Діагностика токсоплазмозу вагітних і внутрішньоутробної інвазії плода T. gondii

14.04.2016

Статья в формате PDF.


Останнім часом істотно виріс рівень вродженої патології (майже на 30%), пов’язаної з внутрішньоутробним інфікуванням, яка сьогодні становить від 10 до 50% [1]. Одне з провідних місць у її структурі займають внутрішньоутробні TORCH-інфекції і передусім токсоплазмоз, рівень захворюваності на який у новонароджених може досягати більше 10-12 на 10 тис. населення, а летальність – ​10% [2]. Актуальність проблеми підтверджується високою інфікованістю токсоплазмами (T. gondii) населення в різних регіонах світу – ​30-90%, серед яких переважають жінки. Так, в Україні інфікованість жінок токсоплазмами досягає майже 50-70% [3].
Сьогодні ця інвазія залишається ще недостатньо вивченою, незважаючи на те що токсоплазмоз активно вивчається з початку минулого століття. Дотепер повною мірою ще не вирішені питання діагностики токсоплазмозу.
Клінічною особливістю захворювання є те, що токсоплазмоз в більшості випадків у імунокомпетентних осіб перебігає безсимптомно або субклінічно й тільки в 1% з них має виразну клінічну симптоматику. Крім цього, суттєвою особливістю захворювання є те, що після первинного інфікування більше ніж у 95-98% випадків
воно стає хронічним [3, 4].

Сьогодні має місце повсюдна гіпердіагностика хронічного токсоплазмозу, оскільки зазвичай такий діагноз базується тільки на серологічному методі дослід­ження – ​виявленні протитоксоплазмозних Ig G. Але для підтвердження діагнозу хронічного токсоплазмозу необхідний досить широкий комплекс клінічних, молекулярно-генетичних, паразитологічних та інструментальних методів дослід­ження, які вказували б на реактивацію цієї інвазії, її прогресування, що супровод­жуються низкою відповідних клінічних чи/або параклінічних проявів [3, 5]. Без таких додаткових даних коректно говорити тільки про iнфiкування (свіже чи давнє) токсоплазмами.
Як правило, тільки в осіб з імунодефіцитами, рівень яких сьогодні неухильно росте, первинне інфікування токсоплазмами або реактивація хронічної інвазії нерідко призводять до генералізованих і тяжких форм токсоплазмозу. До імунодефіцитів варто також віднести й вагітність з огляду на механізми формування у матері імунної толерантності до плода, а також за рахунок зниження резервних і адаптаційних можливостей її організму задля захисту і забезпечення життєдіяльності плода. Тому очевидні ризик і висока вірогідність внутрішньоутробної інвазії плода при первинному ураженні вагітної T. gondii [6]. У разі хронічного латентного токсоплазмозу його реактивація в імунокомпетентних вагітних украй рідкісна та можлива, як правило, тільки за наявності вродженого або набутого імунодефіциту. Відомо, що при інфікуванні вагітної T. gondii в I-II триместрі вірогідність внутрішньоутробного ураження плода становить близько 35-40%, а в III триместрі – ​більше 60%. Поряд з цим інфікування плода T. gondii на ранніх термінах його розвитку (I триместр вагітності) призводить до його загибелі в 60-70% випадків. В II триместрі вагітності суттєве пошкод­ження плода відбувається в 25% випадків. В III триместрі інфікування плода токсоплазмами перебігає, як правило, безсимптомно [6-8]. Тому вкрай важливо виявити інфікування матері й плода якомога раніше для вирішення питання про необхідність переривання вагітності або призначення адекватної хіміотерапії.
Внутрішньоутробне ураження плода можливе при первинному інфікуванні жінки T. gondii або при реактивації хронічної токсоплазмозної інвазії під час вагітності. Також інфікування плода у вагітної можливе в разі, якщо первинне інфікування жінки токсоплазмами або реактивація у неї хронічної інвазії сталися протягом 6 міс до настання вагітності. Як правило, в імунокомпетентних жінок, інфікованих T. gondii за 6 міс до вагітності, реактивація токсоплазмозу не відбувається. Навпаки, наявність хронічної латентної форми токсоплазмозу в імунокомпетентної жінки до вагітності є сприятливим фактором відносно практичної неможливості внутрішньоутробної інвазії плода T. gondii. Навіть у випадку первинної інвазії імунокомпетентної вагітної і внутрішньоутробного зараження її плода T. gondii наступні вагітності вже через 6-8 міс можна вважати практично безпечними відносно виникнення вродженого токсоплазмозу в дитини [7, 9]. Однак це стосується тільки імунокомпетентних жінок, але не є абсолютним, тому що в низці випадків при хронічному токсоплазмозі можлива реактивація інвазії, а отже й внутрішньоутробна інвазія плода T. gondii, хоча це і малоймовірно.
Тактика діагностики токсоплазмозу у вагітних включає наступні етапи:
1 – ​встановити наявність або відсутність інфікування T. gondii (оптимально при плануванні вагітності до її настання);
2 – ​у разі інфікування визначити клінічну форму паразитозу – ​гострий (первинна інвазія) або хронічний;
3 – ​при хронічній формі токсоплазмозу встановити або виключити її реактивацію;
4 – ​за наявності первинного інфікування T. gondii або реактивації хронічної форми токсоплазмозу у вагітної встановити або виключити внутрішньоутробне інфікування плода T. gondii [3].
Останнє є найважливішим у діагностиці токсоплазмозу вагітних, тому що від цього залежить подальша терапевтична тактика стосовно вагітної та її майбутньої дитини.
При первинній інвазії чи реактивації хронічного токсоплазмозу під час вагітності або за 6 міс до неї, у випадку доведеної відсутності інфікування плода призначається специфічна етіотропна терапія вагітної препаратами, що практично не проходять через плаценту (спіраміцин), які кумулюються в ній, унеможливлюючи вертикальний шлях передачі T. gondii від матері до плода. Таку терапію можна вважати щадною, тому що вона практично не впливає на плід, що розвивається, однак і її призначення має бути суворо обґрунтованим, оскільки зазначене антипаразитарне лікування повинно тривати до кінця вагітності. Ще суворішим має бути обґрунтування наявності інфікування плода T. gondii, тому що в такій ситуації необхідно вирішувати питання про внутрішньоутробну антипаразитарну терапію або переривання вагітності, якщо йдеться про значні вади розвитку плода чи ушкодження, несумісні з подальшою життєдіяльністю дитини. Варто відразу наголосити, що в такому випадку остаточне рішення про переривання вагітності залишається за самою жінкою [3, 10].
У разі необхідності антипаразитарної терапії плода її проводять етіотропними препаратами, що проникають через плаценту. На жаль, практично всі ці препарати мають тератогенні й токсичні властивості (хлоридин, сульфонаміди, метронідазол, тетрацикліни, макроліди). Зазначена терапія повинна тривати не тільки до кінця вагітності, але й пролонгуватися вже і новонародженій дитині (призначатися немовляті) [3].
У більшості (>95%) первинно інфікованих T. gondii вагітних паразитоз перебігає безсимптомно або субклінічно. Украй рідко (в 1-3%) в інфікованих вагітних мають або мали місце протягом останніх 6 міс гарячка, лімфаденопатія, збільшення печінки і селезінки, міалгії, ознаки міокардиту, хоріоретиніту. Отже, клініцистові при вирішенні питання про первинне інфікування або реактивацію хронічного токсоплазмозу вагітної, а також при діагностиці вродженого токсоплазмозу здебільшого доводиться опиратися тільки на дані лабораторних досліджень (переважно імунологічних), рідше – ​висновки сонологічного дослід­ження плода та ще рідше – ​на дані досліджень суміжних фахівців (окуліста і кардіолога).
Та все ж за будь-яких обставин основою діагностики токсоплазмозу вагітних і внутрішньоутробного інфікування плода є лабораторне дослідження, на вірогідність даних якого впливає чимало факторів, перед­усім якість діагностичних тест-систем, обладнання і професійний рівень лаборантів.
Усе це зумовлює найвищий ступінь відповідальності лікаря, якому доводиться вирішувати комплекс вкрай складних проблем, пов’язаних з діагностикою токсоплазмозу у вагітних. У такій ситуації значна частина відповідальності клініциста лягає й на лікаря-лаборанта, який проводив необхідні дослідження і відповідає за їх вірогідність. Питання про відповідальність лікаря в цьому випадку обумовлене можливістю серйозних наслідків його дій щодо вагітної та її майбутньої дитини. Передусім це стосується необґрунтованого переривання вагіт­нос­ті, немотивованого призначення тератогенної і токсичної антипаразитарної хіміотерапії або, навпаки, відмови лікарів від неї у разі її потреби. У більшості наукових і практичних робіт, присвячених токсоплазмозу, не розглядаються складності діагностики токсоплазмозу вагітних, жорстка залежність терапевтичної тактики від діагностики, а також відповідальність лікаря за наслідки такого лікування. Підтвердженням цьому є те, що, незважаючи на високу технічну оснащеність медичних лабораторій, навіть у США на сьогодні немає референс-лабораторії з діагностики внутрішньоутробного і вродженого токсоплазмозу. У разі потреби така діагностика проводиться в Канаді [11].
Вирішальне значення у лабораторній діагностиці токсоплазмозу сьогодні належить імунологічним методам, серед яких провідні позиції зайняв імуноферментний аналіз (ІФА). Використовуючи ІФА, у крові пацієнтки можна виявити антитіла різних класів. На практиці використовують визначення Ig M, Ig G і рідше – ​Ig А не тільки якісно, але й кількісно, а також досліджують ступінь авідності Ig G та рівень високо- і низькоавідних специфічних Ig G. Це дає можливість визначити гостроту процесу, термін інфікування і динаміку перебігу токсоплазмозу. Відомо, що наявність у крові пацієнтки специфічних Ig M та Ig А свідчить про недавнє інфікування або реактивацію хронічної інвазії. Однак динаміка рівня специфічних Ig А при токсоплазмозі вивчена недостатньо [12].
Суттєву роль відіграє динаміка рівня Ig G. Так, при гострому інфікуванні в ранній період вагітності (2-3 тиж) Ig G можуть не визначатися, але це не означає, що при гострому інфікуванні у крові й тканинах їх немає. Це зумовлено межею рівня чутливості методу і його діагностичною можливістю. Так, для ІФА-тест-систем різних виробників чутливість може коливатися від 5 до 20 МО/мл [3, 13]. Через 2-3 тиж при гострому інфікуванні T. gondii відмічається поява Ig G до антигенів T. gondii, а ще через 2-4 тиж – ​істотний ріст їх рівня. При хронічному токсоплазмозі протягом 2-4 тиж після реактивації також відмічається ріст рівня специфічних Ig G. Діагностично значущим вважають підвищення рівня Ig G в 2-4 рази, але не менше ніж в 2 рази. Початковий рівень Ig G до T. gondii при одноразовому дослід­женні не має суттєвого діагностичного значення. Найбільш важлива динаміка їх рівня [3]. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, рівень Ig G до T. gondii більше 200 МО/мл є одним з критеріїв первинного інфікування T. gondii або реактивації хронічного токсоплазмозу. Але варто відмітити діагностичну обмеженість згаданих рекомендацій ВООЗ з огляду на низький рівень можливих варіантів (йдеться тільки про 9 варіантів рівня Ig G) і динамічних комбінацій, так як вони складені тільки з урахуванням динаміки рівнів Ig M та Ig G до T. gondii, без оцінки авідності Ig G, наявності Ig А, а також без урахування даних паразитологічної діагностики і генетичних методів дослідження, про які йтиметься далі.
Одним з найважливіших діагностичних критеріїв первинного інфікування T. gondii або реактивації хронічного токсоплазмозу є сероконверсія – ​при динамічному дослідженні зникнення з крові Ig M до T. gondii, поява специфічних Ig G та ріст їх рівня в динаміці. За даними літератури, які підтверджуються і нашими дослід­женнями, специфічні Ig M та Ig G з’являються в достатньому для визначення в ІФА рівні тільки через 1-2 тиж після інфікування T. gondii, далі протягом 1 міс Ig M досягають максимуму, а потім протягом 3 міс після інфікування зникають у 70% пацієнтів [3]. Варто зазначити, що низка авторів стверджують про неможливість повторного виявлення Ig M при реактивації хронічного токсоплазмозу, за винятком осіб, хворих на ВІЛ-інфекцію [14, 15]. Рівень Ig G досягає максимуму через 1-2 міс після інфікування T. gondii. Після цього він поступово знижується до індивідуального для кожного пацієнта рівня, зберігається довічно (в імунокомпетентних осіб) і надалі може хвилеподібно змінюватися в невеликих межах, що не є показником активності хронічного токсоплазмозу, а відображає формування нестерильного імунітету.
Оцінка імунологічних методів дослід­ження коректна тільки в імунокомпетентних осіб і пов’язана зі значними труднощами при діагностиці токсоплазмозу у плода й дитини в перші місяці життя. Це зумовлено недосконалістю імунної системи плода і немовляти (здатність до синтезу специфічних Ig G з’являється тільки на 3-6 місяці життя дитини), а також можливістю проходження Ig G матері через плаценту.
Слід зазначити і можливість розвитку у вагітних імунних реакцій із синтезом антитіл, що мають перехресну специфічність. Це істотно ускладнює діагностику токсоплазмозу і визначення строків інфікування токсоплазмами. Передусім це стосується високої вірогідності синтезу у вагітних низькоспецифічних Ig M і ревматоїдного фактора, які забез­печують одержання в ІФА несправжньо-позитивних результатів виявлення Ig M до T. gondii. Це істотно обмежує діагностичну цінність ІФА, призводить до гіпердіагностики та, що особливо небезпечно, – ​до необґрунтованої етіотропної терапії. Тому виявлення у крові ревматоїдного фактора і його рівня має бути обов’язковим дослідженням при лабораторній діагностиці токсоплазмозу у вагітних. Сьогодні існують етапні тест-системи для визначення в ІФА Ig M до T. gondii, що забезпечують видалення з досліджуваної сироватки крові ревматоїдного фактора до початку визначення специфічних Ig M. Однак широкого застосування цей метод не знайшов. Незважаючи на запобігання несправжньо-позитивним результатам визначення Ig M до T. gondii, пов’язаних з ревматоїдним фактором, ця тест-система не забезпечувала їх негативацію, обумовлену неспецифічними Ig M. Ця проблема була вирішена за допомогою впровадження в діагностику різновиду ІФА – ​імуноблотингу, який забезпечує високу селективність і детекцію саме специфічних до T. gondii антитіл [1, 16]. Але, зважаючи на високу ціну, цей метод діагностики токсоплазмозу сьогодні практично не застосовується.
Попри це, провідним у діагностиці інфікування вагітної і плода все-таки досі залишається виявлення в їх крові саме Ig M. Однак у деяких осіб антитіла класу Ig M з’являються і зберігаються до 18-24 міс від моменту інвазії, що значно утруднює визначення часу інфікування пацієнтки. У такій ситуації при підозрі на сероконверсію раціонально було б поряд з визначенням рівня Ig G до T. gondii визначати і рівень специфічних Ig M. Але діагностичні ІФА-тест-системи з кількісним визначенням Ig M до T. gondii сьогодні не виробляються. За необхідності можна використати існуючі ІФА-тест-системи, титруючи (за розведеннями) досліджувану сироватку й одержуючи кількісні (логарифмічні) показники рівня Ig M, які можна порівнювати в динаміці. У цій ситуації конче потрібно проводити динамічні дослідження з отриманою первинною (замороженою) сироваткою.
Вирішити наявність первинного інфікування можна також шляхом виявлення у крові вагітної рівня низько- та високоавідних антитіл, а також їх співвідношення (індексу авідності – ​відношення рівня високоавідних до токсоплазм Ig G, до загального рівня специфічних антитоксоплазмозних Ig G). Відомо, що на початкових етапах розвитку інвазії в макроорганізмі синтезуються Ig G з низькою специфічністю (авідністю) до антигену, а через декілька місяців після закінчення активного інфекційного процесу відбувається активний синтез високоспецифічних Ig G, а рівень низькоавідних антитіл різко знижується [17].
У гострому періоді токсоплазмозу виявляється низький рівень високоавідних Ig G – ​до 30-40%, а при хронічних формах і перенесеній інвазії більше 6 міс тому їх рівень перевищує 50%. Рівень авіднос­ті 40-50% входить у так звану сіру зону і в ІФА означає сумнівний результат.
Індекс авідності менший ніж 0,2 свідчить про гострий активний токсоплазмоз з тривалістю інвазії, яка не перевищує 4 міс. При індексі в межах 0,2-0,3 тривалість інвазії становить 4-6 міс, а при показнику більше 0,3 – ​свідчить про давнє інфікування, оскільки тривалість інвазії, як правило, перевищує півроку. Однак і низька авідність Ig G не може інтерпретуватися як однозначний показник недавнього інфікування T. gondii, тому що в окремих осіб Ig G мають постійну низьку авідність протягом багатьох місяців після інфікування [3].
Слід зазначити, що діагностичну цінність ІФА обмежує необхідність обов’язкового визначення рівнів специфічних антитіл у динаміці з інтервалом не менше 2-3 тиж. Але такий тривалий час очікування результатів приховує в собі загрозу пізньої діагностики гострого токсо­плазмозу, а отже – ​пізнього призначення етіотропної терапії. Вкрай важливе значення це має в інфікованих вагітних, особливо в I триместрі вагітності, коли пізно розпочата етіотропна терапія може призвести до інфікування плода з фатальними для нього наслідками.
Динамічні повторні дослідження (через 2-3 тиж) сироватки крові в ІФА для підвищення вірогідності отриманих результатів і можливості їх зіставлення з початковими показниками необхідно проводити обов’язково одночасно з використанням первинних зразків сироватки від конкретної пацієнтки в одній і тій же постановці ІФА. Первинні зразки сироватки необхідно заморожувати при температурі не вище «мінус 18-24 °С» і зберігати до наступної постановки ІФА. При такому зберіганні зразків припустимий рівень зниження рівня антитіл не перевищує 5-10%.
Ще однією практично нерозв’язною проблемою імунологічної діагностики токсоплазмозу є відсутність уніфікованого підрахунку результатів ІФА (особ­ливо для кількісних методик). Результати тестів ІФА видаються лабораторіями у вигляді: рівнів оптичної щільності, тит­рів антитіл, МО/мл тощо. Досі в низці лабораторій ще використовують низькоінформативні та низькочутливі реакції зв’язування комплементу, непрямої гемаглютинації та імунофлюоресценції. Не враховується початкове розведення сироватки в різних тестах ІФА (різна чутливість ІФА різних виробників). Окремі виробники ІФА-тест-систем взагалі зазначають так звані норми і референсні рівні або «межі» специфічних імуноглобулінів і «норми» оптичної щільності. Однак про які «норми» може йти мова при виявленні антитоксоплазмозних антитіл, адже імунні реакції в кожної людини індивідуальні? Багато лабораторій видають результати у титрах, рівень яких залежить від розведення. У результаті насправді невисокий абсолютний рівень антитіл у конкретної пацієнтки (у МО/мл) відповідає високим титрам антитіл, що призводить до небезпечних діагностичних помилок. Нерідко при дослідженні однієї й тієї ж сироватки з використанням наборів для ІФА різних виробників виявлялося, що результати тестів досить сильно розрізнялися. У цих випадках не було об’єктивних причин для таких розбіжностей (тест-набори мали достатні терміни придатності, з «працюючими» вбудованими контролями і достатньою «повторюваністю» досліджень тощо). Швидше за все, розбіжності пов’язані з різними початковими антигенами T. gondii, які використовують виробники ІФА-тестів. З другого боку, набори деяких виробників ІФА-тестів для діагностики токсоплазмозу мають низький рівень повторюваності.
Найбільш вдала з погляду послідовності, логіки, простоти сприйняття і лаконічності тактика діагностики токсоплазмозу розроблена американським Центром контролю хвороб [19], в яку ми, з урахуванням проведених досліджень, внесли деякі доповнення, що раніше не були враховані розробниками (рис. 1).

ris-1-immuno
Однак у такій розробці чітко не відображені умови діагностики, пов’язані з рівнем Ig G та їх динамікою.

Продовження у наступному номері

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Діагностика

18.04.2020 Діагностика Інфекційні захворювання Урологія та андрологія Сучасні принципи діагностики та раціональної антибактеріальної терапії інфекційних захворювань органів сечовивідної системи та малого таза

У лютому 2020 р. у Києві відбулася професійна колегія лікарів акушерів-гінекологів та урологів «Сучасна мікробіологія в практиці лікаря», яка була організована медичною лабораторією «ДІЛА». У центрі уваги колегії були новітні діагностичні розробки у вирішенні клінічних питань, практичні рекомендації щодо їх застосування, можливості сучасної лабораторної діагностики, що турбують не лише практикуючих лікарів, а й усіх пересічних жінок та чоловіків....

15.04.2020 Діагностика 10-річний досвід патоморфологічної діагностики в онкології

Успішне ведення пацієнта більш ніж на 50% залежить від встановлення правильного діагнозу. Визначення терапевтичної стратегії, оцінювання ризику та прогнозу в онкологічного хворого неможливі без патоморфологічного висновку. У всьому світі першими кроками в боротьбі з раком були впровадження ефективних методів ранньої діагностики захворювань, скринінгових програм, профілактичних заходів. Необхідною умовою покращення надання медичної допомоги в Україні є можливість і доступність проведення якісної патоморфологічної, цитологічної, генетично‑молекулярної діагностики....

17.02.2020 Діагностика Ендокринологія Альтернативные гликированному гемоглобину маркеры контроля СД

Сахарный диабет (СД) – это хроническое метаболическое заболевание, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, нарушением чувствительности тканей к инсулину, что проявляется гипергликемией. В настоящее время заболеваемость СД приобрела характер эпидемии и является проблемой для здравоохранения во всем мире. На сегодня, согласно статистическим данным, 415 млн человек болеют СД. По прогнозу Международной федерации диабета (IDF), к 2040 г. количество больных составит 642 млн....

06.01.2020 Діагностика Пульмонологія та оториноларингологія Роль дефицита альфа1-антитрипсина в развитии бронхолегочной патологии

Дефицит альфа1-антитрипсина (А1АТ) – ​генетически детерминированное заболевание, вызванное недостаточностью А1АТ в сыворотке крови, возникающее вследствие различных мутаций в гене Pi и проявляющееся в виде хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), эмфиземы легких, идиопатического фиброза, бронхоэктазов, развития рака легкого, поражения печени и сосудов....