Достижения и перспективы персонифицированной и геномной медицины в терапевтической практике

02.06.2016

В последние годы в медицинской среде широко обсуждаются возможности персонифицированного подхода в медицине. Сам по себе такой подход не является новым, ведь еще Гиппократ призывал лечить больного, а не болезнь. Выдающиеся врачи XVIII-XIX вв. разработали привычную сегодня схему обследования больного, введя в практику составление истории болезни, предполагающей рассмотрение каждого пациента в виде уникальной комбинации наследственных факторов и приобретенных качеств. Новые знания, среди которых ключевыми стали открытие структуры ДНК Д. Уотсоном и Ф. Криком в 1953 г. и полная расшифровка генома человека в 2003 г., позволяют предметно говорить об интеграции фундаментальной генетики в практическое здравоохранение. Однако многие важные вопросы остаются открытыми и сегодня.
Так, на сегодня остается загадкой, каким образом в относительно небольшом количестве генов помещается информация обо всех структурных и функциональных особенностях организма, за счет чего обеспечивается столь бесконечное разнообразие людей и насколько велика действительная роль окружающих факторов в модификации проявлений генотипа.

В Украине вопросами персонифицированной и геномной медицины начали активно заниматься не так давно  – ​6-7 лет назад. Однако, за столь короткий промежуток времени удалось добиться определенных успехов, в частности – ​поселить в сознании отечественных врачей мысль о необходимости перехода на новый уровень оказания медицинской помощи. В США подобная мысль еще в 2007 г. вылилась в инициацию программы персонифицированного здравоохранения, цель которой – ​медицинская помощь, основанная на генетической составляющей, в сочетании с развитием информационных технологий. Именно такое сочетание необходимо для развития инфраструктуры персонифицированной медицины. Украина пока далека от конкретных программ, однако научные мероприятия, посвященные вопросам персонифицированной медицины, на протяжении последних лет традиционно собирают широкую аудиторию практикующих специалистов. Не стала исключением и прошедшая в Киеве 21-22 апреля научно-практическая конференция «Персонифицированная и геномная медицина в клинической практике», состоявшаяся на базе НМУ им. А. А. Богомольца и организованная кафедрой внутренней медицины № 1 совместно с Украинским обществом терапевтов.

OLYMPUS DIGITAL CAMERAПосле вступительного слова, в котором была дана оценка важности обучения врачей и изменения подходов к оказанию медицинской помощи в разрезе знаний о геноме, свой доклад, посвященный возможному пути реорганизации здравоохранения в Украине, представил заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, председатель Украин­ского общества терапевтов, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Григорьевич Передерий.
– Ни для кого не секрет, что уже 25 лет в нашей стране предпринимаются попытки реформировать здравоохранение. Несмотря на некоторые прогрессивные шаги, как никогда для нас актуально высказывание «а воз и ныне там». Беспорядочные реформы сменяющихся министров, характеризующиеся отсутствием планирования, понимания целей и преемственности, привели к тому, что фундамент для реорганизации приобрел совершенно неустойчивый вид. Среди особенностей, характерных для современной системы отечественного здравоохранения и являющихся «бочками и иммельманами» на пути к реформированию, можно назвать такие:
• отсутствие внимания к проблеме здоровья как со стороны людей, так и властных структур страны;
• общая экономическая нестабильность и дефицит государственного финансирования отрасли;
• депопуляция населения страны (превалирование смертности над рождаемостью почти 1:2 – ​соответственно 8,1 и 15,7 на 1 тыс. населения);
• уровень здоровья населения на 75,0-87,5% расценивается как низкий или ниже среднего;
• несовершенство законодательной базы.
Целей реформирования системы здравоохранения сегодня немного. Первой является политическая – ​достижение удовлетворенности населения организацией медицинского обслуживания в Украине. Вторая цель – ​социальная, суть которой заключается в обеспечении населению минимального уровня бесплатной медицинской помощи и возможности получить высокоспециализированную помощь в Украине. Третья цель – ​гуманитарная, характеризующаяся сокращением различий в уровнях медицинского обслуживания различных социально-экономических и этнических групп населения страны. Для достижения указанных целей на нынешнем этапе развития отрасли необходимо решить 3 ключевые задачи:
• привлечение в государственное здравоохранение содружественных платежей граждан в виде добровольного (обязательного) медицинского страхования, больничных касс и частно-государственного партнерства и др., а также увеличение бюджетного финансирования;
• реструктуризация и резкое повышение эффективности работы медицинских учреждений путем изменения системы финансирования и правового статуса ЛПУ;
• определение и чёткое разграничение ответственности властных структур за прямые показатели здоровья населения.
Важно отметить, что реорганизация должна проводится сразу на всех возможных уровнях, начиная от органов власти и заканчивая первичным звеном медико-санитарной помощи. И не менее важным условием является сегодня скорость реформирования. 10-12 лет назад Украина могла себе позволить задуматься и разогнаться, следуя общим рекомендациям ВОЗ по реорганизации систем здравоохранения. Сегодня такой возможности у нас нет, а значит, необходимы четкие и спланированные, но решительные шаги.

С.В. Клименко С.В. Клименко

Об актуальных тенденциях в развитии персонифицированной медицины и профилактики в своем докладе рассказал внештатный гематолог МЗ Украины, профессор кафедры внутренней медицины № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук Сергей Викторович Клименко.
– Персонифицированная медицина манит современных ученых и врачей рядом возможностей, среди которых:
• возможность устанавливать диа­гноз, связанный с патогенезом и стратифицирующий последующее лечение;
• широкое использование биомаркеров для назначения терапии и мониторирования ответа на нее при различных заболеваниях;
• поддержка теории гетерогенности опухоли и теории клонов;
• изучение индивидуальной генетической предрасположенности к развитию онкологического/гематологического заболевания и оценка возможностей развития побочных эффектов противоопухолевой терапии.
Важно отметить, что 97% генома у разных индивидуумов являются идентичными, при этом около 1% различий предопределяются полиморфизмом единичного нуклеотида. Еще 2% объясняются вариациями количества копий и делециями различных участков хромосом. Именно эта особенность является фактором, ограничивающим возможности персонифицированной медицины. Грубо говоря, люди слишком похожи, а полностью индивидуализировать медицину попросту невозможно, хотя к максимальной персонализации, безусловно, стоит стремиться.

О.В. Швец О.В. Швец

О перспективах клинического объ­единения персонифицированной и доказательной медицины рассказал главный внештатный специалист МОЗ Украины по специальности «Диетология», президент Ассоциации диетологов Украины, доцент кафедры внутренней медицины № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, кандидат медицинских наук Олег Витальевич Швец.
– Персонифицированная медицина подразумевает использование генетичес­кого профиля человека для принятия клинического решения в отношении профилактики вероятных заболеваний, а также диагностики и лечения субклинической и манифестировавшей патологии. Кроме результатов генетических исследований в индивидуальный профиль пациента может включаться любая другая ценная информация: от анамнестических данных до результатов визуальных исследований. Уже сегодня существуют значительные возможности для практического использования персонифицированного подхода в медицине, включая индивидуальное дозирование лекарственных средств на основании исследования генетического полиморфизма. В настоящее время существуют такие предпосылки дальнейшего развития персонифицированной медицины:
• стоимость генетических исследований продолжает прогрессивно снижаться;
• стремительно увеличивается объем информации об ассоциации индивидуальных особенностей генома и риска развития заболеваний;
• продолжают совершенствоваться прогностические фармакологические исследования, значительно влияющие на эффективность, безопасность терапии и фармакоэкономику;
• несмотря на существующие сложности, персонифицированная медицина получает мощную поддержку от государства и частных фондов.
Сторонники персонифицированной медицины отмечают ее важные пре­имущества, среди которых:
• улучшение качества принятых клинических решений;
• назначение терапии, которая в большей мере соответствует индивидуальным особенностям пациента в сравнении с общепринятыми популяционными и групповыми рекомендациями;
• оптимизация профилактических стратегий, включая изменения образа жизни и химиопрофилактику;
• ограничение приема лекарственных средств с недостаточной эффективностью;
• сокращение назначения фармакопрепаратов, имеющих потенциально опасные побочные эффекты;
• снижение затрат в области здравоохранения;
• улучшение удовлетворения пациентов от хода лечения, повышение переносимости терапии и комплайенса.
Специализированными направлениями современной персонифицированной медицины являются:
• транскриптомика – ​определение особенностей экспрессии генов с помощью анализа мРНК для выявления факторов, влияющих на профиль реа­лизации генетической информации;
• протеомика – ​определение с помощью электрофореза в геле суммарных свойств белков, находящихся в биологическом образце;
• метаболомика – ​качественный и количественый анализ метаболитов в известных биохимических процессах с использованием современных аналитических технологий (газовая и жидкостная хроматография, масс-спектрометрия, ЯМР-спектрометрия);
• эпигеномика – ​профиль процессов, потенциально влияющих на модификацию ДНК, чаще всего метилирования. Такие процессы в значительной мере влияют на экспрессию генов. Эпигенетический профиль в отличие от генома меняется на протяжении жизни в зависимости от ряда внешних факторов;
• микробиомика – ​генетическая характеристика микроорганизмов, обитающих в организме человека. Наиболее показательный пример – ​кишечный микробиом.
Клинические перспективы специализированных направлений геномной медицины пока остаются неясными. Тем не менее в настоящее время они активно используются в онкологии. Например, экспрессия рецепторов эстрогенов при раке молочной железы в значительной мере предопределяет возможность химиотерапии и прогноз в конкретной клинической ситуации.
Несмотря на обширную пропаганду преимуществ персонифицированной медицины, наличие доказательной базы по ряду ее методов, пока не наблюдается тенденции к полному отказу от традиционных подходов. Это связано с рядом препятствий, ограничивающих широкое применение персонифицированной медицины, среди которых:
• недостаточное диагностическое значение многих генетических тестов;
• недостаточный уровень знаний медицинских работников;
• проблемы информационной инфраструктуры;
• отсутствие систематизации в обращении и хранении персональной генетической информации;
• высокая стоимость и вопросы социального неравенства;
• другие социальные аспекты.
В заключение хотелось бы добавить, что эффективные, соответствующие принципам доказательной медицины, профилактику, диагностику и лечение хронических заболеваний в настоящее время трудно представить без использования возможностей персонифицированной медицины. Генетические, визуальные исследования, оценка семейного анамнеза и индивидуального риска хронических заболеваний становятся обязательными в ряде клинических ситуаций. В ближайшие годы важной задачей интеграции персонифицированной медицины в систему здравоохранения станет решение ­информационных и образовательных проблем.

С.В. Музыка С.В. Музыка

О персонализированной эндоскопической диагностике воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) рассказал в своем докладе медицинский директор гастроцентра «Олимед», ассистент кафедры гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П. Л. Шупика, кандидат медицинских наук Сергей Валерьевич Музыка.
– Эндоскопические исследования при ВЗК проводятся в 3 случаях: при первичной диагностике, мониторинге хода лечения и наблюдении с целью онкологического скрининга. Первичная эндоскопическая диагностика позволяет оценить локализацию, активность и распространённость поражения, произвести биопсию с целью морфологической верификации. Эндоскопическими признаками ВЗК при первичной диагностике могут являться: отсутствие сосудистого рисунка, эритема, зернистость, повышенная кровоточивость, эрозии, афтозные язвы, стеноз, поствоспалительные полипы. При этом, несмотря на ряд характерных признаков, не существует специфических признаков отличия таких распространенных ВЗК, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Технически биопсия при первичной диагностике берется в виде по меньшей мере 2 фрагментов из каждого отдела кишечника.
Повторная эндоскопия в ходе лечения может быть показана при рекуррентности симптомов, рефрактерности, появлении новых жалоб, чтобы уточнить диагноз и/или решить вопрос об операции, оценить эффективность хирургического лечения.
Наблюдение с целью онкологичес­кого скрининга может быть показано пациентам, имеющим повышенный риск развития онкопатологии отделов ЖКТ, больным с дисплазией эпителия или подозрением на нее. Тактикой при выявлении дисплазии у пациента с ВЗК должно быть эндоскопическое удаление подозрительного участка с последующим, также эндоскопическим, наблюдением. В случае так называемой невидимой дисплазии пациента необходимо направить на HD-колоноскопию и/или хромоскопию. Целями последней на сегодняшний день являются точное обнаружение очага поражения, проведение дифференциальной диа­гностики, уточнение границ находки, оценка краев резекции после эндоскопического удаления.
Резюмируя вышесказанное, хочется отметить, что современные диагностические методы позволяют персонифицировать подход к пациентам с ВЗК, обеспечивая не только точную диагностику, но и, в ряде случаев, эффективное лечение. Хочется напомнить практикующим врачам, что помощь пациентам с ВЗК должна быть строго мультидисциплинарной. Гастроэнтерологу, направляющему пациента на эндоскопическое обследование, стоит ставить перед эндоскопистом и патоморфологом четкие задачи, обеспечивая доступ к клинической ­информации.

Некоторые вопросы персонализированных профилактики и скрининга были освещены в докладе доцента кафедры внутренней медицины № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, кандидата медицинских наук Татьяны Борисовны Нечипуренко.
– В современной клинике внутренних болезней можно выделить 3 ­основные составные части: клиническое обследование пациентов, разработка таргетных (высокоселективных) терапевтических стратегий, диагностические и прогностические мероприятия. Скрининг представляет собой положительную идентификацию нераспознанного заболевания или дефекта путем проведения тестов, обследований или других легко используемых процедур. Скрининговые тесты позволят выделить из среды кажущихся здоровыми людей, вероятно имеющих подозреваемое заболевание. Важно помнить, что такие тесты не предназначены для диагностики, а лица с позитивными результатами должны быть направлены к соответствующим специалистам для установления диагноза и последующего назначения терапии.
Традиционно скрининговые мероприятия направлены на поиск хронических заболеваний либо болезней, эффективность терапии которых заведомо низкая. Скрининг в ряде случаев позволяет выявлять факторы риска, генетическую предрасположенность, наличие фоновых заболеваний и первые признаки болезни, что позволяет относить его к методам персонифицированной медицины. Видами скрининга являются:
• массовый – ​обследование нерандомизированных обширных групп населения;
• многомерный – ​подразумевает использование нескольких скрининговых тестов одномоментно;
• профилактический – ​нацелен на раннее выявление у видимо здоровых людей болезней, контроль над которыми может быть успешным только в случае определения их на ранних стадиях;
• генетический – ​использование методов молекулярной биологии для выявления мутаций, которые присутствуют у человека и повышают риск развития заболеваний;
• систематический – ​проводится всем людям в рамках отдельной популяции либо группы лиц;
• избирательный – ​проводится в отсутствии симптомов, но при наличии одного или более факторов риска развития искомого патологического состояния. Примером такого скрининга является обследование медицинских работников на заболеваемость гепатитами В и С, ВИЧ, сифилис, т. к. представители данных профессий контактируют с биологическими жидкостями потенциально больных людей и, соответственно, имеют повышенный риск заражения данными инфекционными болезнями.
Заболевание, искомое в ходе скрининга, должно быть достаточно опасным и оказывать серьезное влияние на здоровье пациента. При этом этиология и патогенез этого заболевания должны быть достаточно хорошо изучены, а факторы риска и фоновые заболевания  – ​общеизвестны. Проводя скрининговое обследование, важно учитывать возможные этические и психологические последствия тестирования для его участников.
Скрининговый тест должен быть простым в исполнении, безопасным для здоровья пациента, точным и достоверным. При этом должно быть известно нормальное распределение полученных в результате проведения теста значений в обследуемой популяции, и должен быть установлен приемлемый пороговый уровень значений теста, при котором результат скрининга будет считаться положительным. Проводимый тест должен быть приемлемым для обследуемой популяции. Скрининг генных болезней должен проводиться только на те заболевания, для которых можно провести диагностику всех возможных мутаций генов, вызывающих данное заболевание.
На сегодняшний день методами скрининга онкопатологии, эффективность которых доказана, являются:
• маммографический скрининг рака молочной железы у женщин 50-69 лет;
• цитологический скрининг предрака и рака шейки матки;
• скрининг рака и предрака толстой кишки с помощью теста на скрытую кровь;
• скрининг рака предстательной железы (определение простатспецифичес­кого антигена).
Методы скрининга, эффективность которых НЕ доказана (Huntington F., 2013):
• скрининг рака легкого (рентгенография органов грудной клетки);
• скрининг рака молочной железы методом самообследования.
Внедрение скрининговых программ, ориентация на профилактическую медицину и внедрение персонифицированных методик профилактики и лечения диктуют современные тенденции развития клиники внутренних болезней, среди которых:
• редкие болезни перестали быть таковыми за счет совершенствования диа­гностики и методов лечения;
• фатальные болезни, выявленные на ранних стадиях, успешно поддаются лечению, в связи с чем на первый план выходят профилактические мероприятия;
• формирование особых групп больных, объединенных аналогичными факторами риска либо фоновыми состояниями;
• совершенствование подходов к ранней диагностике и определению прогноза лечения;
• накопление сведений о полиморфизме неспецифических реакций;
• все чаще встречаются новые заболевания: болезнь Лайма, болезнь Уиппла, ВИЧ-индуцированные висцеропатии;
• необходимость принятия во внимание популяционно-значимых особенностей образа жизни (ожирение, метаболический синдром, гиперурикемия).
Годом рождения персонифицированной медицины можно назвать 1998-й, когда термин «personalized medicine» впервые появился в названии книги американского ученого Кевала Джейна. Персонифицированную медицину сегодня неразрывно связывают с молекулярными биотехнологиями, базирующимися на клеточных и био­молекулярных методах и средствах диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Важно подчеркнуть, что персонифицированная медицина  – ​это не просто индивидуальный подход к терапии конкретного больного, а принцип, в основе которого лежит 3 основных аспекта: профилактика патологического состояния, его точная диагностика и лечение с прогнозируемой эффективностью и минимальными рисками для пациента. Хочется верить, что практическое воплощение принципов персонифицированной медицины станет реальностью уже в ближайшие годы.

Подготовила Александра Меркулова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

18.04.2020 Діагностика Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Сучасні принципи діагностики та раціональної антибактеріальної терапії інфекційних захворювань органів сечовивідної системи та малого таза

У лютому 2020 р. у Києві відбулася професійна колегія лікарів акушерів-гінекологів та урологів «Сучасна мікробіологія в практиці лікаря», яка була організована медичною лабораторією «ДІЛА». У центрі уваги колегії були новітні діагностичні розробки у вирішенні клінічних питань, практичні рекомендації щодо їх застосування, можливості сучасної лабораторної діагностики, що турбують не лише практикуючих лікарів, а й усіх пересічних жінок та чоловіків....

15.04.2020 Діагностика 10-річний досвід патоморфологічної діагностики в онкології

Успішне ведення пацієнта більш ніж на 50% залежить від встановлення правильного діагнозу. Визначення терапевтичної стратегії, оцінювання ризику та прогнозу в онкологічного хворого неможливі без патоморфологічного висновку. У всьому світі першими кроками в боротьбі з раком були впровадження ефективних методів ранньої діагностики захворювань, скринінгових програм, профілактичних заходів. Необхідною умовою покращення надання медичної допомоги в Україні є можливість і доступність проведення якісної патоморфологічної, цитологічної, генетично‑молекулярної діагностики....

17.02.2020 Діагностика Ендокринологія Альтернативные гликированному гемоглобину маркеры контроля СД

Сахарный диабет (СД) – это хроническое метаболическое заболевание, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, нарушением чувствительности тканей к инсулину, что проявляется гипергликемией. В настоящее время заболеваемость СД приобрела характер эпидемии и является проблемой для здравоохранения во всем мире. На сегодня, согласно статистическим данным, 415 млн человек болеют СД. По прогнозу Международной федерации диабета (IDF), к 2040 г. количество больных составит 642 млн....

06.01.2020 Діагностика Пульмонологія та оториноларингологія Роль дефицита альфа1-антитрипсина в развитии бронхолегочной патологии

Дефицит альфа1-антитрипсина (А1АТ) – ​генетически детерминированное заболевание, вызванное недостаточностью А1АТ в сыворотке крови, возникающее вследствие различных мутаций в гене Pi и проявляющееся в виде хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы легких, идиопатического фиброза, бронхоэктазов, развития рака легкого, поражения печени и сосудов....