумаб, в котором антитела к TNF-α на 100% представлены человеческим иммуноглобулином. В рамках анти-TNF-стратегии существуют и другие возможности, например, лекарственные средства на основе растворимых рецепторов к TNF, рекомбинантный TNF-связывающий протеин, нарушающие в клетке трансляцию мРНК для TNF-α-олигонуклеотиды, и др. TNF-ингибирующую активность in vitro демонстрирует метилксантиновый ингибитор фосфодиэстеразы пентоксифиллин. Противодействие другим цитокинам будет осуществляться, очевидно, аналогичными препаратами.

Перспективным направлением в лечении тяжелой инфекции стрептококковой природы является применение пептидов, полученных на основе стрептококковых антигенов и способных блокировать взаимодействие последних с молекулами главного комплекса гистосовместимости II класса. Следует отметить, что, несмотря на установленное взаимодействие иммунной и нервной систем, лечение рожистого воспаления с помощью комплексного влияния на обе системы пока не было предпринято.

Необходимо отметить, что возможность психотерапевтического воздействия на течение иммунозависимых заболеваний находится в самом начале своего длинного пути. Так, предпринята попытка влияния на иммунологические показатели, сниженные депрессией, с помощью аутогипноза, поскольку ранее были получены данные о том, что депрессия вызывает снижение общего количества Т-клеток (CD3+) и субпопуляции Т-хелперов (CD4+) [5].

В этом отношении заслуживает внимания метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС), в основе которого лежит воздействие через наружный покров черепа импульсным током определенных параметров [25, 26]. При ТЭС-терапии происходит активация антиноцицептивной системы, приводящая к развитию аналгезии, увеличению в крови концентрации опиоидных пептидов (β-эндорфина, метэнкефалина). Установлено, что ТЭС-терапия оказывает широкий спектр влияния на различные субпопуляции иммунокомпетентных клеток, регулирует реакции клеточного и гуморального иммунитета. Практическое применение данного терапевтического метода в клинике дает возможность производить нейроэндокринную коррекцию функционирования иммунной системы организма [27].

В связи с вышеизложенным считаем, что комплексное изучение показателей иммунитета, цитокинового профиля и сверхмедленных физиологических процессов в динамике течения рожистой инфекции позволит уточнить некоторые звенья патогенеза заболевания, усовершенствовать оценку тяжести и прогнозирования течения болезни, оптимизировать ее патогенетическую терапию.

Литература

1. Айзенштейн Д.М. Бешиха. – К.: Держмедвидав, 1936. – 108 с. – С. 20−27.

2. Амбалов Ю.М. Иммунологические аспекты рожистой инфекции / Рос. сб. научн. тр. Сиб. – 1992. – С. 128−133.

3. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Дарчия С.Н., Гамалеева А.В., Грибакин С.Г. Кожа как орган иммунной системы // Педиатрия. – 2010. – Т. 89. – № 2. – С. 132−136.

4. Гальперин Э.А., Рыскинд Р.Р. Рожа. – М.: Медицина, 1976. – 176 с. – С. 15−22.

5. Емельянова А.Н., Кижло Л.Б., Шуняева Е.В., Сергеева Э.И., Калинина Э.Н., Витковский Ю.А. Иммуногенетические механизмы рожи // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6. – № 2 (Приложение). – С. 37.

6. Зимина И.В., Лопухин Ю.М., Арион В.Я. Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины // Иммунология. – 1994. – № 1. – С. 8−13.

7. Ильинский Ю.А., Друганина А.А., Погорельская Л.В. Циркулирующие иммунные комплексы у больных рожей // Сов. мед. – 1986. – № 9. – С. 20−23.

8. Козлова Н.Н., Прокопенко В.Д. Кожа как иммунный орган // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2006. – № 4. – С. 34−40.

9. Кортев А.И., Расковалов М.Г., Дроздов В.Н. Рожа. – Кемерово: Кемер. книж. изд-во, 1977. – 137 с. – С. 94−98.

10. Мазина Н.М., Владимиров В.В., Курьянова О.Н., Москаленко М.Б. Актуальные вопросы иммунологии в дерматологии // Вестник дерматол. и венерол. – 1993. – № 2. – С. 20−25.

11. Мамыкина В.М., Амплеева Н.П. Иммунитет и эндотоксикоз при роже. – Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. – 116 с. – С. 34−89.

12. Марина С.С., Киров К.Г. Еризипел. – София: Компютър-Арт – Бояджиев, 1992. – 112 с. – С. 54−76.

13. Ольшанецкий А.А., Высоцкий А.А., Фролов В.М., Зелений И.И. Иммунные нарушения у больных с гнойно-некротическими осложнениями рожистого воспаления // Клін. хірургія. – 1998. – № 4. – С. 27−28.

14. Поляк А.И., Амбалов Ю.М., Коваленко А.П. Роль иммунных механизмов в развитии рожистого воспаления // Иммунология. – 1991. – № 3. – С. 72−74.

15. Скрипкин Ю.К., Лезвинская Е.М. Кожа – орган иммунной системы // Вестник дерматол. и венерол. – 1989. – № 10. – С. 14−18.

16. Столяров Е.А., Навасардян А.С., Батаков Е.А., Грачев Б.Д., Долгих О.Ю. Иммунологические показатели у больных рожей пожилого и старческого возраста // Самарский мед. журн. – 2001. – № 2. – С. 24−25.

17. Фролов А.Ф., Рычнев В.Е., Фролов В.М., Бала М.А. Циркулирующие иммунные комплексы в патогенезе рецидивирующей рожи // ЖМЭИ. – 1985. – № 11. – С. 93−96.

18. Фролов В.М., Рычнев В.Е., Азарин И.Г., Пересадин Н.А. О клеточном и гуморальном иммунитете у больных рожистым воспалением // Врач. дело. – 1983. – № 12. – С. 97−100.

19. Фролов В.М., Рычнев В.Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. – Воронеж: ВГМУ, 1986. – 160 с. – С. 23−49.

20. Фролов В.М., Пересадин Н.А., Баскаков И.Н. Значение аутоиммунных реакций при лечении рожи // Врач. дело. – 1988. – № 9. – С. 107−110.

21. Черкасов В.Л. Рожа. – Л.: Медицина, 1986. – 200 с. – С. 16−38.

22. Черкасов В.Л., Белецкая Л.В., Анохина Г.И., Самотолкин К.Н., Болдырев Н.В. Иммунологические механизмы повреждения кожи у больных рожей // ЖМЭИ. – 1989. – № 11. – С. 64−67.

23. Черкасов В.Л. Патогенетическое и клиническое значение инфекционной антигенемии при различных формах рожи // Патогенез, иммунология, клиника и диагностика инфекционных болезней: Сб. научн. тр. – М., 1992. – С. 84−88.

24. Ющук Н.Д., Фролов В.М., Гайдаш И.С., Пересадин Н.А. Иммуногенетические аспекты рожистой инфекции // ЖМЭИ. – 1991. – № 3. – С. 57−59.

25. Bennett M.F., Robinson M.K., Baron E.D., Cooper K.D. Skin Immune Systems and Inflammation: Protector of the Skin or Promoter of Aging? // J. of Investigative Dermatology Symposium Proceeding. – 2008. – N 13. – P. 15−19.

26. Chen H.-Y., Lo C.-H., Li C.-S., Hsu D.K., Liu F.-T. Galectins and cutaneous immunity // Dermatologica Sinica. – 2012. – N 30. – P. 121−127.

27. Salmon J.K., Armstrong C.A., Ansel J.C. The skin as an Immune Organ // West J Med. – 1994. – N 160. – P. 146−152.