Місце азитроміцину в лікуванні негоспітальної пневмонії в умовах сьогодення: за і проти

Стаття у форматі PDF

У рамках робочої програми міжнародного конгресу «COVID‑19: досвід, досягнення, перспективи», організованого за підтримки ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), обговорювалися проблеми, пов'язані із SARS-CoV-2-інфекцією. Одним зі спікерів конгресу був провідний науковий співробітник ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», доктор медичних наук Ярослав Олександрович Дзюблик, який розповів про значення азитроміцину в лікуванні пацієнтів із негоспітальними пневмоніями (НП), у тому числі SARS-CoV‑2-етіології.

Ключові слова: COVID‑19, пневмонія, макроліди, антибіотики, азитроміцин

На сьогодні накопичено безліч питань щодо застосування азитроміцину в умовах пандемії COVID‑19. Передусім варто зауважити, що нерідко цей антибіотик (АБ) призначають необґрунтовано. Азитроміцин, як і інші медикаментозні препарати, має свої показання до застосування, і особливо це стосується лікування пневмоній.

У чому ж причина такої масової популярності азитроміцину під час пандемії COVID‑19, навіть незважаючи на те, що лікарям добре ­відомо, що збудником інфекції є вірус? ­Частково це пов’язано з неантибактеріальними ефектами макролідів.

Неантибактеріальні ефекти макролідів

1. Пригнічення активності вільнорадикального окисления (гальмування окислювального вибуху та утворення NO).
2. Пригнічення синтезу прозапальних цитокінів [інтерлейкінів (ІL)-1, -6, -8, фактора некрозу пухлини-альфа (TNF-α)].
3. Посилення експресії протизапальних цитокінів (ІL‑2, -4, -10).
4. Моделювальний вплив на нейтрофіли (посилюють фагоцитоз, хемотаксис, кілінг, апоптоз).
5. Зменшення продукції і поліпшення реологічних властивостей бронхіального секрету.
6. Гальмування експресії чинників вірулентності Pseudomonas aeruginosa і Proteus mirabilis, а також запобігання їх адгезії до слизової оболонки дихальних шляхів, що знижує колонізацію бронхіального дерева цими мікроорганізмами.
7. Стимулювання моторики шлунково-­кишкового тракту шляхом впливу на мотилінові рецептори (Kanoh S., 2010).

У 2020 р. було запропоновано використовувати азитроміцин у лікуванні SARS-CoV‑2-інфекції (Damle B. еt al., 2020). Проте і донині відсутні результати досліджень, які вказували б на переваги його застосування в пацієнтів із коронавірусною інфекцією без супутнього приєднання бактеріальної мікрофлори. Організації охорони здоров’я, регуляторні органи з питань контролю лікарських засобів і наукові товариства не рекомендують азитроміцин для лікування COVID‑19 (Sultana J. et al., 2020).

Нераціональне призначення АБ, у тому числі азитроміцину, призводить до появи резистентних до АБ мікроорганізмів (Kow K.E. еt al., 2020). Ще до пандемії COVID‑19 було відомо про зменшення рівнів чутливості до азитроміцину (Torubkuney D. et al., 2020). Усе це потребує обережного і виваженого ставлення до призначення названого АБ у пацієнтів із пульмонологічною патологією.

Азитроміцин – ​унікальний АБ, адже він є чи не єдиною розробкою східноєвропейської фармацевтики, яка знайшла широке використання в усьому світі.

Група хорватських дослідників на чолі з доктором Слободаном Докічем 1980 року розробила препарат шляхом модифікації молекули еритроміцину. Азитроміцин зареєстрований і добре відомий в Україні ще з 1994 року і понад 30 років з успіхом застосовується в багатьох країнах. ВООЗ включила його до переліку основних лікарських засобів.

Азитроміцин належить до групи макролідів. Бактерицидна дія препарату зумовлена порушенням синтезу білка рибосомами мікробної клітини. Препарат діє на Грам (+), Грам (-) бактерії, а також на таких представників атипової флори, як мікоплазми, хламідії і легіонели. Азитроміцин має високу біодоступність, створює високі концентрації в тканинах, погано проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр, метаболізується в печінці (цитохромом Р450) і виводиться із жовчю.

Азитроміцин у достатній кількості накопичується в тканинах, завдяки чому в легенях і мигдаликах рівень препарату значуще перевищує мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК) для пневмокока, піогенного стрептокока, мікоплазми і деяких інших збудників. Прийом азитроміцину впродовж 3 діб забезпечує 10 днів лікування (File, Tan, 2003).

У легеневій тканині концентрація азитроміцину в 100 разів вища, ніж у сироватці крові, унаслідок чого цей АБ належить до так званих тканинних.

Ще однією властивістю азитроміцину є здатність транспортуватися імунокомпетентними клітинами безпосередньо у вогнище запалення.

Ефективність лікування НП в амбулаторних умовах наведена на рисунку. Антибактеріальна терапія НП в амбулаторних умовах і в умовах стаціонару добре відома з адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика» 2019 р.

Рис. Ефективність лікування хворих на НП в амбулаторних умовах (Дзюблик Я.О., 2015)

Безпека азитроміцину

Небажані явища на тлі прийому азитроміцину виникають у 8,7% пацієнтів. Найчастішими з таких явищ є біль і дискомфорт у животі, нудота, блювання чи діарея, зумовлені прокінетичною активністю препарату і не пов’язані з дисбактеріозом. Частота відміни АБ при лікуванні негоспітальних інфекцій нижніх дихальних шляхів в амбулаторних умовах наведена в таблиці. 

Прийом азитроміцину:

• Не призводить до підвищення рівня транс­аміназ і розвитку холестазу.
• Не впливає на мікросомальну систему цито­хрому Р‑450 (Treadway G., 1996).
• Не чинить значущого впливу на серцево-­судинну систему і суттєво не подовжує інтервал QT у пацієнтів без факторів кардіоваскулярного ризику (Svanstrom H. et al., 2013).

Азитроміцин – ​єдиний напівсинтетичний макролід, який дозволено для застосування вагітним.

За класифікацією FDA (Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США) азитроміцин віднесено до категорії В (Синопальников А.И., 2009).

Дуже часто лікареві доводиться робити вибір – ​генерик або оригінальний препарат? Понад 80% призначень АБ у світі – ​це генерики (Finch R., 2010).

Генеричний азитроміцин – ​Азакс^® від фармацевтичної компанії Nobel (Туреччина) доволі давно наявний на ринку України і вже встиг здобути заслужену популярність у лікарів і пацієнтів. Головною перевагою препарату ​Азакс^® є його біоеквівалентність з оригінальним препаратом, яка була доведена в численних дослідженнях. Використання біоеквівалентного АБ – ​це запорука його ефективності.

Показаннями до застосування препарату ​Азакс^® є інфекції, спричинені чутливими до азитроміцину мікроорганізмами, зокрема: верхніх дихальних шляхів (бактеріальний фарингіт, тонзиліт, синусит, отит); нижніх дихальних шляхів (бактеріальний бронхіт, НП); шкіри і м’яких тканин (мігруюча еритема (І стадія хвороби Лайма), бешиха, імпетиго і вторинна піодермія); генітальні інфекції (неускладнений уретрит/цервіцит, спричинені Chlamidia trachomatis).

Висновки

1. Азитроміцин – ​один із найбільш прийнятних АБ для лікування хворих із нетяжкими амбулаторними інфекціями як верхніх, так і нижніх дихальних шляхів.
2. Азитроміцин мас унікальну фармако­кінетику, яка дає можливість проводити короткі триденні курси терапії в пацієнтів із нетяжкими амбулаторними інфекціями нижніх дихальних шляхів.
3. Азитроміцин – ​ефективний і безпечний препарат для терапії хворих із нетяжкими амбулаторними інфекціями нижніх дихальних шляхів.
4. Азитроміцин вирізняє високий комплаєнс у пацієнтів із нетяжкими амбулаторними інфекціями нижніх дихальних шляхів.
5. Азитроміцин не має використовуватися для лікування пацієнтів із COVID‑19, крім випадків приєднання опортуністичних бактеріальних ­інфекцій, спричинених чутливими збудниками.

Підготував Валерій Палько

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (55), 2021 р.