Катаракта: вибір інтраокулярної лінзи

Інтраокулярна лінза (ІОЛ) – це лінза, яку імплантують в око для лікування катаракти або міопії/гіперметропії/пресбіопії. ІОЛ у натуральну величину зображена на рис. 1.

Термін «факія» означає наявність кришталика в оці. Терміном «афакія» прийнято називати відсутність кришталика в оці внаслідок його видалення під час хірургічного втручання, проникаючого поранення або вродженої аномалії.

Виділяють два види ІОЛ за місцем їх розташування в оці: лінзи задньої камери ока (псевдофакічні) та лінзи передньої камери ока (факічні). Схематично передня і задня камери ока зображені на рис. 2. Вони містяться між рогівкою і райдужкою та між райдужкою і кришталиком відповідно, заповнені вологою, що постачає рогівку і кришталик поживними речовинами, оскільки вони не мають кровоносних судин. Камери сполучаються між собою за допомогою зіниці [1].

Рисунок 2. Схема передньої та задньої камер ока

Найчастіше використовують псевдофакічні ІОЛ, які імплантують під час хірургічної операції катаракти на місце видаленого кришталика в задню камеру ока (рис. 3).

Вони виконують таку саму функцію фокусування світла, що і природний кришталик. Значно рідше використовуються факічні інтраокулярні лінзи, які імплантують поверх природного кришталика в передню камеру ока. Ці ІОЛ змінюють оптичну силу ока та застосовуються, наприклад, у лікуванні міопії (рис. 4).

Хірургія катаракти, яка є однією із найчастіше повторюваних хірургічних операцій у сучасній медицині, має дуже яскраву історію. Перші згадки про хірургічне лікування катаракти можна знайти у древньому індійському тексті Махабхарата, написаному три тисячі років тому. Процедура полягала у проштовхуванні непрозорого кришталика до скловидної рідини через отвір у задній капсулі, який був зроблений гострим і довгим інструментом (рис. 5). Пацієнт залишався афакічним, але зорова функція покращувалася у порівнянні із вираженою катарактою.

У подальшому для компенсації зорової функції кришталика такому пацієнту потрібна була корекція за допомогою спеціальних окулярів із сильними плюсовими лінзами (рис. 6).

Навіть сьогодні у деяких віддалених районах Африки цей метод лікування катаракти практикують шамани [2].

За останні кілька десятиліть хірургія катаракти дуже змінилася у порівнянні із методиками та підходами минулих часів і навіть ХХ століття. Зменшення операційних розрізів та застосування ультразвуку (методика має назву «факоемульсифікація») для видалення кришталика повністю перевернули уявлення про хірургію катаракти. Але першим кроком до сучасної мікрохірургії катаракти став революційний винахід штучного кришталика, який після успішної імплантації «прижився» всередині ока і виконував рефракційну функцію та повертав зір пацієнтам із катарактою.

Датою початку історії інтраокулярних лінз вважають 15 серпня 1940 року, коли офтальмолог Гарольд Рідлі (рис. 7), який оперував поранених під час повітряних боїв британських пілотів, помітив, що, залежно від матеріалу, який потрапляв їм в очі внаслідок їх проникаючого поранення, запальна реакція була різною. Так, при потраплянні уламків скла мала місце звичайна запальна реакція як відповідь імунної системи на стороннє тіло в оці. Водночас імунна система пілотів не реагувала запаленням на поранення очей частками поліметилметакрилату (ПММА). Шматочки ПММА могли тривалий час залишатися всередині ока без жодних ознак запалення. Після багатьох спостережень Гарольд Рідлі зрозумів, що ПММА можна взяти за основу для штучної лінзи, яка буде імплантована в око для заміни природного кришталика під час операції.

Рисунок 7. Гарольд Рідлі

29 листопада 1949 року у лондонському шпиталі Святого Томаса Рідлі вперше імплантував свою нову лінзу 42-річній жінці після екстракапсулярного видалення кришталика [2] (рис. 8).

Екстракапсулярна хірургія катаракти сьогодні може бути рекомендована у випадках, коли застосування ультразвуку пов’язано із ризиком пошкодження капсули кришталика. При цьому через розріз на рогівці довжиною 8–15 мм видаляється цілий кришталик без його подрібнення. На його місце в капсулу кришталика можна імплантувати інтраокулярну лінзу. На такий великий розріз на рогівці після імплантації слід накласти кілька швів, що зумовлює довший період відновлення (до 3 місяців) [3].

Після винаходу та першого успішного застосування ІОЛ багато офтальмологів почали наслідувати Гарольда Рідлі та імплантувати лінзу Рідлі, яка повернула зір тисячам пацієнтів у світі. Водночас у післяопераційний період спостерігалося досить багато ускладнень, таких як гіфема, децентрація лінзи, атрофія райдужки, глаукома, які були настільки виражені, що призводили до експлантації (видалення) інтраокулярних лінз у 15 % пацієнтів. ПММА як основний матеріал лінзи мав багато переваг, але й один дуже важливий недолік – розмір розрізу рогівки мав бути таким, як діаметр лінзи, щоб через нього можна було ввести твердий (негнучкий) імплант. Як наслідок, обов’язковим було накладення швів на великий розріз рогівки та тривалий період відновлення пацієнта. Перші гнучкі ІОЛ на основі гідрогелю були запропоновані ще у 1950-х роках, але можливість їх імплантації через невеликі розрізи рогівки з’явилася тільки після впровадження факоемульсифікації як стандарту хірургії катаракти після її винаходу у 1967 році.

Найбільш популярною технікою хірургії катаракти сьогодні є факоемульсифікація. Під час операції за допомогою мікроножів при сильному збільшенні (спеціальним мікроскопом) хірург робить два невеликі розрізи (довжиною не більше 3 мм) на рогівці. Через один із розрізів спершу проводиться циркулярний (круговий) розріз передньої капсули (капсулорексис), а потім вводиться тонкий наконечник ультразвукового приладу, який спочатку подрібнює (емульсифікує), а потім всмоктує (аспірує) частинки подрібненого кришталика. Другий розріз використовується для фіксації кришталика під час емульсифікації та аспірації (відеоімплантації ІОЛ). Після видалення решток кришталика на його місце у капсулі імплантується інтраокулярна лінза, яка попередньо згинається у спеціальному картриджі або системі для імплантації, а потім швидко розкривається після проходження через вузький розріз і набуває своєї звичної форми в оці. Вся процедура займає не більше 30 хвилин. Зазвичай шви не потрібні, адже невеликі розрізи на рогівці закриваються самостійно [3].

Гнучкість, а отже й можливість розгортатися в оці після імплантації через невеликий розріз стали основними властивостями ІОЛ. Лінза також змінила форму і тепер складається з оптичної частини (optic zone – відповідальна за корекцію рефракції) та кількох так званих «гаптик» (haptics) – бокових структур, які утримують лінзу всередині капсульного мішка (рис. 9). Спочатку гаптики вироблялися з іншого матеріалу і кріпилися до оптичної частини лінзи (рис. 10), згодом стали випускатися моноблочні лінзи (оптична частина та гаптики – з одного матеріалу, рис. 11).

У сучасній хірургії катаракти використовуються два матеріали для виготовлення ІОЛ – акрил та силікон. Гідрофобні акрилові та силіконові лінзи містять 1–4 % води, гідрофільні акрилові лінзи – від 18 до 38 % води. Залежно від того, які кополімери акрилу використовуються виробниками, гнучкі акрилові лінзи відрізняються за рефракційним індексом, вмістом води, механічними властивостями (швидкістю розкриття в капсульному мішку, ротаційною стабільністю) та частотою розвитку помутніння задньої капсули кришталика (так званої «вторинної катаракти»)4. Всі ці параметри дуже важливо брати до уваги при виборі інтраокулярної лінзи для пацієнта, адже імплант буде перебувати в оці багато років, і дуже важливо, щоб із часом зір пацієнта не погіршувався внаслідок механічних або хімічних змін ІОЛ. 

Виникає питання, як правильно обрати інтраокулярну лінзу, не маючи спеціальної лабораторії та фундаментальних знань із хімії та фізики, щоб врахувати всі важливі параметри. На допомогу приходять результати наукових досліджень та спостережень за реальною клінічною практикою, які широко висвітлюються в медичній літературі та можуть бути доступні як професіоналам, так і пацієнтам, які зараз все більше читають і самостійно намагаються розібратися, щоб зробити зважений вибір.

Як приклад можна навести висновки опублікованого у 2018 році британського ретроспективного дослідження, яке включало аналіз результатів операцій із приводу катаракти. Період спостереження тривав протягом 3 років після операції у період 2010–2016 рр. Це дослідження є на сьогоднішній день наймасштабнішим аналізом реальних медичних даних, який охоплює понад 52 000 оперативних втручань із приводу катаракти. В 47 900 очей було імплантовано моноблочні ІОЛ, у 4262 ока було імплантовано багатокомпонентні ІОЛ. Аналізували електронну медичну документацію із семи клінік Національної служби охорони здоров'я Великобританії, що унеможливлювало будь-який вплив дослідників на отримані результати. Медичні карти пацієнтів були розділені на групи залежно від того, яка інтраокулярна лінза їм була імплантована (гідрофобна лінза AcrySof^®, інші гідрофобні або гідрофільні лінзи). Основним параметром, який брався до уваги, була частота виникнення вторинних катаракт і оперативного втручання із цього приводу5.

Найпоширенішим ускладненням після успішної катарактальної операції є вторинна катаракта (помутніння задньої капсули). Розвиток вторинної катаракти пов’язаний із ростом клітин на задній капсулі кришталика і її ущільненням. Вторинна катаракта може виникати через певний час після операції навіть у тому разі, якщо видалення виконано ідеально з хірургічного огляду. Таке післяопераційне помутніння задньої капсули кришталика потребує додаткового хірургічного лікування. Стандартною процедурою корекції цього ускладнення є лазерне лікування за допомогою YAG лазера (Nd:YAG).

Відповідно до результатів дослідження, гідрофобні ІОЛ AcrySof* значною мірою зменшують виникнення вторинної катаракти, порівняно з гідрофільними та іншими гідрофобними акриловими ІОЛ, які брали участь у випробуванні (рис. 12). На сьогодні лінзи AcrySof^® компанії Алкон є найчастіше імплантованими інтраокулярними лінзами у світі6. В Україні перша ІОЛ AcrySof^® була імплантована пацієнту в 2001 році. За 20 років в Україні імплантовано понад 1 млн інтраокулярних лінз на основі матеріалу AcrySof^®, що може свідчити про довіру професіоналів і пацієнтів та справжнє визнання якості продукту*.

Рисунок 12. Частота лазерного лікування із приводу вторинної катаракти у пацієнтів різних груп

*- внутрішні дані компанії Алкон.

Література:

1. Intraocular lens - Wikipedia 
2. F.Kretz 05/19/2014_A Brief History of IOL Materials (theophthalmologist.com)
3. Cataracts Surgery. The Different Types And Their Complications. (improveeyesighthq.com)
4. Intraocular Lens (IOL) Materials | IntechOpen
5. Paul G. Ursell et al. Three-year incidence of Nd:YAG capsulotomy and posterior capsule opacification and its relationship to monofocal acrylic IOL biomaterial: a UK Real World Evidence study 2018 Eye https://doi.org/10.1038/s41433-018-0131-2
6. Alcon (companieshistory.com)