Диагностика и лечение острой и хронической тромбоэмболии легочной артерии

28.11.2016
Б.М. Тодуров Б.М. Тодуров

Медицина достигла колоссальных успехов в лечении одних заболеваний и достаточно медленно продвигается в решении других. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) до сих пор остается одной из наиболее серьезных проблем современной медицины и по-прежнему характеризуется очень высокими показателями смертности. О том, как диагностировать и правильно лечить это тяжелое и потенциально фатальное заболевание, участникам Международного конгресса по гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии «Black Sea Pearl», проходившего 20-21 мая в г. Одессе, рассказал директор Киевского городского центра сердца, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров. Он возглавляет одну из ведущих кардиохирургических клиник страны, которая к тому же является республиканским центром по лечению массивной ТЭЛА и каждый год принимает около 100-120 таких больных.

В начале своего выступления докладчик отметил, что согласно современным представлениям ТЭЛА рассматривается не как отдельная нозология, а как одно из проявлений венозного тромбоэмболизма (ВТЭ), включающего также тромбоз глубоких вен (ТГВ). Обусловлено это тем, что ветви легочной артерии закупориваются не образовавшимся на месте тромбом, а принесенным из венозной системы тромбоэмболом. Так, в 80-90% случаев причиной ТЭЛА становится ТГВ нижних конечностей, реже – ТГВ верхних конечностей либо изолированный тромбоз в системе нижней полой вены. При этом путь миграции тромба достаточно прост: глубокие вены (чаще всего нижних конечностей) → нижняя полая вена → правое предсердие → правый желудочек → легочная артерия и ее ветви.

К факторам риска развития ВТЭ относятся онкологические заболевания, перенесенное хирургическое вмешательство или травма, прием пероральных контрацептивов, длительная иммобилизация, ожирение, сердечная недостаточность, любые воспалительные заболевания органов малого таза, патология свертывающей системы крови и др.

Профессор Б.М. Тодуров подчеркнул, что ТЭЛА является смертельно опасным, зачастую трудно диагностируемым и в то же время широко распространенным патологическим состоянием. Так, по данным B. Lindblad и соавт. (1991), частота развития ТЭЛА составляет приблизительно 70 случаев на 100 тысяч населения в год, а летальность при этой патологии достигает 20-28% (D.E. Lilienfield et al., 1990). В структуре госпитальной летальности на ТЭЛА приходится около 10% (A. Zaccaria et al., 1998). При этом статистика не очень утешительна даже в наиболее экономически развитых странах мира и их ведущих клиниках.

Одной из основных причин высокой летальности при ТЭЛА является ее поздняя диагностика. Приведенные цифры могут шокировать, но прижизненно диагностируется только 20-25% случаев ТЭЛА, причем не менее половины из них – в терминальном состоянии. Такая плачевная ситуация во многом обусловлена частым бессимптомным течением ТГВ. Так, приблизительно 80% случаев ТГВ являются клинически «немыми», поэтому ТЭЛА развивается без каких-либо предвестников. Второй причиной является очень быстрое, иногда молниеносное развитие массивной ТЭЛА, когда пациент очень быстро оказывается в критическом состоянии и ему просто не успевают помочь. И, наконец, третья причина заключается в том, что симптомы ТЭЛА являются не очень специфическими (одышка, тахипноэ, тахикардия), что часто приводит к задержке установления правильного диагноза.

У всех пациентов с такими симптомами, как одышка, тахипноэ и тахикардия, особенно при наличии факторов риска ВТЭ, следует заподозрить наличие ТЭЛА.

Какие же методы диагностики необходимо использовать при подозрении на ТЭЛА? Всегда следует начинать с более простых и доступных методов, которые позволяют определиться с дальнейшей тактикой, – измерение газового состава крови и/или пульсоксиметрия, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Так, в пользу ТЭЛА будут свидетельствовать снижение насыщения крови кислородом, признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ, недостаточность трехстворчатого клапана и повышенное давление в правом желудочке и легочной артерии по данным ЭхоКГ. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей помогает выяснить источник эмболии для дальнейшего решения вопроса об установке кава-фильтра.

Демонстрируя результаты ЭхоКГ у больных ТЭЛА, профессор Б.М. Тодуров обратил внимание на один случай, когда тромбоэмбол был обнаружен в левом предсердии. Он напомнил, что у больного с ТГВ и ТЭЛА в ветвях легочной артерии может быть обнаружен не один тромбоэмбол. Иногда имеет место так называемая парадоксальная эмболизация, когда тромб, образовавшийся в венозной системе, попадает в левое предсердие через овальное окно. Овальное окно остается открытым примерно у 10% людей и обычно прикрыто заслонкой из-за более высокого давления в левом предсердии по сравнению с правым. Но при повышении давления в правых отделах сердца вследствие вызванной ТЭЛА легочной гипертензии овальное окно открывается, что дает возможность еще одному оторвавшемуся тромбу проникнуть в левое предсердие. И тогда эмболизация большого круга кровообращения может привести к развитию, в дополнение к ТЭЛА, еще и инфаркта миокарда, инсульта, инфаркта почки, кишечника и др. В клинике профессора Б.М. Тодурова наблюдалось несколько таких пациентов.

Возвращаясь к диагностическому алгоритму, лектор отметил, что повышение давления в легочной артерии >30 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ является показанием для проведения ангиопульмонографии.

Ангиопульмонография – основной и наиболее достоверный на сегодня метод диагностики ТЭЛА. Компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением следует использовать только в тех клиниках, где нет возможностей для проведения ангиопульмонографии, так как при сопоставимой стоимости и лучевой нагрузке диагностическая ценность КТ ниже.

Так, разрешающая способность КТ позволяет выявлять тромбоэмболию только в долевых и сегментарных ветвях легочной артерии, тогда как ангиопульмонография обнаруживает тромбоэмболы диаметром до 1 мм. Бывают ситуации, когда при клинической картине массивной ТЭЛА на КТ ничего не обнаруживается, и причиной этого может быть как раз эмболизация не одной большой ветви, а множества мелких ветвей. Также при проведении ангиопульмонографии есть возможность осуществить измерение давления в легочной артерии прямым способом и, что особенно важно, в рамках одной процедуры сразу же установить кава-фильтр для профилактики рецидива ТЭЛА.

В центре, возглавляемом профессором Б.М. Тодуровым, положительные решения по постановке кава-фильтров принимаются в большинстве случаев массивной ТЭЛА с наличием у пациента ТГВ нижних конечностей. Исключением являются в основном только женщины фертильного возраста, поскольку во время беременности это устройство может вызывать пролежень на матке. В Киевском городском центре сердца было установлено уже более 1000 кава-фильтров и отмечено только 2 случая дислокации, один из которых, правда, закончился летальным исходом. В то же время риск рецидива ТЭЛА у пациентов, которым кава-фильтр не устанавливали, составлял примерно 30% со значительно более высокими показателями летальности (тоже около 30%). Таким образом, по мнению докладчика, соотношение рисков явно свидетельствует в пользу установки кава-фильтра. Его размещают на 2 см ниже почечных вен, что позволяет предотвратить нарушение оттока крови из почек в случае закупорки кава-фильтра.

Основным методом лечения острой ТЭЛА является тромболитическая терапия.

Согласно инструкциям по применению тромболитики следует использовать в первые трое суток после тромбоза или тромбоэмболии, так как именно в этот промежуток времени они наиболее эффективны. Однако на практике применение современных тромболитиков дает хорошие результаты и в более поздние сроки. Так, в клинике профессора Б.М. Тодурова успешный тромболизис проводился даже через 20-30 дней после манифестации ТЭЛА.

Чаще всего в своей практике профессор отдает предпочтение тромболитику альтеплазе. Во-первых, это синтетический препарат, в то время как другой известный тромболитик – стрептокиназа – имеет биологическое происхождение и поэтому характеризуется высоким риском анафилактической реакции в случае повторного введения. Важно помнить об этом отличии, поскольку у части пациентов возникает необходимость в 2-3-кратном применении тромболитика. Во-вторых, альтеплаза характеризуется более низким риском геморрагических осложнений из-за более короткого периода полураспада.

Основными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются: острое кровотечение, значительные нарушения свертывания крови, новообразования с повышенным риском кровотечения, подозрение на расслоение аорты, разрыв аневризмы, неконтролируемая артериальная гипертензия, ранний послеоперационный период, старческий возраст (более 80 лет).

По мнению докладчика, проведение тромболизиса после хирургического вмешательства возможно в том случае, если послеоперационная рана уже не кровоточит и прекратилось выделение кровянистого содержимого по дренажам, что обычно наблюдается на 6-7-е сутки после операции. В этом случае он выполняется с тщательным контролем показателей свертывающей системы крови.

В клинике профессора Б.М. Тодурова отмечено два случая, когда тромболизис был успешно проведен пациентам с массивной ТЭЛА и остановкой сердца одновременно с непрямым массажем сердца. Естественно, что в такой ситуации реанимационные мероприятия следует проводить очень осторожно, стараясь не повредить ребра. С другой стороны, докладчик признал, что реанимировать такого больного без тромболизиса вряд ли удастся.

После проведения тромболизиса обязательно на 3 дня назначают нефракционированный гепарин (под контролем активированного частичного тромбопластинового времени), а затем для длительной вторичной профилактики – варфарин (под контролем международного нормализованного отношения) или новые пероральные антикоагулянты.

В случае наличия противопоказаний к применению тромболитиков или продолжительности заболевания более 20 дней пациентам с острой ТЭЛА показано хирургическое лечение – тромбоэмболэктомия.

Тромбоэмболэктомия выполняется в условиях остановки сердца и подключения искусственного кровообращения. Свежие тромбы удаляются через открытую легочную артерию механическим путем без каких-либо сложностей.

Особого подхода требуют пациенты с хронической ТЭЛА. Если изначальная эмболизация легочной артерии прошла незамеченной либо под видом инфаркт-пневмонии, тромб организуется и у пациента развивается хроническая легочная гипертензия. Она, в свою очередь, приводит к перегрузке правого желудочка с его дальнейшей гипертрофией и дилатацией фиброзного кольца трехстворчатого клапана, а также с развитием венозного застоя в большом круге кровообращения. Это еще больше усиливает тромбообразование. В итоге новые тромбоэмболы вызывают окклюзию все большего количества ветвей легочной артерии, что замыкает порочный круг. Рано или поздно пациент госпитализируется в связи со значительным ухудшением состояния.

Лектор отметил, что при острой ТЭЛА давление в легочной артерии в большинстве случаев не превышает 50 мм рт. ст., поскольку неизмененный правый желудочек не способен поддерживать более высокое давление. В свою очередь, при хронической ТЭЛА, когда происходит постепенная адаптация правого желудочка к возрастающей нагрузке (увеличению сопротивления в системе легочной артерии по мере добавления мелких тромбов в ее ветвях), давление, развиваемое правым желудочком, может достигать 120-140 мм рт. ст.

В связи с тем что старые тромбы уже организованы, тромболизис у пациентов с хронической ТЭЛА не эффективен. В то же время выполнение пациентам с хронической ТЭЛА и выраженной легочной гипертензией только тромбэндартерэктомии из легочной артерии не позволяет устранить венозный застой, поэтому эта операция должна обязательно сопровождаться пластикой трехстворчатого клапана, недостаточность которого в данном случае носит органический характер (дилатация фиброзного кольца).

Пластику трехстворчатого клапана выполняют обычно опорными кольцами, по «клеверной» методике. Без ее проведения венозный застой и повышенное тромбообразование будут сохраняться даже несмотря на применение антикоагулянтов.

Тромбэндартерэктомию при хронической ТЭЛА необходимо выполнять не только при условии гипотермии (иногда до 14 °C) и искусственного кровообращения, но и зачастую с полной остановкой кровообращения или минимальной перфузией в малом кругу. В противном случае даже небольшое повреждение стенки легочной артерии или ее ветвей во время удаления тромба может привести к массивному и неконтролируемому кровотечению, поскольку кровь во время искусственного кровообращения гепаринизирована.

Больным с длительно существующим супрасистемным давлением в легочной артерии на фоне хронической ТЭЛА тромбэктомию выполнять нельзя из-за склерозирования сосудов, в таких случаях показана только трансплантация комплекса «сердце-легкие».

 

 

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування розладів ковтання у пацієнтів відділення інтенсивної терапії

Дисфагія є поширеним явищем у пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ), але вона часто залишається недостатньо розпізнаною та неконтрольованою, незважаючи на те що пов’язана з небезпечними для життя ускладненнями, тривалим перебуванням у ВІТ та госпіталізацією. Запропонований у статті експертний висновок щодо діагностики й лікування дисфагії розроблений на основі доказових клінічних рекомендацій та думок лікарів-практиків. Автори рекомендують прийняти ці клінічні алгоритми для надання стандартизованої та високоякісної допомоги, яка передбачає своєчасний систематичний скринінг, оцінку та лікування дисфагії в екстубованих пацієнтів і пацієнтів із трахеостомою у ВІТ. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології

Больовий синдром при хронічних ранах є рутинним явищем хірургічної практики. Рана вважається такою, що тривало не загоюється, якщо, незважаючи на відповідну терапію та достатній термін лікування (4-6 міс), відсутні або практично відсутні ознаки загоєння. Неопіоїдні та опіоїдні анальгетики є основними препаратами, що застосовуються для лікування больового синдрому при ранах. На науково-практичній конференції «Міждисциплінарний підхід у лікуванні коморбідних хірургічних пацієнтів», що відбулася наприкінці 2023 року, тему менеджменту хронічної ранової хвороби представив у доповіді «Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології» завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Іванович Саволюк. Ключові слова: ранова хвороба, трофічна виразка, ВАК-терапія, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, Дексалгін®....

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Підтримка статусу вітаміну D та кальцію у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю: первинна і вторинна профілактика переломів та оптимізація відновних процесів

Актуальність проблеми переломів на сьогодні не залишає сумнівів, зокрема в контексті старіння населення та поширеності остеопорозу. Кальцій та вітамін D, виконуючи ключову роль у формуванні та підтриманні щільності кісткової тканини, є необхідними елементами для успішної профілактики переломів, особливо у вразливих груп населення. Також важливим є достатній рівень кальцію та вітаміну D в організмі для оптимального зрощення переломів і посттравматичної зміни кісток. У цьому контексті велике значення має вибір конкретного комплексу Са + D із позицій ефективності, безпеки та високого комплаєнсу. Ключові слова: остеопороз, крихкість кісток, кальцій, вітамін D, профілактика переломів. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Центральні венозні катетери: використання та профілактика ускладнень

З установленням центральних венозних катетерів (ЦВК) пов’язані різноманітні ускладнення, включаючи ті, що зумовлені безпосередньо введенням і/або доступом, через який уводиться катетер, а також віддалені (>1 тижня) ускладнення, такі як дисфункція катетера, стеноз або тромбоз центральної вени та розвиток інфекції. Кількість і тяжкість ускладнень зростають зі збільшенням розміру катетера, кількості використовуваних катетерів та часу їх перебування в організмі. У статті наведено огляд сучасних даних щодо ускладнень, пов’язаних із ЦВК, а також стратегії їх профілактики та лікування. Ключові слова: центральний венозний катетер, ускладнення, пункція артерії, пневмоторакс, тромбоз центральної вени, інфекції кровотоку, дисфункція катетера. ...