Диференційований підхід до лікування набряків

03.07.2021

Стаття у форматі PDF

Проблема хронічної венозної недостатності (ХВН) турбує людство з давніх часів. Ще Гіппократ (460-377 рр. до н.е.) висловив думку, що за наявності виразок на нижніх кінцівках перебувати у вертикальному положенні небажано, хоча істинної причини виразкування «батько медицини» не розумів. Лише в середині XVI ст. іспанський анатом Vassaseus зміг описати структуру та функції венозних клапанів. Подальші вагомі внески у вивчення ХВН були зроблені вже в XVII ст. відомими вченими Т. Гарвеєм і М. Мальпігі, проте концепція венозної гіпертензії як головної патофізіологічної ланки ХВН нижніх кінцівок (ХВННК) була представлена лише в 1953 р. англійцем Р. Лінтоном. Цікавою є також еволюція підходів до лікування ХВННК: Гіппократ рекомендував проколювати розширені вени та туго бинтувати кінцівки, римський учений початку нашої ери Авл Корнелій Цельс – витягати уражені судини за допомогою спеціальних гачків, а французькі хірурги середини ХІХ ст. уперше запропонували склеротерапію (Wittens C. et al., 2015).

У наш час ХВННК поділяють на класи за клініко-етіолого-анатомічно-патофізіологічною класифікацією CEAP, згідно з клінічною складовою якої C0 означає відсутність видимих ознак ураження вен, C1 – телеангіектазії чи сітчасті вени, C2 – варикозно розширені вени, C3 – набряк без змін шкіри, C4 – набряк зі змінами шкіри та підшкірних тканин (A – пігментація або екзема, B – ліподерматосклероз або біла атрофія), C5 – загоєна виразка, C6 – активна виразка. ХВН стадії С1 уражає до 80% населення планети, а стадії C2 – 20-64%, за даними різних авторів. Загоєні й активні виразки діагностуються в 1-2% світової популяції (Beebe-Dimmer J. et al., 2005; Rabe E. et al., 2012; Callam M., 1994; Evans C. et al., 1999; Graham I. et al., 2003).

Основними факторами ризику ХВН виступають похилий вік, жіноча стать (хоча різниця в поширеності ХВН між чоловіками та жінками з віком зменшується), ожиріння, численні вагітності та пологи, обтяжений сімейний анамнез і робота за професіями, що потребують тривалого перебування у вертикальному положенні (Wrona M. et al., 2015; Fowkes F. et al., 2001).

ХВННК притаманні широкий спектр симптомів і високий рівень негативного впливу на якість життя. Пацієнти зазвичай скаржаться на тяжкість і втомлюваність ніг, ­свербіж шкіри, нічні судоми, інтенсивний біль, який посилюється за тривалого перебування у вертикальному положенні та полегшується при піднятті нижніх кінцівок (Bergan J. J., 1985). У діагностиці ХВННК велике значення має ретельний збір анамнезу, в ході якого виявляють фактори ризику, наявність ХВН у близьких родичів, тригерні чинники початку хвороби (наприклад, вагітність). Необхідно також оглянути обидві ноги та нижню частину живота на предмет розширених вен і виражених колатералей, атрофічних змін шкіри, виразок, набряку, а також ознак інших патологічних станів ревматологічного, ортопедичного та неврологічного профілю, які можуть ушкоджувати функцію природної м’язової помпи, тим самим погіршуючи кровообіг у венозній системі. Для комплексної оцінки тяжкості ХВННК застосовується Абердинський опитувальник щодо варикозно розширених вен (AVVQ), який включає 13 запитань стосовно клінічної картини (тривалість болю, ступінь набряку та свербежу, потреба в носінні компресійних панчіх, наявність висипки чи виразок) і впливу хвороби на повсякденне життя, роботу, відпочинок і навіть на вибір одягу. Результат бальної оцінки опитувальника варіює від 0 до 100, де 0 – найкращий стан здоров’я ­пацієнта з ХВННК, а 100 – найгірший (Wittens C. et al., 2015).

З інструментальних обстежень провідне місце належить дуплексному скануванню – поєднанню ультразвукового дослідження та доплерографії, яке дає можливість оцінити й анатомічну структуру, й функціональні характеристики. Однією з найвагоміших переваг дуплексного сканування є неінвазивність методики, яка дає змогу регулярно повторювати обстеження без травмування пацієнта. Для покращення точності обстеження може використовуватися кольорове дуплексне сканування, оскільки воно допомагає виразно бачити прохідність судини, зворотній тік крові, спроможність колатералей. За потреби можуть застосовуватися додаткові візуалізаційні методи: венографія, комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія. Останні два методи переважно використовуються за потреби в обстеженні вен абдомінально-тазової ділянки (Wittens C. et al., 2015).

Усі стадії ХВННК, починаючи від ледь помітних косметичних недосконалостей, потребують активного лікування, оскільки ускладнення цієї хвороби можуть бути небезпечними й навіть потенційно летальними (асоційована з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок тромбоемболія легеневої артерії) (Agus G. B., 2013). Оптимальний метод ведення пацієнтів обирають з огляду на стадію захворювання. Базовими терапевтичними методами є зміна способу життя та консервативне лікування. На стадіях С3-С6 призначається компресійна терапія, на стадіях С5-С6 – місцеві препарати. Склеротерапія може призначатися починаючи від класу С1, хірургічне лікування – від класу С2. Наразі на всіх стадіях ХВННК широко застосовуються веноактивні препарати, які знижують проникність капілярів, гальмують вивільнення прозапальних медіаторів, покращують лімфодренаж і підвищують тонус вен, запобігаючи стазу в мікроциркуляторному руслі (Agus G. B., 2013). Завдяки переліченим ефектам венотонічні препарати здатні усунути симптоматику ХВННК і запобігти розвитку ускладнень хвороби. Відповідно до рекомендацій Європейського товариства судинної хірургії (2015), венотоніки слід застосовувати для усунення набряку та болю, спричинених ХВННК (Wittens C. et al., 2015).

Венотонічні препарати можна поділити на засоби природного походження, до яких належать флавоноїди (гідросмін, діосмін, рутозид тощо), сапоніни та сапонозиди (есцин, похідні центели азійської та рускусу колючого), інші рослинні екстракти (антоціани, проантоціанідини, екстракти гінкго дволопатевого) та синтетичні засоби (кальцію добезилат, нафтазон, амінафтон, бензарон) (Zapata M. J.M. et al., 2016; Ramelet A. A., 2009).

Веносміл® – гідросмін (неодіосмін), котрий є оригінальною розробкою компанії Faes Farma (Іспанія). Характерна особливість гідросміну – зміна фізичних властивостей діосміну. Отримання водорозчинної молекули дозволило підвищити біодоступність гідросміну, посилити його адсорбцію в кишечнику, що позначилося на ефективності терапії. Веносміл® поліпшує веномоторний тонус; це доведено низкою ­досліджень за участю пацієнтів із різноманітними патологічними станами, у котрих застосування цього лікарського засобу супроводжувалося зниженням тонусу вен і реактивності непосмугованої мускулатури. Встановлено, що Веносміл® потужніше (в 10 разів) збільшує венозний тонус, аніж гідроксиетилрутин. Призначення гідросміну відновлює патологічно знижений опір судин, запобігаючи розвитку геморагічного діатезу. У моделі зниженого капілярного опору Веносміл® виявився вдвічі потужнішим за діосмін. Водночас було показано, що за терапевтичним ефектом ­Веносміл® достовірно перевищував діосмін у нівелюванні венозного болю, набряку, свербіння, судом і парастезій на тлі застосування нижчих доз, аніж для діосміну (Honorato Pérez J. et al., 1991). Автори цього подвійного сліпого рандомізованого контрольованого дослідження підкреслили, що з використанням гідросміну в меншому дозуванні (600 мг/добу) порівняно з високою добовою дозою діосміну (900 мг/добу) за більш вираженої вихідної клінічної симптоматики в групі гідросміну після лікування отримали поліпшення в обох групах упродовж перших 14 днів, проте наприкінці терапії симптоматика в групі гідросміну була достовірно кращою, ніж у групі діосміну (р<0,05).

Результати схожого подвійного сліпого контрольованого дослідження J. Fermoso та співавт. (1992) підтвердили, що застосування гідросміну (200 мг 3 р/добу протягом 23,4±8,0 дня) зумовлювало зменшення симптоматики ХВННК у 75% учасників. Натомість у групі плацебо стан покращився лише у 25% хворих (р<0,01). Жодних побічних ефектів гідросміну зафіксовано не було.

Ефект зменшення набряків білкового та лімфатичного походження, котрий реалізує гідросмін, імовірно, опосередкований не лише покращенням току лімфи, а й посиленням макрофагального протеолізу. Було доведено, що гідросмін сприятливо впливає на гемореологію за рахунок інгібування аденозиндифосфат- і колаген-індукованої агрегації тромбоцитів, а також поліпшення здатності еритроцитів до деформації. З огляду на ці ефекти Веносміл® має перевагу над конкурентами в лікуванні проявів ХВН та набряків, обтяжених супутньою наявністю розладів мікроциркуляції. У дослідженні Х. Іріарте та співавт. (1988) було показано, що гідросмін (400 мг 3 р/добу протягом 6 тиж) спроможний збільшувати здатність еритроцитів до деформації та зменшувати в’язкість крові в пацієнтів із хронічними серцево-­судинними захворюваннями. Автори зробили такий висновок на основі зменшення часу фільтрації крові: на 42-й день лікування в групі гідросміну цей показник становив 23,9±1,7 с, у групі плацебо – 29,3±2,4 с.

J. Cossío та співавт. (1991) призначали гідросмін (400 мг 3 р/добу протягом 3 міс) 20 жінкам із первинним або вторинним набряком лімфатичного походження. Середній об’єм ураженої кінцівки учасниць дослідження зменшився з 2784±972 до 2597±819 см3 (p<0,001). Сумарна оцінка клінічної симптоматики знизилася з 4,2±1,4 до 3,5±1,5 бала (p<0,05).

Отже, Веносміл® (Faes Farma, Іспанія) покращує гемореологію та мікроциркуляцію, а також має венолімфотонічну дію, що забезпечує комплексний підхід до лікування пацієнтів зі сполученням варикозної хвороби, серцево-судинних патологічних станів, метаболічного синдрому та ЦД, а також при посттромбофлеботичному синдромі. Слід зауважити, що такий контингент пацієнтів із високим індексом коморбідності та зниженням перфузії тканин потребує найретельнішого вибору максимально ефективних препаратів ­(насамперед у сучасних умовах з урахуванням високого ризику випадків смерті від COVID‑19).

На відміну від інших біофлавоноїдів гідросмін має кращий профіль переносимості: він рідше спричиняє виникнення диспепсичних явищ, метеоризму, нудоти, гастралгій. Додаткові анти­ішемічні властивості оригінальної молекули, висока ефективність, хороша переносимість, економічна доступність, відсутність значимих побічних дій, європейска якість є беззаперечними перевагами Веносмілу, що роблять його незмінним форвардом у лікування та профілактиці хронічної венозної недостатності.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (503), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

05.12.2022 Терапія та сімейна медицина Нефропротекція при діабетичній нефропатії в запитаннях і відповідях

Нещодавно відбувся черговий семінар із безперервного професійного розвитку «Академія сімейного лікаря», покликаний надати нову доказову інформацію щодо сучасного лікування різноманітних захворювань нирок. Завідувачка кафедри внутрішньої медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Лілія Петрівна Мартинюк розповіла про можливості додаткової нефропротекції у хворих на діабетичну нефропатію (ДН)....

26.11.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін у разі цукрового діабету 2 типу та хронічної хвороби нирок

Метформін є пероральним цукрознижувальним препаратом (ПЦЗП) першого ряду при цукровому діабеті (ЦД) 2 типу, який використовують понад 60 років. Відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) і повідомлень про лактоацидоз викликали занепокоєння щодо його використання в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Зі збільшенням кількості реальних доказів, що підтверджують його безпеку для пацієнтів із широким діапазоном функції нирок, у 2016 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) звернулося до виробника з проханням змінити етикетку, дозволивши використовувати метформін пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) 30-60 мл/хв/1,73 м2....

25.11.2022 Діагностика Терапія та сімейна медицина Характеристика лабораторних методів діагностики вовчакового антикоагулянту

Останнім часом широкого поширення набувають дослідження та діагностика тромбофілій. До найзначущіших набутих тромбофілій належить антифосфоліпідний синдром (АФС), який являє собою гетерогенне автоімунне захворювання, що характеризується артеріальними й венозними тромбоемболічними ускладненнями з наявністю антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) [1-3]. Оскільки клінічні прояви АФС не мають специфічності, діа­гноз істотно залежить від виявлення циркулювальних АФЛ. Ці АФЛ є автоантитілами, спрямованими проти комплексу фосфоліпідів і фосфоліпідо­зв’язувальних білків [1-4]. ...

25.11.2022 Неврологія Терапія та сімейна медицина Стрес, когнітивні порушення та хронічна ішемія головного мозку: як розірвати хибне коло?

Проблема впливу на організм (насамперед на головний мозок) фактора гострого та хронічного стресу наразі є однією з провідних у медицині загалом; у вітчизняній медичній практиці в сучасних умовах вона набуває особливого значення як у медичному, так і в медико-соціальному сенсі, що безпосередньо зачіпає сферу професійної діяльності різних фахівців – неврологів, кардіологів, гастроентерологів, пульмонологів, ендокринологів, психіатрів тощо, а також лікарів-інтерністів широкого профілю й сімейних лікарів. Особливе місце приділяється впливу хронічного стресу в патогенезі т. зв. хвороб цивілізації – психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів [6, 9, 16]. Поєднує згадані форми патології первинність ураження центральної нервової системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-функціональної організації мозку – від молекулярного до системного з подальшим розвитком дисрегуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу, тому хвороби цивілізації також належать до категорії дисрегуляційної патології. ...