Функціональна діагностика серцево-судинних захворювань

У березні 2021 року Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика та Інститут серця МОЗ України провели в режимі онлайн IХ реєстрову науково-практичну конференцію «Функціональна діагностика серцево-судинних хвороб». Цей захід є визначною подією для вітчизняних лікарів різних спеціальностей, які цікавляться і мають справу з функціональною діагностикою в кардіології. Основна мета конференції – ознайомлення лікарів-практиків із сучасними досягненнями та удосконаленнями методів функціональної діагностики, а також обговорення стану підготовки методичних та нормативних документів у цій сфері медицини.

Зі вступним словом на початку конференції вис­тупив генеральний директор ДУ «Інститут серця МОЗ України», завідувач кафедри кардіохірургії, рентгенендоваскулярних та екстракорпоральних технологій НУОЗ України імені П.Л. Шупика (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, д. мед. н., професор Борис Михайлович Тодуров. У подальшій лекції доповідач розповів про останні досягнення Інституту серця в галузі хірургічного лікування серцевої недостатності (СН) і транс­плантації серця.

Сучасні підходи до діагностики ішемії міокарда та показання для проведення реваскуляризації

Завідувач кафедри функціональної діагностики НУОЗ України імені П.Л. Шупика, д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов ви­світлив у своїй доповіді сучасні підходи до діагностики ішемії міокарда та показання для виконання реваскуляризації. Як зау­важив спікер, за даними офіційної статистики, кожний 5-й або 6-й випадок смерті в загальній популяції у країнах Європи зумовлений ішемічною хворобою серця (ІХС). Ключовим пріоритетом при обстеженні таких пацієнтів є виявлення ішемії міокарда. Незважаючи на наявність сучасних візуалізаційних методик серцево-судинної системи, зберігається значення традиційного навантажувального тесту, який дозволяє здійснювати стратифікацію ризику осіб з ІХС та визначати доцільність проведення коронаровентрикулографії (КВГ). Позитивний результат навантажувального тесту завжди розглядається як патогномонічна ознака ІХС.

Слід зазначити, що чимало дискусій серед кардіологів викликала поява в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів (ESC, 2019) нового терміну «хронічний коронарний синдром» (ХКС), який має замінити поняття «стабільна хвороба вінцевих артерій». У даному документі було виділено шість клінічних сценаріїв ХКС, одним з яких є клінічна підозра на розвиток ІХС. У цьому випадку доцільним є застосування навантажувального тесту для підтверд­жен­ня ішемії міокарда, чутливість і специфічність якого в діагностиці ІХС становить 45‑50 і 85‑90% відповідно. Крім того, в канадських рекомендаціях із лікування серцево-­судинних захворювань 2014 р. важливе місце в неінвазивній діагностиці ІХС також займає навантажувальний тест.

О.Й. Жарінов зауважив, що як функціональна, так і анатомічна стратегія діагностики коронарної хвороби серця, по суті, є еквівалентними у визначенні подальшої лікувальної тактики таких пацієнтів.

Що стосується діагностики та лікування гострого коронарного синдрому (ГКС), 2020 р. ознаменувався появою нових рекомендацій ESC стосовно ГКС без елевації сегмента ST. Так, важливою у таких випадках є реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) в динаміці, а також повторна оцінка рівня тропоніну І у крові. При цьому ехокардіографія (ЕхоКГ) фігурує як уточнювальний метод діагностики ГКС у сумнівних клінічних ситуаціях.

Терміни проведення КВГ у пацієнтів із ГКС без елевації сегмента ST залежать від стратифікації ризику фатальних кардіоваскулярних подій;

• дуже високий ризик передбачає проведення негайної (протягом 2 год) КВГ;
• високий ризик – ​КВГ може бути проведена протягом 24 год;
• за низького ризику КВГ можна виконувати планово.

Ключові аспекти оцінки функціонального значення стенозів вінцевих артерій

Завідувач відділення ендоваскулярної хірургії та ангіографії, старший науковий співробітник відділу хірургічних та малоін­вазивних методів лікування ДУ «Інститут серця МОЗ України», к. мед. н. Андрій Валерійович Хохлов прокоментував основні аспекти оцінки функціонального значення стенозів вінцевих артерій. Лектор зазначив, що фракційний резерв кровотоку (FFR) є золотим стандартом діагностики гемодинамічної значимості стенозів коронарних артерій (КА). Це відношення кровотоку в стенозованій судині до кровотоку за відсутності стенозу в умовах максимальної гіперемії (вазодилатації).

Відповідно до рекомендацій ESC (2018), за відсутності чіткого підтверд­жен­ня ішемії в пограничних стенозах КА необхідно визначати FFR (клас І, рівень доказовості А). В американських настановах з інтервенційної кардіології 2011 р. йдеться про те, що встановлення FFR доцільне для з’ясування ангіографічно проміжних уражень КА (стеноз 50‑70%) та може бути корисним при прийнятті рішення про реваскуляризацію в пацієнтів зі стабільною ІХС.

Також було проведено цілу низку клінічних дос­ліджень щодо доцільності оцінки FFR під час проведення КВГ в осіб зі стабільною ІХС та ГКС без елевації сегмента ST. Так, результати відомого випробування FAME продемонстрували, що у групі тільки ізольованої КВГ кількість летальних випадків, інфаркту міокарда (ІМ) та повторної реваскуляризації була майже вдвічі більшою порівняно із хворими, у котрих проводили оцінку FFR (Tonino et al., 2009).

В яких саме випадках визначення FFR є найбільш доцільним? По-перше, це неможливість виконання або неінформативність проби з навантаженням, що може бути пов’язано з віком, порушенням ритму і провідності, аортальним стенозом тощо, чи то невідповідність даних КВГ результатам навантажувальних проб. По-друге, у разі багатосудинних та багаторівневих уражень КА оцінка FFR дає змогу визначити значущість усіх їх стенозів.

Роль ЕхоКГ у пацієнтів із невідкладними станами

Старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска НАМН України», к. мед. н. Ярослав Михайлович Лутай акцентував увагу слухачів на ролі ЕхоКГ-дослід­жен­ня у хворих із невідкладними станами. На думку доповідача, ЕхоКГ, безперечно, відіграє важливу роль у диференційній діагностиці гострих станів, як-то гострий ІМ, гостра СН, тромбоемболія легеневої артерії, розшаровуюча аневризма аорти та гос­трий перикардит, у кардіологічній практиці. Особ­ливо цінними дані ЕхоКГ є на ранніх етапах гострого ІМ без елевації сегмента ST, коли ще відсутні характерні ознаки ішемії міокарда на ЕКГ. Так, при проведенні ЕхоКГ можна оцінити сегментарну скоротливість міокарда і, відповідно, передбачити стенозоване ураження певної гілки правої чи лівої КА.

Згідно зі статистичними даними, майже половина пацієнтів із гострим ІМ задньої локалізації мають ураження правого шлуночка (ПШ). Однак тільки в 5‑10% таких хворих мають місце виразні клінічні прояви. При цьому ЕхоКГ є високочутливим і специфічним методом діагностики. 

Так, ознаками ураження ПШ є:

• дилатація та гіпокінезія ПШ;
• трикуспідальна регургітація;
• парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки (МШП).

Своєчасна діагностика ІМ ПШ забезпечує правильний вибір лікувальної тактики, що значно відрізняється від терапії ІМ ЛШ. Зокрема, пацієнти з ІМ ПШ та нестабільною гемодинамікою насамперед потребують достатньої гідратації кровоносного русла для стабілізації артеріального тиску.

Крім того, проведення ЕхоКГ дозволяє виявити такі механічні ускладнення гострого ІМ:

1. Внутрішні розриви (розрив МШП, відрив папілярного м’яза).
2. Зовнішні розриви (розрив вільної стінки ЛШ, псевдоаневризма).
3. Дисфункція папілярного м’яза.

Суттєвою проблемою у пацієнтів із гострим ІМ є внутрішньопорожнинні тромби. Безумовно, ця група хворих потребує довгострокового (3‑6 місяців) застосування антикоагулянтної терапії (АКТ). При цьому ЕхоКГ слід виконати принаймні двічі – ​перед поступленням пацієнта та до відміни антикоагулянту.

Важливо розуміти, що вже на етапі приймального відділення проведення так званої фокускардіо­графії, що є візуальною оцінкою фракції викиду (ФВ) ЛШ (більше чи менше 50%) та типу його наповнення, дозволяє визначитися із правильним діагнозом та виключити найбільш загрозливі стани гострої СН.

Особливості ЕКГ-діагностики та лікування пароксизмальних тахікардій

Завідувач кафедри променевої діагностики факультету після­дипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, к. мед. н. Михайло Степанович Сороківський та доцент кафедри функціональної діагностики НУОЗ України імені П.Л. Шу­пика, к. мед. н. Віктор Олек­сандрович Куць розглянули особ­ливості ЕКГ-діагностики та лікування пароксизмальних тахікардій. Зазвичай усі тахікардії (зростання ЧСС >100 уд./хв у спокої) розпочинаються з екстрасистол – ​передчасного відносно основного ритму збуд­жен­ня серця або окремих його частин. Тригером передсердних тахіаритмій є передсердна екстрасистола. При цьому стійким пароксизмом суправентрикулярної тахікардії вважають аритмію, яка триває більш ніж 30 с.

Безумовно, ризик розвитку ускладнень тісно пов’язаний із захворюваннями і станами, за яких виникають надшлуночкові екстрасистоли. До того ж часто вони асоційовані з фібриляцією передсердь (ФП), ішемічним інсультом, підвищеною загальною і серцево-судинною смертністю (Alhede et al., 2018; Huang et al., 2017; Klis et al., 2017). Проте надшлуночкова екстрасистолія не корелює з ризиком виникнення раптової серцевої смерті (РСС) (Cheriyath, 2011).

Передсердна (фокальна, автоматична, ектопічна) тахікардія має наступні ЕКГ-ознаки:

• несинусовий зубець Р (негативний зубець Р у ІІ відведенні);
• вкорочений інтервал PQ;
• ЧСС більш як 100 уд./хв.

Також при холтерівському моніторингу ЕКГ для даної тахікардії характерними є так звані періоди «розігріву та охолод­жен­ня».

Необхідно зазначити, що багатофокусну перед­сердну тахікардію часто важко віддиференціювати від ФП. Під час запису ЕКГ реєструється нерегулярний ритм, переважно вузький комплекс QRS та ЧСС понад 100 уд./хв. Але за умови наявності на ЕКГ трьох різних за морфологією зубців Р можна запідозрити розвиток багатофокусної передсердної тахікардії, яка виникає переважно на тлі запальних процесів в організмі або інтоксикації.

Відповідно до рекомендацій ESC (2019), невідкладне лікування фокальної передсердної тахікардії залежить від стабільності гемодинамічних параметрів пацієнта. Синхронізована електрична кардіоверсія показана при нестабільній гемодинаміці (рівень доказовості І, клас рекомендацій В). В інших випадках допускається внутрішньовенне (в/в) введення аденозину (АТФ). У разі відсут­ності ефекту можна використовувати верапаміл або β-блокатори (рівень доказовості ІІа, клас рекомендацій С).

Тривале лікування фокальної передсердної тахікардії передбачає застосування радіочастотної катетерної абляції (рівень доказовості І, клас рекомендацій В) або медикаментозне лікування (рівень доказовості ІІа, клас рекомендацій С).

Безперечно, шлуночкові порушення серцевого ритму є більш небезпечними і прогностично несприятливими. Так, шлуночкова тахікардія (ШТ) і фібриляція шлуночків є аритміями високого ризику РСС, тому нерідко перший напад ШТ може бути останнім. Раніше вже були запропоновані різні маркери для оцінки ймовірності РСС, але вони не є чутливими і прогностично значущими, тому в клінічній практиці використовуються рідко.

Відомо, що пацієнти, в яких діагностовано хронічну СН, мають ризик РСС у 6‑9 разів вищий, ніж у середньому в загальній популяції (Dallas et al., 2003). Найточнішим маркером ризику РСС є ФВ ЛШ у хворих, які перенесли ІМ або мають СН із дисфункцією ЛШ. Зокрема, при зниженні ФВ ЛШ менш ніж 30% імовірність РСС становить 7,5%.

Клінічна значимість ШТ залежить від ступеня морфофункціонального ураження серця, частоти виникнення тахікардії, її тривалості та стійкості. У разі наявності симптомів шлуночкової аритмії треба щонайменше оцінити, наскільки вони є клінічно загрозливими. Зокрема, розрізняють такі симптоми аритмії:

• життєво небезпечні (синкопе, передсинкопе, перенесений епізод РСС);
• серйозні (виразне запаморочення, значно прискорене серцебиття, декомпенсація СН);
• незначні (невиразне запаморочення, дещо прискорене серцебиття).

При цьому варто зазначити, що вельми інформативною стосовно структурно-функціонального стану міокарда є реєстрація ЕКГ, де можна виявити ознаки гіпертрофії ЛШ, перенесеного ІМ, електричні синдроми (синдром Бругада, синдром подовженого QT) тощо.

За етіологією ШТ можна класифікувати як коронарогенні (70‑90%) та некоронарогенні (10‑30%). Коронарогенні ШТ переважно виникають у пацієнтів із перенесеним ІМ. Ідіопатична мономорфна ШТ (із вихідного тракту ПШ або ЛШ) належить до групи некоронарогенних ШТ і розвивається на тлі відсутності структурної хвороби серця. При цьому найчастішою (90% випадків) є саме ШТ із вихідного тракту ПШ, яка має певні ЕКГ-особ­ливості (як-то морфологія за типом блокади лівої ніжки пучка Гіса у лівих грудних відведеннях, перехідна зона комплексу QRS у V₂-V₃). ШТ може бути як стійкою, так і нестійкою, а також характеризується низьким ризиком РСС. Проте ШТ із вихідного тракту ПШ слід диференціювати від злоякісних форм при аритмогенній дисплазії ПШ і синдромі Бругада.

Сучасне лікування шлуночкових порушень серцевого ритму включає медикаментозну терапію, радіочастотну абляцію та імплантацію кардіовертера-дефібрилятора. Для лікування рецидивної поліморфної ШТ на тлі ГКС рекомендовано зас­тосовувати β-адреноблокатори та в/в введення аміо­дарону (рівень доказовості І, клас рекомендацій В). Пацієнтам зі стійкою ШТ або фібриляцією шлуночків слід негайно провести електричну кардіоверсію або дефібриляцію (рівень доказовості І, клас рекомендацій С).

В осіб із СН при асимптомних шлуночкових аритміях необхідно оптимізувати фармакотерапію основного захворювання, виключити наявність електролітних розладів та відмінити препарати, які можуть провокувати розвиток аритмії. Зазвичай у разі симптомних шлуночкових аритмій використовують комбінацію аміодарону та β-адреноблокаторів. При цьому не рекомендовано застосовувати антиаритмічні препарати І класу.

Імплантація кардіовертера-дефібрилятора є доцільною у пацієнтів із симптоматичною СН ІІ‑ІІІ функціонального класу (ФК) за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) та ФВ ЛШ ≤35% через три або більше місяців оптимальної медикаментозної терапії. При цьому очікувана тривалість життя таких хворих у середньому становить щонайменше рік. В осіб з ІКД після першого нападу стійкої ШТ необхідно розглянути можливість призначення аміодарону або виконання катетерної абляції.

Лікувально-діагностична тактика при виникненні передсердних тахіаритмій у пацієнтів з імплантованими пристроями

Завідувач відділення лікування аритмій із рентгенопераційною Національного інституту сер­цево-судинної хірургії імені М.М. Амосова (м. Київ), к. мед. н. Борис Богданович Кравчук розповів про основні аспекти лікувально-діагностичної тактики у разі виникнення передсердних тахіаритмій в осіб з імплантованими пристроями. Як зазначив спікер, на сьогодні ще недостатньо оптимізована сама термінологія стосовно перед­сердних тахіаритмій у хворих зі штучним водієм ритму серця (ШВРС). Так, епізоди частого передсердного ритму мають частоту більш як 180 уд./хв та тривалість понад п’ять хвилин. Проте їх не слід ототожнювати з епізодами ФП.

У більшості пацієнтів із ШВРС передсердні тахікардії асимптомні, оскільки кожен пристрій має певні інженерні розробки (наприклад, «автоматичний режим переключення»), що «захищають» хворого від суб’єктивних відчуттів аритмії. Сучасний водій ритму має цілий діагностичний блок, який дозволяє правильно інтерпретувати зміни, які відбуваються у серці пацієнта. При цьому важливою є пікова частота, завдяки якій можна інтерпретувати тривалість кожного епізоду аритмії.

Зрозуміло, що асимптоматичність аритмій – ​це не завжди добре. Насамперед потрібно розуміти, наскільки високим у таких випадках є ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. Із цією метою було проведено серію порівняльних досліджень (ASSERT, IMPACT, MOST, PANORAMA тощо) стосовно вивчення питання прогнозу розвитку тромбоемболічних подій у пацієнтів з імплантованими пристроями та епізодами передсердних аритмій.

Найбільш вражаючими стали результати випробування ASSERT за участю 2580 пацієнтів. Зокрема, було продемонстровано, що ризик інсульту прямо пропорційний тривалості субклінічної аритмії та зростає у 2,5 рази при субклінічних передсердних аритміях. Результати проведених досліджень були враховані у нових рекоменда­ціях ESC щодо діагностики і лікування ФП. Так, у консенсусі стосовно хворих з імплантованими пристроями зазначено, що потрібно обов’язково моніторувати в них ШВРС на предмет виявлення передсердних тахікардій. Крім того, слід оцінити клінічну коморбідність у пацієнтів і проаналізувати фактори ризику тромбоемболічних подій за шкалою CHA₂DS₂-VASc із подальшим визначенням необхідності призначення АКТ.

Також у межах конференції відбулися наукові засідання, присвячені сучасним підходам до діагностики та лікування хронічної ІХС та мультифокального атеросклерозу, інсультам і ТІА нез’ясованого ґенезу та методам обстеження пацієнтів із позиції невролога й кардіолога, сучасним рекомендаціям із діагностики та лікування ФП, новим технологічним можливостям моніторингу ЕКГ тощо. Важливо, що під час наукового заходу постійно підтримувався зворотний зв’язок зі слухачами, які в інтернет-чаті могли ставити запитання та отримувати відповіді на них. Всім учасникам конференції було надіслано електронні сертифікати згідно з наявними нормативами.

Підготувала Людмила Онищук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (75) 2021 р.