Клінічні особливості призначення і титрування інсуліну деглюдек/ліраглутид (ІДегЛіра) у хворих на цукровий діабет 2 типу

Терапевтична інертність – ​значуща перешкода для початку інсулінотерапії (ІТ) в осіб із неконтрольованим цукровим діабетом (ЦД) 2 типу. Цей факт деякою ­мірою посилюється підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії і збільшення маси тіла на тлі ІТ. Проблему може допомогти вирішити ефективний, простіший і менш ­обтяжливий режим терапії з нижчим ризиком збільшення маси тіла і розвитку гіпоглікемії (проти монотерапії інсуліном).

У статті розглянуто доступні клінічні дані застосування ін’єкційного препарату ІДегЛіра (Ксалтофай, Novo Nordisk, Данія), який являє собою комбінацію ­інсуліну деглюдек і аналога глюкагоноподібного пептиду‑1 (аГПП‑1) – ​ліраглутиду – ​у фіксованому співвідношенні (FRC). Препарат вводять хворим на ЦД 2 типу 1 раз на добу. ­Результати великих порівняльних клінічних випробувань DUAL свідчать про переваги ІДегЛіра над традиційною ІТ за низкою клінічних показників, таких як досягнення цільового рівня глікемії, ризик розвитку гіпоглікемії і вплив на масу тіла.

Ключові слова: цукровий діабет 2 типу, цільовий рівень глікемії, інсулін деглюдек, ліраглутид, фіксована комбінація ІДегЛіра, Ксалтофай

Основні терапевтичні підходи при ЦД 2 типу (залежно від тривалості і тяжкості захворювання) – ​це фізична активність і правильне харчування в поєднанні з прийомом метформіну; із часом для інтенсифікації терапії необхідне додавання інших пероральних цукрознижувальних препаратів (ПЦЗП) і/або ін’єкційних засобів.

Агоністи рецепторів ГПП-1 (арГПП-1) імітують дію природного ­ГПП-1, гормону, який виділяється у відповідь на прийом їжі та який посилює вивільнення ендогенного інсуліну і пригнічує секрецію глюкагону глюкозозалежним чином. Як ­ГПП-1, так і базальний інсулін є рекомендованими варіантами лікування на різних стадіях ЦД 2 типу.  АрГПП-1 і базальний інсулін мають комплементарні механізми дії оскільки впливають на різні ланки патогенезу ЦД. Базальний інсулін ефективний у зниженні рівнів глікованого гемоглобіну (HbA_1c) і глюкози в плазмі натще (ГПН), однак підвищує ризик розвитку гіпоглікемії і збільшення маси тіла. ­АрГПП‑1 короткої дії (ексенатид, ліксісенатид) знижують пост­прандіальну глікемію (ППГ) безпосередньо після того прийому їжі, перед яким їх було введено, тоді як ­арГПП‑1 тривалої дії (дула­глутид, ексенатид із тривалим вивільненням, ­ліраглутид і семаглутид) знижують як ГПН, так і ППГ після всіх прийомів їжі протягом доби. ­АрГПП‑1 уповільнюють спорожнення шлунка і посилюють відчуття насичення, проте вони можуть спровокувати небажані явища з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) (нудота, блювання тощо), особливо в перші тижні лікування. АрГПП‑1 є вдалим доповненням до базального інсуліну – ​така комбінація сповільнює прибавку у вазі і знижує ризик розвитку гіпоглікемії, а також потребу в інсуліні. Отже, поєднання цих двох підходів може бути ефективнішим і прийнятнішим, ніж монотерапія базальним інсуліном або арГПП‑1.

Нещодавно було схвалено дві FRC базального інсуліну й ­арГПП‑1:

• ІДегЛіра (схвалений в ЄС 2014 року, у США – ​2016-го) – ​комбінований препарат, до складу якого входить інсулін деглюдек 100 Од і ліраглутид (аГПП‑1), що застосовується 1 раз на добу.
• ІГларЛіксі (схвалений у США 2016 року, в ЄС – ​2017-го) – ​FRC інсуліну гларгін 100 Од (ІГлар U100) і ліксісенатиду (арГПП‑1), що застосовують 1 раз на добу.

Обидва препарати продемонстрували схожі або кращі результати щодо зниження рівня HbA_1c проти їх окремих компонентів у монотерапії – ​базальним інсуліном і ­арГПП‑1 – ​у дослідженнях DUAL I і LixiLan-O відповідно.

Комбіновані препарати для одноразового щоденного прийому дають можливість спростити терапію ЦД 2 типу завдяки скороченню кількості ін’єкцій вдвічі (якщо порівняти з прийомом окремих компонентів), зменшити ризик небажаних явищ з боку ШКТ і значуще знизити терапевтичне ­навантаження.

Нагальна клінічна потреба

Було показано, що досягнення й підтримання хворими на ЦД 2 типу індивідуальних цільових показників глікемії покращують результати лікування внаслідок зниження частоти мікро- і макросудинних ускладнень. Однак на практиці пацієнти з ЦД 2 типу часто не досягають цільових показників HbA_1c, а медичні працівники неохоче і несвоєчасно підсилюють терапію ЦД 2 типу відповідно до клінічних рекомендацій. Це явище отримало назву «терапевтична інертність».

Терапевтична (клінічна) інертність може призвести до затримки початку ІТ в пацієнтів із ЦД 2 типу і підвищеним рівнем HbA_1c. Незважаючи на те що при ініціації ІТ спостерігали виражене поліпшення глікемічного контролю в осіб, які до цього лікувалися за допомогою монотерапії ПЦЗП, не досягаючи цільового рівня HbA1с, більшості з них не вдалося досягти цільового рівня HbA_1c <7,0% на тлі додавання до схеми лікування інсуліну.

У терапевтичної інертності є низка причин: побоювання медичних працівників негативного впливу складних схем лікування на якість життя хворих на ЦД 2 типу, а також ризиків розвитку гіпоглікемії і збільшення ваги в пацієнтів та ін. Важливо усвідомлювати й те, що терапевтична інертність часто продиктована спротивом самих пацієнтів,  оскільки хворі на діабет зазвичай теж поділяють усі ці побоювання і неохоче погоджуються з необхідністю ускладнення схем лікування інсуліном.

Проста і менш обтяжлива ін’єкційна терапія з меншим ризиком збільшення маси тіла і розвитку гіпоглікемії, проти застосування різних режимів ІТ, полягає у введенні FCR 1 раз на день. Такий підхід допомагає мінімізувати побоювання як лікарів, так і пацієнтів і дає можливість підвищити шанси досягти цільових показників HbA1с. До того ж комбіновані препарати з комплементарною фармакологічною дією забезпечують триваліший контроль глікемії. Таким чином, довгострокова терапія допомагає хворим на діабет тривалий час підтримувати цільовий рівень глікемії, що мінімізує необхідність в інтенсифікації лікування, якщо порівняти з іншими терапевтичними підходами. 

Фармакокінетичні і фармакодинамічні властивості препарату ІДегЛіра

Один крок дози препарату ­ІДегЛіра містить 1 Од інсуліну деглюдек і 0,036 мг ліраглутиду. ІДегЛіра вводять щодня підшкірно в будь-який час доби, але краще в той самий час.

Фармакокінетичні властивості інсуліну деглюдек і ліраглутиду в разі їх спільного введення у вигляді препарату ІДегЛіра зберігаються – ​було показано еквівалентність їхніх властивостей у складі комбінованого засобу і окремим препаратам.

Максимальна добова доза препарату ­ІДегЛіра становить 50 кроків дози, що відповідає максимально допустимій дозі ліра­глутиду для лікування діабету – ​1,8 мг. 

Клінічні дослідження препарату ІДегЛіра

III фаза клінічних випробувань DUAL продемонструвала ефективність і безпеку препарату ІДегЛіра в пацієнтів із ЦД 2 типу незалежно від попередньої терапії, зокрема застосування арГПП-1 чи інсуліну.

Усього в рамках III фази було проведено 9 подвійних рандомізованих відкритих і подвійних сліпих досліджень, в яких взяли участь 5864 пацієнти.

Ключові клінічні висновки всіх досліджень DUAL коротко викладені в панелі 1.

Панель 1. Ключові клінічні висновки дослідження DUAL

• ІДегЛіра забезпечує зниження рівня HbA_1c в усіх групах пацієнтів із ЦД 2 типу незалежно від їх попереднього лікування (DUAL I-VII і IX).
• Пацієнти, яким був призначений препарат ІДегЛіра, зазначали не лише його високу цукрознижувальну ефективність, а й зменшення епізодів гіпоглікемії проти учасників, які отримували ­базальний інсулін або базисно-болюсну ІТ (DUAL I, II, V, VII і IX).
• В учасників дослідження, яких було переведено з базального інсуліну на препарат ІДегЛіра, зазначали зниження або стабілізацію маси тіла проти тих, хто ­отримував ­базальний інсулін або базисно-­болюсну ІТ (DUAL II, V і VII).
• Застосування ІДегЛіра асоціювалося з нижчою частотою небажаних явищ з боку ШКТ проти ліра­глутиду або ексенатиду (розширене дослідження DUAL I і DUAL III).
• ІДегЛіра – ​ефективний засіб терапії хворих на ЦД, яким не вдається досягти адекватного глікемічного контролю за допомогою схем із додаванням препаратів сульфонілсечовини (ПСС) з/без метформіну або базального інсуліну з/без метформіну (DUAL IV, V і VII).
• У хворих на ЦД 2 типу, які раніше не отримували інсулін, був виявлений більш стійкий глікемічний контроль на тлі застосування препарату ІДегЛіра проти IГлар 100 Од (DUAL VIII).
• ІДегЛіра забезпечує простий режим інтенсифікації терапії в пацієнтів із ЦД 2 типу, яким не вдається досягти цільових показників глікемії на тлі ін’єкційної терапії, оскільки ІДегЛіра дає можливість інтенсифікувати лікування без додаткових щоденних ін’єкцій (DUAL II, III, V і VII).
• Пацієнти, яких переводять на препарат ІДегЛіра замість додавання болюсного інсуліну до базального, можуть уникнути незручностей, пов’язаних із багаторазовими щоденними ін’єкціями ­інсуліну, а також знизити добову дозу інсуліну, масу тіла і рівень HbA_1c (DUAL VII)

Застосування препарату ІДегЛіра в клінічній практиці

Ініціювання терапії

Режим прийому препарату ІДегЛіра полягає в підшкірному його введенні 1 раз на добу. Препарат можна вводити в будь-який час доби незалежно від прийому їжі, краще – ​приблизно в той самий час щодня. Згідно з дослідженнями DUAL пацієнти з незадовільним контролем глікемії на тлі прийому ПЦЗП, арГПП‑1 чи базального інсуліну можуть перейти на терапію препаратом ІДегЛіра без жодних негативних наслідків.

Групи пацієнтів, яким, на думку експертів, може бути корисна терапія FRC ­арГПП‑1 / базальний інсулін, описані в панелі 2. Інформація щодо оптимальної ініціації лікування за допомогою ІДегЛіра подана на рисунку 1.

Панель 2. Клінічний профіль пацієнтів із ЦД 2 типу і застосування FRC арГПП‑1 / базальний інсулін

Ми рекомендуємо розглядати препарати FRC арГПП‑1 / базальний інсулін, такі як ІДегЛіра, як засоби першої лінії ін’єкційної терапії у хворих на ЦД 2 типу.

Препарати FRC арГПП‑1 / базальний інсулін також варто розглядати як альтернативу для лікування пацієнтів із ЦД 2 типу з незадовільним контролем глікемії на тлі застосування різних схем лікування:

• Монотерапія за допомогою ­арГПП‑1.
• Базальний інсулін – ​тим пацієнтам, яким може знадобитися збільшення щоденної кількості ін’єкцій інсуліну.
• Базальний інсулін двічі на добу – ​для пацієнтів із рецидивуючою гіпоглікемією.
• Базисно-болюсна ІТ (підлягає подальшому вивченню в клінічних дослідженнях).

Додавання препарату ІДегЛіра до схем лікування пацієнтів у разі недосягнення належного глікемічного контролю при застосуванні ПЦЗП

ІДегЛіра – ​ліцензований в Європі і США препарат – показаний як додаткова терапія до схем лікування за допомогою ПЦЗП у пацієнтів із незадовільним контролем глікемії. Починати прийом ІДегЛіра рекомендується з дози 10 кроків дози.

У разі ініціювання застосування ІДегЛіра можна продовжувати приймати більшість ПЦЗП без будь-яких змін. Особам, які застосовують іДПП‑4, перед початком прийому ІДегЛіра рекомендується відмінити іДПП‑4.

Під час ініціації прийому ІДегЛіра можна також продовжувати лікування піоглітазоном. Однак повідомлялося про випадки розвитку СН на тлі комбінованої терапії піоглітазоном і препаратами інсуліну, особливо за наявності в пацієнтів факторів ризику серцево-­судинних захворювань (ССЗ). Така комбінація лікарських засобів потребує ретельного конт­ролю для своєчасного виявлення симптомів СН, збільшення маси тіла чи набряків. У разі появи будь-якого з цих симптомів прийом піоглітазону треба припинити.

Після ініціації прийому ІДегЛіра можна також продовжувати застосовувати ПСС (DUAL IV). Водночас рекомендується розглянути можливість зниження дози або припинення прийому в тих пацієнтів, які майже досягли індивідуального цільового рівня глікемії, для зниження ризику розвитку гіпоглікемії і збільшення маси тіла. Адже відомо, що цей ризик збільшується при застосуванні комбінації базального інсуліну / арГПП‑1 із ПСС. Тому клініцисти завжди мають тримати на контролі питання щодо припинення такої комбінованої терапії, передусім у разі ініціювання прийому ІДегЛіра. 

Ключові клінічні рекомендації щодо призначення ІДегЛіра пацієнтам на ПЗЦП 

Більшість ПЗЦП можна продовжувати приймати при додаванні ІДегЛіра без змін; однак, ми рекомендуємо припинити застосування іДПП-4 і зменшити дозу або відмінити ПСС. Пацієнтів, які отримують піоглітазон, потрібно ретельно контролювати на наявність набряків чи СН при застосуванні ІДегЛіра.

Перехід з арГПП‑1 або базального інсуліну на ІДегЛіра

До початку прийому препарату ІДегЛіра необхідно припинити попередню терапію базальним інсуліном або арГПП‑1. Рекомендована початкова доза ІДегЛіра становить 16 кроків дози (16 Од деглюдеку і 0,6 мг ліраглутиду). Така доза дасть можливість зменшити загальну добову дозу інсуліну при переході з базального інсуліну; глікемічний контроль може бути досягнутий за допомогою меншої дози інсуліну внаслідок взаємодоповнювальної дії обох компонентів. Крім того, титрування ІДегЛіра до необхідної дози – ​просте і не потребує особливих навичок.

Аналіз результатів дослідження DUAL V виявив, що незалежно від дози інсуліну, яку застосовували учасники до початку випробування (від 20 до <30, від 30 до <40 і від 40 до ≤50 Од/добу), ті, хто отримував І­­ДегЛіра, до кінця дослідження досягали значно більшого зниження рівня HbA_1c проти ІГлар 100 Од. При переході на ІДегЛіра також не було зазначено клінічно значущого збільшення кількості самоконтролю глікемії в жодній із груп чи гіперглікемії в перші 8 тиж після ініціації застосування ІДегЛіра. Додатково результати дослідження реальної клінічної практики за участю пацієнтів з ЦД 2 типу (92% з них попередньо отримували інсулін) показали, що перехід на ІДегЛіра сприяв поліпшенню контролю рівня глюкози і зменшенню маси тіла. Таким чином, результати і клінічних випробувань, і досліджень у реальних умовах показують, що ІДегЛіра може бути ефективною і часто навіть кращою заміною базального інсуліну в будь-якому дозуванні.

Крім того, результати DUAL VII демонструють, що в пацієнтів із погано контрольованим за допомогою базального інсуліну діабетом ІДегЛіра забезпечує зниження рівня HbA_1c, порівнянне з базально-болюсною ІТ, зі значуще нижчим ризиком розвитку гіпоглікемії, а також сприяє зниженню ваги. До того ж ін’єкційне лікування за допомогою препарату ІДегЛіра – ​простіше і менш обтяжливе для пацієнта.

Лікарів іноді бентежить максимальна доза ІДегЛіра – ​50 кроків дози препаратами. Однак результати досліджень DUAL показують, що більшості учасників (≥60%), які отримували ІДегЛіра, для досягнення цільового рівня HbA_1c <7,0% (<53 ммоль/моль) було достатньо дози ≤50 кроків дози. 

Ключові клінічні рекомендації в разі призначення ІДегЛіра пацієнтам, які отримують ГПП-1 або базальний інсулін 

Необхідно припинити попередню терапію ГПП-1 або базальниим інсуліном і розпочати прийом препарату ІДегЛіра з 16 кроків дози. Дослідження показали, що таке тимчасове зменшення дози інсуліну не супроводжується тривалою гіперглікемією.

Застосування препарату ІДегЛіра в пацієнтів із серцево-судинним ризиком

На сьогодні відсутні специфічні рекомендації щодо застосування ІДегЛіра в терапії хворих на ЦД 2 типу із серцево-судинним ризиком.

Результати декількох ранніх досліджень серцево-судинного ризику в пацієнтів із ЦД показали, що зниження рівня HbA_1c сприятливо впливало на ризики розвитку мікросудинних ускладнень при діабеті, проте явного позитивного ефекту на макросудинні ризики не спостерігали. У дослідженні ACCORD повідомлялося про збільшення смертності від ССЗ в осіб із високим ризиком (за наявності додаткових чинників ризику) на тлі інтенсивного контролю глікемії. Тому чинні керівництва рекомендують індивідуальний підхід до контролю глікемії відповідно до потреб кожного пацієнта з ЦД 2 типу і з притаманними саме цій особі чинниками ризику.

Американська діабетологічна асоціація (АDА) і Європейська асоціація з вивчення діабету (EASD) пропонують призначати аГПП‑1 (ліраглутид) на ранньому етапі інтенсифікації терапії пацієнтів із ЦД 2 типу з підтвердженими захворюваннями атеросклеротичного генезу. Ця рекомендація заснована на результатах дослідження серцево-судинного ризику LEADER, в якому вивчали вплив ліраглутиду в дозі 1,8 мг 1 р./добу на серцево-судинні наслідки. Наразі невідомо, чи можуть забезпечити нижчі дози ліраглутиду такі самі переваги при ССЗ. Якщо пацієнту з ЦД 2 типу не вдається досягти індивідуального цільового рівня глікемії, ADA рекомендує таку інтенсифікацію лікування: призначення базального інсуліну деглюдек або ІГлар 100 Од.

Титрування

Необхідність титрування протидіабетичних препаратів є причиною терапевтичної інертності і, таким чином, перешкодою для досягнення хорошого глікемічного контролю. Титрування ІДегЛіра до терапевтичної дози досить просте і не потребує підрахунку вуглеводів. Згідно з інструкцією до препарату корегувати його дозу рекомендується двічі на тиждень із кроком 2 кроки дози на підставі трьох послідовних вимірювань ГПН (рис. 2). Проте дослідження DUAL VI показало, що титрування ІДегЛіра 1 р./тиж не поступається такому двічі на тиждень за глікемічним контролем. Обидва варіанти титрування є прийнятними.

У дослідженнях DUAL учасники починали прийом ІДегЛіра з низьких доз (10 або 16 кроків дози залежно від попередньої терапії), але впродовж 26- або 32-тижневого випробування дози збільшувалися в середньому до 40 кроків дози  – ​для досягнення заявленого в результатах зниження рівня HbA_1c. Дослідження в реальних умовах EXTRA продемонструвало, що в клінічній практиці у хворих на ЦД 2 типу середня доза ІДегЛіра досягала 30 кроків дози через 6 міс лікування (лікарі здебільшого призначали більшу стартову дозу препарату ­ІДегЛіра і не так інтенсивно його титрували, якщо порівняти з клінічними рандомізованими дослідженнями), і на тлі цього лікування пацієнтам вдалося досягти середнього рівня HbA_1c 7,5% (59 ммоль/моль).

Початок прийому ІДегЛіра з низької дози з наступним титруванням знижує частоту небажаних явищ з боку ШКТ, які зазвичай спостерігають у разі прийому арГПП‑1. Це було частою причиною відміни ліраглутиду в дослідженні DUAL I, тоді як учасники, яким був призначений препарат ІДегЛіра, з меншою ймовірністю припиняли лікування через побічні ефекти з боку ШКТ (5,8 проти 1,2% відповідно).

Через те що починати лікування препаратом ІДегЛіра необхідно з меншої дози і далі титрувати її до терапевтичної, пацієнтам із ЦД 2 типу може знадобитися кілька тижнів для досягнення цільових показників HbA_1c. Випробування DUAL продемонстрували, що цільового рівня HbA_1c <7,0% (<53 ммоль/моль) можна досягти приблизно за 8-16 тиж за умови прийому ІДегЛіра в дозі приблизно 40 кроків дози.

У пацієнтів із діабетичною ретинопатією і поганим довгостроковим глікемічним контролем інтенсифікація ІТ асоціювалась із погіршенням загального стану, що, імовірно, пов’язано з різким зниженням рівня глюкози в крові. Титрування ІДегЛіра в цій групі пацієнтів може бути менш агресивним.

Висновки

Терапевтична інертність – ​реальна проблема для початку й інтенсифікації ІТ в пацієнтів, які не досягають цільового рівня HbA_1c <7,0% (53 ммоль/моль). Частково вона може бути пов’язана з побоюваннями розвитку гіпоглікемії, збільшення маси тіла, а також через складність лікування і титрування препаратів. Такі комбіновані препарати, як ­ІДегЛіра, дають можливість поліпшити ефективність терапії та уникнути згаданих ризиків.

Починати прийом ін’єкційних комбінованих препаратів рекомендується:

• як першу лінію ін’єкційної терапії пацієнтам із рівнем HbA_1c >10,0% (>86 ммоль/моль) і/або на 2,0% (22 ммоль/моль) вище цільового значення;
• у разі якщо пацієнтам із ЦД 2 типу не вдається досягти цільового рівня HbA1с на тлі застосування базального інсуліну.

Програма клінічних досліджень DUAL продемонструвала ефективність і безпеку ІДегЛіри проти монотерапії за допомогою арГПП‑1 та переваги перед застосуванням базального інсуліну чи базисно-болюсної ІТ незалежно від попереднього режиму ІТ. Дослідження EXTRA в умовах реальної клінічної практики також показало, що у хворих, які отримували ­ІДегЛіра впродовж 6 міс, спостерігалося покращення клінічного стану.

Такі препарати з фіксованою комбінацією, як ІДегЛіра, рекомендують як першу ін’єкційну терапію у хворих на ЦД 2 типу і як кращу альтернативу традиційній базисно-болюсній ІТ для оптимізації глікемічного контролю в пацієнтів, яким не вдається досягти цільових показників HbA_1c за допомогою базального інсуліну. Застосування препарату ІДегЛіра треба починати з дози 10 або 16 кроків дози, якщо пацієнт вже отримує арГПП-1 чи базальний інсулін. Потім дозу титрують на 2 кроки дози двічі на тиждень до досягнення індивидуальних цільових рівнів глікемії.

ІДегЛіра може допомогти подолати терапевтичну інертність і підвищити прихильність до лікування, адже прийом препарату асоційований із довгостроковим контролем діабету, поліпшенням глікемічного конт­ролю, меншою частотою небажаних явищ із боку ШКТ (якщо порівняти з монотерапією арГПП‑1), гіпоглікемії і зниженням або нейтральним впливом на масу тіла (проти збільшення маси тіла в разі ІТ), до того ж препарат має просту схему призначення й ­титрування і забезпечує тривалий терапевтичний ефект. ІДегЛіра може бути кращим за монотерапію інсуліном варіантом лікування в пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку гіпоглікемії, а також в осіб, яких непокоїть ризик збільшення маси тіла на тлі ІТ (базальним інсуліном або базисно-болюсної).

Реферативний огляд статті Stewart Harris et al. Clinical Considerations When Initiating and Titrating Insulin Degludec/Liraglutide (IDegLira) in People with Type 2 Diabetes, Drugs (2020) 80:147-165

Підготувала Ірина Чумак

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 1 (53) 2021 р.