Інфекції сечової системи: що нового у 2021 році?

Стаття у форматі PDF

15-17 вересня за щорічною традицією відбулася XXІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання педіатрії», присвячена пам’яті члена-кореспондента Національної академії наук, Національної академії медичних наук України, професора Віктора Михайловича Сідельникова (Сідельниковські читання). Конференція в дистанційному форматі зібрала понад 1000 дитячих та сімейних лікарів, були присутні представники педіатричних кафедр майже усіх закладів вищої та післядипломної освіти України. Були розглянуті питання діагностики, лікування та профілактики поширених дитячих захворювань, що базуються на засадах доказової медицини, за участю оториноларингологів, алергологів, імунологів, пульмонологів, неврологів, гастроентерологів та ін. 
З доповіддю «Інфекції сечової системи: що нового у 2021 році?» виступив завідувач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (Київ), заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Дмитро Дмитрович Іванов. 

Свій виступ професор розпочав з розбору клінічного випадку, який добре показав, що клінічні прояви пієлонефриту лікарі доволі часто диференціюють як цистит.

Клінічний випадок

Дівчинка, 1 р. 2 міс. Третій епізод гіпертермії без клінічних ознак, які б могли вказувати на причину її виникнення. Загальний аналіз сечі показав лейкоцитурію та нітрітурію. Одноденний прийом атибактеріального препарату (фосфоміцину) вирішує проблему, проте через деякий час лейкоцитурія рецидивує. 

Коментар спікера. У такому випадку перш за все необхідно звернути увагу на наявність лихоманки, яка свідчить саме на користь пієлонефриту. 

Лікування пієлонефриту передбачає прийом антибактеріального засобу (Цефікс) курсом щонайменше 4 дні (зазвичай 4-7 днів). 

Варто зауважити, що фосфоміцин взагалі не рекомендовано застосовувати у дітей через високу ймовірність виникнення рецидивів захворювання. Уроантисептики при лікуванні гострого пієлонефриту також не використовуються – ані як монотерапія, ані в комбінації з антибактеріальними препаратами. 

При оцінюванні фебрильної інфекції сечових шляхів (ІСШ) у дітей рекомендується на 3-4-ту добу антибіотикотерапії проводити мікційну цистоуретрографію. Після попереднього повноцінного лікування антибактеріальним препаратом (Цефікс компанії «Мегаком») можливе застосування уроантисептиків (ніфурател) у профілактичних дозах. Як доповнення до основного лікування можливе застосування дієтичних добавок журавлини із вмістом проантоцианідинів або лікарського засобу із вмістом трави золототисячника, кореня любистка, листя розмарину, що підсилюють ефективність антибіотиків та дозволяють уникнути рецидивів.

Таким чином, для того щоб призначити адекватне лікування, перш за все необхідно правильно встановити діагноз. 

Зміни у загальному аналізі сечі, такі як лейкоцитурія та бактеріурія, є спільними ознаками гострого циститу та гострого неускладненого пієлонефриту. 

Головною диференційно-діагностичною ознакою, що відрізняє пієлонефрит від циститу, є наявність реакції організму на запалення – лихоманки, нейтрофільного лейкоцитозу та інтоксикації. Критерії встановлення діагнозу ІСШ відповідно до протоколів IDSA/ESMID подані у таблиці.

Згідно з оновленими рекомендаціями Європейської асоціації урологів (EAU) 2021 року, для лікування фебрильної ІСШ рекомендовано призначати 4-7-денні курси пероральних або парентеральних антибактеріальних препаратів широкого спектру дії. У разі високого ризику розвитку повторної ІСШ, ураження нирок та симптомів інфекції нижніх сечовивідних шляхів рекомендується забезпечити тривалу антибактеріальну профілактику. У деяких випадках можна розглянути застосування дієтичних добавок як альтернативного або додаткового запобіжного заходу. 

У немовлят із фебрильною ІСШ для виключення обструкції верхніх і нижніх сечових шляхів впродовж перших 24 год від розвитку процесу необхідно проводити ультразвукове дослідження нирок та сечового міхура. У новонароджених слід виключити наявність міхурово-сечовидного рефлюксу (МСР) після першого епізоду фебрильної ІСШ, спричиненої E. Сoli, а у дітей старше одного року – з інфекцією, спричиненою кишковою паличкою, МСР слід виключити після другого епізоду фебрильної ІСШ. 

При виборі антибактеріального засобу перевагою застосування цефалоспорину 3 покоління – цефіксиму (Цефікс) – є відсутність резистентності збудників ІСШ. Цефікс створює у сечі концентрацію в 650 разів більшу від необхідної для ерадикації патогену.

Так, у дослідженні J.M. Andrews (2001) МІК₉₀ по відношенню до E. Сoli для цефіксиму склала 0,25 мг/мл (рис.).

Рис. Ефективність цефіксиму при лікуванні ІСШ

Цефікс випускається у формі капсул і порошку для приготування суспензії. Дітям віком від 6 місяців до 12 років (або з масою тіла <50 кг) препарат рекомендовано призначати у дозі 8 мг/кг на добу за 1 прийом або по 4 мг/кг через кожні 12 год, дітям старше 12 років (або з масою тіла >50 кг) – по 400 мг/добу одноразово. 

Потрібно пам’ятати, що у випадку, коли є складнощі у диференційній діагностиці гострого циститу та ранньої стадії пієлонефриту, обраний препарат повинен володіти мультимодальними властивостями: створювати високі концентрації в сечі, мати системну дію, не викликати дисбіозу, не порушуючи тим самим імунітет, та бути доступним. Це означає, що перевагу необхідно надавати антибіотикам, а не уроантисептикам.

Таким чином, згідно з рекомендаціями EAU 2021 р., основою лікування фебрильної ІСШ є застосування антибіотиків широкого спектру дії. Враховуючи багаторічний досвід застосування, доведену ефективність при лікуванні ІСШ у дітей, зручні форми випуску та режим дозування, препарат Цефікс (цефіксим) може бути рекомендований до використання як базовий препарат антибактеріальної терапії гострого пієлонефриту та гострого циститу у дітей. 

Підготувала Ольга Нестеровська

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (60) 2021 р.