Желчнокаменная болезнь после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке: какую операцию проводить?

После хирургического вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке возможно развитие ряда заболеваний, получивших собирательное название «болезни оперированного желудка». В этом аспекте образование желчных камней и возникновение острого холецистита и холангита в разные сроки после операции является актуальной проблемой. В статье представлены различные подходы к оперативному лечению желчнокаменной болезни после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, операции на желудке, холангит, холецистит, холецистэктомия.

Частота возникновения острого холецистита с холангитом и механической желтухой, а также желчнокаменной болезни, по данным разных авторов, весьма вариабельна и составляет от 10 до 45% (Kobayashi T., 2005; Ломтев Н.Г., 2015). Причин образования желчных камней и острого холецистита с холангитом предложено множество, выдвинуты многочисленные теории. Все они связаны с хирургическими манипуляциями во время оперативного лечения и выражаются в следующем:

• повреждение ретродуоденальной части холедоха;
• небрежно наложенные лигатуры вблизи сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы;
• повреждение блуждающих нервов и их ветвей, в частности печеночных;
• реконструкция желудочно-кишечного тракта, что препятствует пассажу химуса по двенадцатиперстной кишке (ДПК) и приводит к извращению секреторной функции поджелудочной железы, дисбактериозу и бактериальной обсемененности ДПК.

T. Fukagawa и соавт. (2009) предположили, что удаление антрального отдела желудка приводит к нарушению моторной деятельности желчного пузыря, что может привести к сгущению желчи и образованию камней в желчном пузыре. Ряд исследователей отметили, что оперативные вмешательства сопровождаются нарушением секреции холецистокинина, что приводит к развитию гипокинезии и атонии желчного пузыря и повышению риска развития холелитиаза (Barbara L. et al.,1987).

Н.А. Огнерубов (2017) предложил ряд терминов, которые позволяют объективно оценить клинические проявления желчнокаменной болезни:

• образование желчных камней;
• холелитиаз – ​образование камней в желчном пузыре;
• холедохолитиаз – ​образование камней в холедохе.

У анализируемых нами пациентов чаще всего наблюдалось образование желчных камней (табл. 1).

Образование желчных камней обычно связано с возникновением холецистита, его хроническими проявлениями, холангитом, наличием механической желтухи. Комплекс этих симптомов обычно требует решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Среди анализируемых нами больных у 6 человек осложнения в гепатопанкреатобилиарной системе начались в сроке до 3-6 мес после операции, еще у 6 – ​до одного года, у 16 – ​до 3 лет, и у 6 поступивших с желчнокаменной болезнью операция была проведена более 5 лет назад.

Мы проанализировали группу пациентов с резекцией желудка в анамнезе (табл. 2), после которой наступили осложнения билиарной сис­темы в виде камнеобразования как в желчном пузыре, так и в холедохе, появились признаки холангита и механической желтухи.

Им выполнялись различные оперативные вмешательства: удаление желчного пузыря (9 случаев), формирование холецистостомы (3), гепатикоеюноанастамоза (2) и холецистоеюно­анастомоза (2), а также удаление желчного пузыря с формированием холедоходуоденального анастомоза (1), удаление желчного пузыря с холедохолитотомией и швом холедоха (1). При обнаружении камней в желчном пузыре и холедохе была выполнена холецистэктомия с формированием холедохоеюноанастомоза (2) (рис. 1).

Выполнение только холецистэктомии приводило к образованию камней в холедохе, что требовало еще одной операции с формированием холедоходуоденального анастомоза. После такого рода промежуточных оперативных вмешательств пациентам выполнялось создание холедохоеюноанастомозов (8), холедоходуоденоанастомозов (4), проводилось удаление избыточной культи ДПК.

Несмотря на вынужденное оперативное вмешательство на желчном пузыре и холедохе, у больных после операций на желудке и ДПК продолжался процесс камнеобразования. Консервативная терапия и выполнение неоднократных эндоскопических процедур обычно не дают желаемого результата, и пациента оперируют. Как правило, это связано с нефизиологическими способами реконструкции желудочно-­кишечного тракта. Такая причина отсутствует при выполнении органосохраняющих операций и иссечения язвы с пилоропластикой. Однако причинами камнеобразования остаются нарушение дренажной функции ДПК с повышением в ней давления из-за ошибок при ушивании, выполнении пилородуоденопластики, из-за отсутствия диагностики и коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости.

Сложность выполнения пилородуоденоплас­тики зависит от дефицита тканей кишечника, расположения язвы (особенно вблизи соседних органов), наличия пенетрации и выраженности инфильтрации (Лубянский В.Г., 2001). Необходимым условием дренирования при пилородуо­денопластике является строго послойное ушивание стенок отдельными нитками из синтетических материалов.

Все вышеописанные нарушения в комплексе повышают риск развития холелитиаза.

Анализируемая нами группа больных – ранее оперированные в других лечебных учреждениях с острым холециститом (3); холангитами (2); холедохолитиазом (1). Все больные были пов­торно прооперированы в нашей клинике, где им были выполнены холецистэктомия (2); лапа­роскопическая холецистэктомия (1). После уже выполненной холецистэктомии и образования желчного свища наложен холедоходуоденоанастомоз. У двух больных при выполнении повторной операции был удален измененный желчный пузырь и сформирован холедохоеюно­анастомоз на петле тонкой кишки по Ру. В результате осложнений после иссечения язвы была выполнена резекция желудка по Бильрот II, в дальнейшем течение заболевания осложнилось развитием острого деструктивного холецистита, что потребовало еще одной операции (рис. 2).

Таким образом, тщательно изучив причины возникновения камнеобразования, проявлений холангита и острого холецистита у пациентов, перенесших резекцию желудка и малоинвазивные вмешательства на ДПК, мы пришли к выводу, как и ряд других авторов, что причинами холелитиаза являются нефизиологические способы реконструкции желудочно-кишечного тракта, наличие инфекции или спаечного процесса в желчных путях, которое приводит к нарушению топографо-­анатомических взаимоотношений, ведущих к дисфункции желчного пузыря.

При возникновении у больных клиники острого холецистита, холангита, камне­образования в желчном пузыре и холедохе холецистэктомия и холедохолитотомия не приводят к желательным положительным результатам.

Опираясь на анализируемые клинические наблюдения, можно утверждать, что оправдана целесообразность выполнения холецистэктомии с формированием холедохоеюнального анастомоза на изолированной петле тонкой кишки по Ру. Положительный эффект такого рода операций, по всей видимости, обусловлен полным разделением прохождения пищи по начальному отделу тонкой кишки. Разделяются все три компонента: химус из желудка, панкреатический сок, который изолированно поступает в начальный отдел тонкой кишки, и желчь, которая через анастомоз по Ру поступает между двумя предыдущими компонентами.

Литература

1. Хирургическое лечение патологии органов гепатобилиарной зоны после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / А.М. Тищенко, Е.В. Мушенко, Р.М. Смачило, А.Л Сочнева, И.Б Бабынкина // Хирургия Украины, 2018, № 3 (67), с. 17-24.
2. Симультанные органосохраняющие операции при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с рефлюксом / Н.Н. Велигоцкий, А.Н. Велигоцкий, В.В. Комарчук [и др.]. II Харківська хірургічна школа, 2009, № 4.1 (36), с. 163-166.
3. Диагностика и хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки / Г.К. Жерлов, О.Н. Фурсова, И.О. Гибадулина [и др.] / /Вестник хирургии, 2001, № 160 (1), с. 21-24.
4. Козак І.О. Попередження інтраопераційних ускладнень при лікуванні хворих на зацибулинну виразку дванадцятипалої кишки: автореф. дис…  на здобуття наукового ступеня докт. мед. наук / І.О. Козак. – ​Вінниця, 2011. – 34 с. 
5. Курбанов К.М. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы / К.М. Курбанов // Хирургия, 1999, № 2, с. 8-10.
6. Лубянский В.Г. Острый панкреатит после резекции желудка при низкорасположенных дуоденальных язвах / В.Г. Лубянский, С.В. Насонов // Хирургия, 2001, № 3, с. 8-11.
7. Посмелов В.С. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки / В.С. Посмелов, В.А. Кубышкин, И.А. Козлов // Хирургия, 1997, № 5, с. 4-9.
8. Ускладнення хірургічного лікування «тяжких» виразок шлунка та дванадцятипалої кишки / А.І. Суходоля, І.О. Козак, О.О. Підмурняк [та ін.] // Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 2007. – ​Т. 6. – № 4. – ​С. 16-18.
9. Технічні особливості реімплантації великого дуоденального сосочка при ускладнених юкстапапілярних виразках / П.Д. Фомін, Є.М. Шепетько, М.В. Щербина [та ін.] // Шпитальна хірургія, 2005, № 1, с. 15-19.
10. Хмельницький С.Й. Хірургічна тактика при постбульбарних і юкстапапілярних виразках дванадцятипалої кишки, ускладнених механічною жовтяницею // Науковий конгрес «IV Міжнародні Пироговські читання», присвячений 200-річчю М.І. Пирогова: матер. XXII з’їзду хірургів України. – ​Вінниця, 2010. – ​Т. 2, с. 215-216.
11. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки / А.Ф. Черноусов, А.М. Ануфриев, А.М. Корчак [и др.] // Хирургия, 1987, № 5, с. 42-47.
12. Complicated postbulbar duodenal ulcer: the characteristics of its diagnosis and surgical technic and management / A. Cotirlet, I. Ivan, R.Anghel [et al.] // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 1997. – ​Vol. 101 (1-2). – ​P. 164-169.
13. Seicaru T. Postbulbar hemorrhagic ulcer / T. Seicaru, V. Gradinaru // Rev.Chir Oncol. Radiol. O.R.L. Oftalmol. Stomatol. Chir. – 1980. – ​Vol. 29(5). – ​P. 349-355.
14. Surgical treatment of postbulbar duodenal ulcer / А.V. Spynu, P.V. Buzhor, A.N. Organ, E.S. Livshits // Vestn. Khir. Im 1.1. Grek. – 1990. – ​Vol. 144(1). – ​P. 35-37.
15. Surgical management of acute hemorrhagic postbulbar duodenal ulcer after a previous major surgical procedure / K. Yoshiya, Y. Ishikawa, J. Miura [et al.] // Jpn. J. Surg. – 1985. – ​Vol. 15(5). – ​P. 348-354.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (46), 2021 р.