Мультидисциплінарний пацієнт-орієнтований підхід до лікування остеоартриту: новини з ESCEO

Стаття у форматі PDF

Остеоартрит (ОА) входить до десятки найбільш інвалідизуючих захворювань у розвинених країнах. Очікується, що до 2025 року глобальна поширеність ОА зросте і на це захворювання страждатиме до 350 млн осіб [1]. ОА значно знижує якість життя, а на пізніх стадіях є фактором ризику передчасної смерті. Для запобігання незворотного ураження суглобів при ОА рекомендуються рання діагностика та призначення лікування. Оскільки ОА охоплює десятиліття життя пацієнта, терапія складається з різних нефармакологічних і фармакологічних заходів, які часто комбінуються. Значна увага актуальним аспектам ведення пацієнтів з ОА була приділена на Всесвітньому конгресі з остеопорозу, остеоартриту та кістково‑м’язових захворювань (WCO-IOF-ESCEO), який відбувся 26-28 серпня у віртуальному форматі.

На сателітному симпозіумі фармацевтичної компанії Viatris провідні експерти обговорювали новітні міжнародні настанови з ведення ОА, а також стратегії залучення пацієнтів до менеджменту пацієнтів з ОА для покращення комплаєнсу і довгострокових результатів лікування.

Учасників привітав модератор симпозіуму, президент Європейського товариства клінічних та економічних аспектів ­остеопорозу, остео­артриту та кістково-­м’язових захворювань (ESCEO), директор Центру співпраці з кістково-м’язового здоров’я та старіння Все­світньої організації охорони здоров’я, професор Льєжського університету (Бельгія) Жан-Ів ­Режинстер. Він зазначив, що попри віртуальний формат цьогорічний конгрес мав великий успіх, у ньому взяли участь понад 7 тис. учасників.

Професор Сайрус Купер (Велика Британія) зупинився на сучасних рекомендаціях з ведення пацієнтів з ОА..

Згідно з поточним визначенням, ОА є групою пов’язаних розладів різної етіології, які призводять до подібних біологічних, морфологічних і клінічних наслідків. Хвороба уражає всі тканини суглоба, включно із суглобовим хрящем, субхондральною кісткою, синовією, капсулою та зв’язками. Відбувається дегенерація суглобового хряща з появою тріщин і виразкувань, розростанням субхондральної кісткової тканини і, зрештою, втратою суглобового хряща, значного звуження суглобової щілини та деструкції суглоба [2].

До патогенезу ОА залучена низка системних факторів, які визначають індивідуальну схильність до розвитку захворювання: стать, вік, етнічна приналежність, генетичні фактори, щільність кісткової тканини, ­естрогеновий статус у жінок тощо. Місцеві біомеханічні фактори, як-от травмування та деформації суглобів, професійні ризики і м’язова слабкість, визначають локалізацію й тяжкість захворювання. Ожиріння є водночас і системним, і місцевим патогенетичним фактором ОА [3].

Дослідження показників глобального тягаря хвороб показало, що ОА пов’язаний із величезною кількістю років, прожитих у стані непраце­здатності, особливо в жінок [4]. Серед пацієнтів з ОА колінного або кульшового суглоба загальна смертність є на 50%, а кардіоваскулярна – ​на 71% вищою порівняно із загальною популяцію [5].

Протягом останніх 20 років було розроблено кілька міжнародних настанов з ведення пацієнтів з ОА, зокрема рекомендації Європейської антиревматичної ліги (EULAR), Американської академії ортопедичних хірургів (AAOS), ­Американської колегії ревматології (ACR) та Міжнародного товариства з вивчення ОА (OARSI). Однак ці настанови не містили покрокового підходу до лікування, легкого для застування в реальній клінічній практиці.

У 2019 році ESCEO опублікувало оновлений алгоритм ведення пацієнтів з ОА колінного суглоба, який надав чіткі, практично спрямовані та стандартизовані рекомендації з лікування ОА [6]. Як і в попередніх настановах, комбінація методів терапії, включно з нефармакологічними та фармакологічними втручаннями, залишається ключовою для лікування ОА колінного суглоба. Базові підходи до ведення ОА залишилися ті ж, що й у рекомендаціях NICE: інформування та навчання пацієнтів, зниження надмірної маси тіла, програми аеробних тренувань та вправ на зміцнення м’язів. Проте зрозуміло, що після встановлення діагнозу ОА цих методів зазвичай недостатньо для контролю симптомів і їх необхідно покроково доповнювати іншими втручаннями. Першим кроком лікування в разі збереження симптомів є призначення симптоматичних препаратів повільної дії (SYSADOA), а саме рецептурного глюкозаміну сульфату (ГС) та/або оригінального хондроїтинсульфату (ХС), з можливими короткими курсами парацетамолу, а також із застосуванням топічних нестероїдних препаратів (НПЗП) за потреби.

В алгоритмі ESCEO наголошується на доцільності призначення лише SYSADOA рецептурної якості.

! У численних рандомізованих контрольованих ­дослідженнях (РКД) було чітко продемонстровано, що рецептурний кристалічний ГС є значно кращим за плацебо з розміром ефекту 0,27 для болю та 0,33 для функції суглоба [7]. Крім того, цей препарат за умови тривалого, протягом 3 років, застосування здатен навіть сповільнювати структурні зміни суглоба, підтверджені радіографічно [8]. Водночас рецептурний кристалічний ГС має високий профіль безпеки: побічні ефекти, як-от диспесія, виникають рідко, зазвичай є легкими і добре переносяться пацієнтами.

! На противагу цьому дослідження не підтвердили ефективності нерецептурних продуктів ГС й глюкозаміну гідрохлориду. На підставі цього робоча група ESCEO рекомендує застосовувати рецептурний кристалічний ГС як базисну терапію ОА і не радить призначати інші препарати глюкозаміну.

Щодо парацетамолу, він має мінімальну дієвість щодо болю (розмір ефекту 0,14) та не чинить суттєвого впливу на скутість і функцію в пацієнтів з ОА колінного суглоба. Профіль безпеки препарату також викликає значні побоювання у зв’язку зі збільшенням числа шлунково-кишкових, серцево-судинних, печінкових і ниркових небажаних явищ. Крім того, виявлено вищий рівень смертності серед пацієнтів, які приймали парацетамол, порівняно з тими, хто його не отримував [31, 32].

Фармакологічні методи другого кроку призначають пацієнтам за недостатньої ефективності лікувальних заходів, а також особам з ОА та помірним/сильним болем. На цьому кроці застосовують НПЗП в інтермітувальному режимі або тривалішими курсами, а якщо симптоми зберігаються – ​внутрішньосуглобові ін’єкції гіалуронової кислоти й глюкокортикоїдів ­тривалої дії. Вибір НПЗП має враховувати потреби в знеболенні та супутні захворювання пацієнта. Приміром, селективний інгібітор циклооксигенази‑2 целекоксиб зменшує гастроінтестинальні ризики порівняно з неселективними НПЗП. Результати дослідження PRECISION (24 тис. хворих, середня тривалість спостереження – 20 міс) показали, що в пацієнтів із супутніми кардіо­васкулярними захворюваннями або факторами ризику кардіоваскулярна безпека целекоксибу може бути кращою за таку ібупрофену й напроксену в рецептурних дозах (відносний ризик 0,81 та 0,90 порівняно з ібупрофеном і напроксеном відповідно; р<0,001 для принаймні не гіршої безпеки), водночас ризик ниркових подій був значно нижчим для целекоксибу порівняно з ібупрофеном (р=0,004) і суттєво не відрізнявся від такого для напроксену [9].

! У дослідженні D. Gang і співавт. (2019) було доведено, що комбінація ГС та целекоксибу ефективно зменшує запальну імунну відповідь, пошкодження внаслідок окислювального стресу та біль у пацієнтів з ОА колінного суглоба [10].

На третьому кроці останні фармакологічні можливості для пацієнта з вираженою симптоматикою ОА колінного суглоба представлені короткочасним застосуванням слабких опіоїдів, таких як трамадол, або антидепресанта дулоксетину. Зрештою, за неефективності попередніх методів лікування в пацієнтів із вираженою симптоматикою та прогресуванням погіршення якості життя як четвертий крок слід використовувати ­хірургічні методи, які включають повну або часткову заміну суглоба й остеотомію.

Професор Даніель Пінто (США) розповів про можливості впливу на поведінку пацієнтів з ОА в контексті реабілітації.

Метод реабілітації є складовою базових рекомендацій з ведення ОА, однак на практиці вони використовуються недостатньо через низьку прихильність пацієнтів; до того ж їхня користь зазвичай зменшується із часом, якщо їх не дотримуватися на постійній основі. Покращити комплаєнс хворих можна за допомогою технік зміни поведінки.

Під час інформування й обговорення програми реабілітації пацієнту слід пояснити патофізіологію захворювання, важливість фізичних вправ для суглобів і здоров’я загалом, розповісти про фактори ризику, які можливо модифікувати, доказово обґрунтовані методи терапії та копінгові стратегії. Обговорення варто проводити в стилі т. зв. мотиваційного інтерв’ю, складовими елементами якого є партнерство (обмін можливостями й досвідом), ­прийняття (визнання сильних сторін пацієнта, його права на прийняття рішення), співчуття (зосередження на індивідуальних потребах і добробуті пацієнта) та мотивація (виявлення причин, які спонукатимуть пацієнта до змін поведінки).

! Ключовою стратегією мотиваційного інтерв’ю є те, що лікар має ділитися знаннями з дозволу пацієнта [11, 12].

У нещодавній публікації під назвою «Як спеціалісти з лікувальної фізкультури підходять до лікування остеоартриту колінного суглоба?» C. MacKay з колегами встановили, що фізіотерапевтам дуже важко повідомляти пацієнтам про згубний вплив надмірної ваги на колінні суглоби [13]. Своєю чергою, пацієнти можуть відчувати, що лікар їх засуджує чи намагається насильно переконати. «Коли ви запитуєте дозволу пацієнта, ви, так би мовити, відкриваєте двері, які хтось може зачинити й сказати: «Мені це нецікаво», а хтось – ​прийняти запрошення до подальшого діалогу, і такий пацієнт стає ­відкритішим для того, щоб почути цю інформацію», – ​зазначив професор Д. Пінто. Наприклад, пацієнту можна поставити таке запитання: «Чи можу я поділитися з вами інформацією про те, як надмірна вага впливає на суглоби?».

На мотиваційному інтерв’ю як стилю розмови ґрунтується короткий план дій – ­​інструмент самоуправління ОА (рис.) [14, 15].

Рис. Короткий план дії – інструмент для підтримки самоуправління ОА

Запрошення до створення плану дій варто розпочати з відкритого запитання «Чи хотіли ви щось зробити протягом наступного тижня-­двох, щоб покращити симптоми артриту?». Якщо в пацієнта немає жодний ідей, йому слід запропонувати поведінкове «меню» – ​власне, базові підходи до ведення ОА з алгоритму ESCEO.

Модель SMART була розроблена психологами як інструмент, який допомагає ставити цілі та досягати їх [16-19]. Абревіатура SMART (англ. «розумний») розшифровується як:
S – ​Specific (конкретний). Намагайтеся ставити конкретні цілі;
M – ​Measureable (вимірюваний). Чітко позначте, як ви зрозумієте, що досягли своєї цілі (наприклад, зменшити масу тіла на 5 кг);
A – ​Achievable (досяжний). За рахунок чого планується досягти цілі;
R – ​Realistic (реалістичний). Ставте лише цілі, яких реально досягти;
T – ​Time-bound (прив’язаний до терміну). Встановлення моменту часу, до якого ціль має бути досягнута.

Після складання плану слід отримати від пацієнта «заяву про зобов’язання», приміром, «Я почну свою програму силових тренувань у понеділок (середу, п’ятницю), о 7 ранку, з 20 хвилин вправ і дотримуватимуся цієї програми надалі».

Наступний крок – ​запитати пацієнта, наскільки він упевнений в тому, що буде ­дотримуватися плану, за шкалою від 0 до 10, де 0 – ​абсолютно невпевнений, 10 – ​повністю впевнений. За високої впевненості можна переходити до спостереження, зокрема налагодити регулярний зворотний зв’язок із пацієнтом для підвищення його відповідальності. Якщо впевненість не надто висока, варто запитати в пацієнта, як, на його думку, можна підвищити впевненість. Залежно від відповіді можливо змінити план дій (обрати інше з поведінкового «меню»), зробити його простішим, задіяти інші інструменти (наприклад, соціальні мережі) тощо.

Зрештою, переходять до періодичного спостереження, яке формує в пацієнта впевненість, допомагає розв’язувати проблеми та підвищує самоефективність. У міру того як у пацієнта закріплюється здорова поведінка, частоту відвідувань лікаря можна зменшувати.

Пацієнт-орієнтований підхід до ведення ОА обговорив професор Маартен де Віт ­(Нідерланди). Доповідач наголосив, що ОА – ​це захворювання, яке піддається лікуванню та вимагає мультидисциплінарної допомоги і пацієнт-орієнтованого підходу. ­Залучення ­пацієнта є ключем до втілення наукових доказів у клінічну практику, і за такої умови соціальна підтримка й освіта пацієнтів є вирішальними факторами в сприянні довготривалої прихильності до лікування.

Щоб активно залучити пацієнта до лікування ОА, слід завжди поєднувати дві стратегії: стратегію консультування і стратегію спів­праці [21].

Консультування має на меті отримати «докази на основі пацієнтів», а саме інформацію про переживання, сприйняття, потреби або ставлення пацієнта до їхнього лікування та здоров’я. Для створення подібних доказів існує декілька методів, як-от опитування, інтерв’ю, фокус-групи, дослідження за методом інтерактивного прогнозування «Делфі» тощо. Зазвичай вони досить формально регламентовані і часто використовуються протягом тривалого періоду [22, 23].

«На відміну від цього співпраця з пацієнтами як партнерами означає, що ми залучаємо до нашої дослідницької групи рівноправного партнера й очікуємо, що він зробить свій внесок у покращення ведення ОА. Водночас пацієнти отримують реальний вплив на ­планування та проведення дослідження [24, 25]. Під час співпраці спілкування є ­двостороннім, у формі діалогу партнерів», – ​зазначив професор М. де Віт. 

Прикладом поєднання цих стратегій є проект JIGSAW-E (Joint Implementation of Guidelines for oSteoSrthritis in Western Europe – ​Спільне впровадження рекомендацій з остеоартриту в Західній Європі; https://jigsaw-e.com/). Метою проекту є втілення успішних результатів досліджень у реальну клінічну практику для покращення якості первинної медичної допомоги, пропонованої лікарем загальної практики – ​сімейним лікарем. Підхід JIGSAW-E включає чотири інновації:

• посібник з ОА, написаний пацієнтами та медичними працівниками;
• модель консультації для діагностичних і подальших візитів;
• навчання для медичних працівників, які займаються веденням пацієнтів з ОА;
• інструменти для оцінки якості медичної допомоги.

За період впровадження проекту JIGSAW-E в Нідерландах було продемонстровано ­важливість визначення цільової аудиторії, щоб встановити, яка інформація є актуальною; цінність вивчення інформаційних потреб пацієнтів від самого початку, персоналізації інформації шляхом коригування тексту, ілюстрацій та дизайну, а також залучення пацієнтів на всіх етапах, зокрема під час перекладу, адаптації та поширення посібника з ОА.

На окремій сесії конгресу колектив учених під керівництвом професора ­Ніколи Веронезе (Італія) представив доповідь, присвячену ефектам ГС на здоров’я людини. Він зазначив, що SYSADOA є важливою базисною терапію для пацієнтів з ОА, утім, препарати цього класу мають різні фармакологічні профілі й доказову базу [6, 26, 27].

Глюкозамін – ​природна сполука, яка застосовується в різних формах. Базова молекула глюкозаміну є хімічно нестабільною і може бути ацетильованою, сульфатованою або утворювати солі – ​сульфат і гідрохлорид.

Глюкозаміну гідрохлорид є доступнішою та дешевшою у виробництві сіллю глюкозаміну, яка присутня в дієтичних добавках і безрецептурних засобах. Її ефективність і безпека в лікуванні ОА не доведені в клінічних дослідженнях [28].

Простий ГС є нестабільною гігроскопічною речовиною, що обмежує його фармакологічне застосування. Для уникнення проблем із чис­тотою та стабільністю більшість нефармакологічних препаратів (дієтичних добавок), заявлені як ГС, насправді виробляють із суміші глюкозаміну гідрохлориду та натрію сульфату [28]. 

! На сьогодні з-поміж усіх препаратів глюкозаміну лише рецептурний кристалічний ГС, стабілізований кристалами хлориду натрію за патентованою технологією [29], являє собою стабільну фармацевтичну субстанцію, ефекти якої добре вивчені в ході експериментальних і клінічних досліджень (патентований кристалічний ГС як рецептурний препарат зареєстрований у 60 країнах світу, в тому числі у Європі; в Україні представлений фармацевтичною компанією Viatris під назвою Дона^®. – ​Прим. ред.). Тільки кристалічний ГС створює достатньо високі концентрації в плазмі і синовіальній рідині, які є важливими для протизапального й інших ефектів ГС та, зрештою, клінічної ефективності.

Метою роботи професора Н. Веронезе та спів­авт. було оцінити силу і надійність доказів, отриманих у систематичних оглядах РКД стосовно впливу ГС на здоров’я людини [30].

Автори переглянули 140 публікацій і відібрали 11 систематичних оглядів (37 РКД, 3949 пацієнтів; практично в усіх ­дослідженнях використовували дозу ГС 1500 мг/добу), в яких оцінювали 21 показник. Загалом результати свідчать, що в пацієнтів з ОА колінного суглоба рецептурний кристалічний ГС при застосуванні у схваленій дозі 1500 мг/добу є дуже безпечним (частота побічних ефектів не відрізняється від такої для плацебо), позитивно впливає на структуру хряща, зменшує біль і покращує функцію, а також сповільнює прогресування захворювання (табл.) [30]. Крім того, перспективним виглядає позитивний вплив ГС на профіль глюкози порівняно з плацебо.

Отже, ефективність ГС підтримується доказами різного рівня за шкалою GRADE, так само як і в оновленому алгоритмі ESCEO, який рекомендує застосування рецептурного кристалічного ГС як базисної терапії ОА колінного суглоба.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олексій Терещенко

Матеріали віртуального конгресу
WCO-IOF-ESCEO 2021 доступні 
на https://virtual.wco-iof-esceo.org

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.