Мігрень – фактор ризику інсульту: чи це дійсно так?

Значна увага під час заходу була приділена актуальним питанням неврології та новітнім досягненням у цій галузі медицини. Особливо цікавою для учасників конференції виявилася доповідь «Мігрень – фактор ризику інсульту: чи це дійсно так?» завідувача кафедри неврології у лікарні Литовського медичного університету, керівника Каунаського центру інсульту, клінічного невролога, професора Антанаса Вайткуса.

На початку виступу спікер поставив аудиторії таке запитання: чи існує реальний ризик розвитку інсульту серед пацієнтів, котрі страждають на мігрень? Так, навколо цієї проблеми й досі точиться жвава дискусія, адже зазначені захворювання мають зовсім різні поширеність, етіологію та патогенез, про що і йтиметься далі.

Мігрень: епідеміологія та економічні збитки

За даними різних епідеміологічних досліджень, розповсюдженість мігрені складає від 2,6 до 21,7%, у середньому – 12%. Хоча, за даними деяких випробувань, поширеність цього захворювання є значно вищою – від 27,6 до 48,6% (Yen W. Z. et al., 2018). У популяційному дослідженні, під час якого вивчали поширеність і тягар розладів головного болю в Литві, а також їхні наслідки для громадського здоров’я та політики, виявлено, що річна захворюваність на головний біль складає 74,7%, серед якої мігрень становить 18,8% випадків, головний біль напруги – 42,2%, медикаментозний головний біль (головний біль від надмірного вживання ліків) – 3,2% (Rastenyte D. et al., 2017). Фінансовий тягар мігрені, що припадає на суспільство, може бути достатньо значним. Дослідження A. Lubloy (2019), що проводилося з метою оцінки економічних витрат на мігрень у Латвії та Литві, в т. ч. прямих і непрямих, виявило таке: щорічна ціна мігрені для Литви складає ≈220,57 млн євро, тобто 0,52% ВВП Литви. Середня загальна вартість мігрені на людину в Литві дорівнює 721 євро на рік, що становить 30% прямих витрат. Така висока вартість пояснюється тим, що поширеність мігрені є найвищою в найпродуктивніші роки життя.

Мігрень та інсульт: сучасні дані щодо взаємозв’язку

Сьогодні з’являється все більше повідомлень щодо наявності складного взаємозв’язку між мігренню і судинними захворюваннями. Хоча патофізіологічна основа, в чому й полягає ця кореляція, і досі не є повністю вивченою. Згідно з даними M. J. Lee та співавт. (2016), розповсюдженість інсульту, що трапляється в осіб, які страждають на мігрень, становить від 1,44 до 1,7 на 1 000 000 жителів за рік, хоча серед пацієнтів з дисліпідемією та хворобою Шарко – Марі – Тута ризик появи інсульту є значно вищим і складає 43,2 та 15,7 на 100 000 жителів відповідно (Opoku S. et al., 2019; Theadom A. et al., 2019).

Слід зазначити, що мігрень без аури спостерігається значно частіше з-поміж інших типів мігрені; саме серед таких пацієнтів виявляється і більша частота гострих порушень мозкового кровообігу, про що, зокрема, свідчить метааналіз даних щодо мігрені R. Malik і співавт. (2015), який проводився серед хворих, котрі страждали на мігрень (23 285 випадків і 95 425 контрольних), а також мали ішемічний інсульт (12 389 випадків і 62 004 контрольних). Результати дослідження демонструють значний генетичний зв’язок між мігренню та ішемічним інсультом. Окрім того, мігрень без аури значно частіше збігалася з ішемічним інсультом і його підтипами, ніж мігрень з аурою. Найбільший збіг спостерігався між мігренню без аури й інсультом великої артерії, а також між мігренню без аури та кардіоемболічним інсультом. Варто зауважити, що існує все більше доказів мігрені як потенційного фактора ризику структурних і функціональних змін у мозку. Так, результати одного випробування з використанням функціональної магнітно-резонансної томографії продемонстрували, що люди з мігренню можуть мати атипові нейронні мережі та функції (Ashina S. et al., 2021).

Незважаючи на те, що зв’язок між мігренню та інсультом підтверджують дані багатьох досліджень, більшість проведених випробувань мають недоліки й методологічні обмеження.

Основні генетичні фактори, анатомічний субстрат і патофізіологія мігрені

При мігрені досить часто прослідковується сімейний анамнез, що свідчить про сильний генетичний компонент патогенезу захворювання. Так, згідно з дослідженням за участю близнюків, мігрень передається спадково в 42% випадків. Окрім того, метааналіз асоціації геному виявив 38 геномних локусів, які впливають на ризик появи мігрені. Варто зазначити, що хворі, які страждають на мігрень, є носіями специфічних і типових для цього захворювання генів. Так, до генетичних біомаркерів моногенних підтипів або синдромів, пов’язаних з мігренню, належать (Ashina M. et al., 2021):

•   сімейна геміплегічна мігрень:
  •   тип 1 (ген CACNA1A);
  •   тип 2 (ген ATP1A2A);
  •   тип 3 (ген SCN1A);
•   автосомно-домінантна артеріопатія головного мозку з підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (ген NOTCH3);
•   васкулопатія сітківки із церебральною лейкоенцефалопатією та системними проявами (ген TREX1);
•   сімейний синдром подовженої фази сну (ген CSNK1D).

Слід зауважити, що мігрень має анатомічний субстрат з різними патогенетичними механізмами виникнення (біохімічним, рецепторним, морфологічним та радіологічним). Хоча на сьогодні однозначної відповіді на запитання щодо структурних змін у мозку внаслідок нападів мігрені немає, існує низка доказів, які свідчать про те, що мозок у людей з мігренню відрізняється від мозку осіб, котрі не страждають на цю недугу. Зокрема, виявлено, що соматосенсорна кора в пацієнтів зі звичайною мігренню була значно грубішою порівняно із хворими з епізодичною мігренню чи здоровими людьми. Крім того, в пацієнтів із частими мігренями розвивалися функціональні та структурно-адаптивні зміни кори головного мозку (серед дорослих), а також зменшення білої речовини в дітей з мігренню (Maleki N. et al., 2012).

Наразі за допомогою провокаційних моделей достатньо детально вивчено молекулярні сигнальні шляхи, які лежать в основі патогенезу мігрені. Саме в таких моделях передбачувані молекули-тригери використовувалися для індукування нападів мігрені в людей: CGRP, PACAP, нітрогліцерин, цилостазол (інгібітор PDE3), силденафіл (інгібітор PDE5), левкромакалім.

Під час нападу мігрені наявні специфічні точки активації стовбура головного мозку. Візуалізаційні дослідження довели, що преіктальна фаза мігрені була пов’язана з активацією гіпоталамуса, тоді як фаза головного болю асоціювалася з підвищеною активністю мозку. Що стосується фази аури мігрені, то виявлено таке: зміни кровотоку відповідають депресії кіркового поширення (рис.).

Рис. Функціональні церебральні зміни головного мозку під час нападу мігрені

Генетика інсульту: основні фактори

На сьогодні всього ідентифіковано 32 значимих локуси геному, 22 з яких є відносно новими: 2 локуси пов’язані лише з великим артеріальним інсультом (LAS), 1 – тільки з кардіоемболічним. Згідно з дослідженнями, під час проведення яких вивчали зв’язок між локусами інсульту та відповідними судинними ознаками, виявлено, що 5 локусів були пов’язані з артеріальним тиском, 5 – з ішемічною хворобою серця, 2 – з миготливою аритмією, 2 – з венозною тромбоемболією, 2 – з холестерином ліпопротеїдів низької щільності, 1 – зі стенозом сонної артерії, 1 – з гіперінтенсивністю білої речовини (Meshia J.F., 2020).

Мігрень та інсульт: вплив на здоров’я населення

За даними фонду дослідження мігрені, ≈90% людей під час нападу цієї недуги можуть нормально працювати (Leonardi M. et al., 2019). Якщо провести паралель, за інсульту наслідки залишаються на все життя. Віддалені результати частоти мігрені з віком або загальної частоти нападів можуть змінити когнітивні функції, тоді як інсульт впливає на прогресуюче погіршення когнітивної функції.

Варто зазначити, що лікування мігрені не впливає на зниження ризику розвитку інсульту в майбутньому, хоча існує цікава теорія про те, що пацієнти, які в молодому віці мали мігрень з аурою та в котрих у пізнішому віці стався інсульт, краще відновлювалися порівняно з тими, які не страждали на мігрень. Останнє пояснюється тим, що порушення кровообігу в корі головного мозку під час аури запам’ятовується, отже, сприяє швидшому відновленню реперфузії судини.

На завершення доповідач зазначив, що ризики та фактори появи мігрені й інсульту суттєво відрізняються. Крім того, корекція факторів виникнення інсульту ніколи не дозволить знизити частоту нападів мігрені внаслідок різної природи захворювань. Дослідження геному мігрені демонструє високу коморбідність за інших захворювань (особливо при васкулопатії). Натомість ліки, які використовуються для лікування нападів мігрені, не здатні запобігти інсульту, а в разі правильної неспецифічної профілактики мігрені не зменшуватимуть частоти його виникнення. Отже, можна дійти висновку, що роль мігрені як фактора ризику інсульту є сумнівною.

Підготувала Лілія Нестеровська

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (511), 2021 р.