Нові підходи у менеджменті пацієнтів із ФП в умовах пандемії COVID‑19

19.01.2022

Стаття у форматі PDF

Пандемія COVID‑19 та пов’язані з нею карантинні обмеження вносять корективи у ведення пацієнтів із хворобами серця. Один із різновидів порушень серцевого ритму – ​фібриляція передсердь (ФП) – ​має велике клінічне значення, оскільки є однією із причин тромбоутворення та підвищує ризик судинних мозкових катастроф.

Ведення пацієнтів із ФП: нові рішення та стратегії

Керівник відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Сергійович Сичов розповів про нові рішення у лікуванні ФП. Як зауважив спікер, ФП являє собою один із найпоширеніших коморбідних станів у померлих від COVID‑19, що становить 22% від загальної структури захворювань (ISS, 2021). Однак чи є ФП водночас маркером несприятливого прогнозу коронавірусної хвороби? У дослід­жен­ні E.G. Spinoni et al. (2021) було показано, що ФП, особливо вперше зареєстрована, – ​предиктор підвищеного ризику госпітальної смертності у пацієнтів із COVID‑19.
Виклики пандемії диктують нові правила для амбулаторного ведення хворих. Високий пріоритет, який надається пацієнтам із COVID‑19, може скомпрометувати недостатнє лікування осіб з іншими захворюваннями, зокрема серцево-судинною патологією (Spyropoulos et al., 2020). Слід зауважити, що фактори ризику інфікування COVID‑19 у тяжкій формі частково співпадають із такими тромбоемболічних ускладнень, як-от:

  • похилий вік;
  • супутні захворювання серця чи респіраторної системи;
  • цукровий діабет;
  • ожиріння;
  • онкологічні захворювання чи хіміотерапія в анамнезі;
  • ниркова недостатність.

Для груп пацієнтів підвищеного ризику важливо продовжувати безперервне лікування в умовах самоізоляції та соціального дистанціювання, адже ризик інсульту в осіб із ФП зростає, якщо антикоагулянтна терапія неадекватна або перервана (Gallagher et al., 2011). Водночас в Агентстві з регулювання лікарських засобів і товарів медичного призначення Великої Британії (MHRA) повідомили про додатковий ризик кровотеч у пацієнтів, що отримують антагоністи вітаміну К (АВК) при COVID‑19, який зумовлений тим, що гострі хвороби можуть посилювати ефекти АВК та потребують ретельного моніторингу. Результати дослід­жен­ня The Geria-Covid Cohort Study також дозволяють зробити висновок, що систематичне вживання АВК до інфікування COVID‑19 підвищує ризик 7-денної смерті в осіб, госпіталізованих із приводу коронавірус­ної інфекції (Menager et al., 2021).

За даними метааналізу досліджень ІІІ фази із профілактики інсульту й системної емболії при ФП, було відзначене суттєве зменшення ймовірності незворотних подій при застосуванні прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) у пацієнтів із неклапанною ФП порівняно із варфарином:

  • на 19% нижчий відносний ризик (ВР) виникнення інсульту чи системної емболії;
  • на 52% нижчий ВР щодо внутрішньочерепних кровотеч (ВЧК) і на 14% – ​великих кровотеч;
  • на 10% нижчий ВР смерті.

Зокрема, профіль ефективності терапії ПОАК підтверджений для різних категорій пацієнтів із ФП (Ruff et al., 2014).

Згідно з настановою Європейського товариства кардіологів (ESC), для діагностики та лікування ФП використовують ABC-підхід (найкраща медична допомога при ФП), що передбачає три взаємодоповнювальні напрями, де A (Anticoagulation/Avoid stroke) – ​антикоагулянтна терапія і профілактика інсульту, B (Better symptom management) – ​найкращий конт­роль симптомів, C (Cardiovascular and Comorbidity optimization) – ​контроль факторів серцево-судинного ризику та супутніх захворювань. Із метою профілактики інсульту в осіб із ФП, яким бажано призначати пероральну антикоагулянтну терапію, слід віддавати перевагу ПОАК перед АВК (окрім пацієнтів із механічними клапанними протезами серця або помірно тяжким мітральним стенозом). Під час оцінки ймовірності розвитку інсульту доцільно застосовувати шкалу CHA2DS2-VASc для первинної ідентифікації пацієнтів із низьким ризиком інсульту, яким не слід рекомендувати використання антикоагулянтів.

Сучасним антикоагулянтом на фармацевтичному ринку України є Ксарелто® (Bayer, Німеччина) – ​препарат групи прямих інгібіторів фактора Ха з активною речовиною ривароксабан. 

У дослід­жен­ні Rocket AF порівнювали ефективність ривароксабану з варфарином для профілактики інсульту та системної емболії у хворих на неклапанну ФП (Patel et al., 2011). Розподіл пацієнтів за шкалою CHA2DS2-VASc становив 87 і 13% з оцінкою ≥3 та 2 бали відповідно. Ефективність препарату було підтверджено у підгрупах хворих із такими коморбідними станами, як хронічна серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, вік ˃75 років, супутній цук­ровий діабет, перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака в анамнезі.

Результати продемонстрували, що при застосуванні ривароксабану (Ксарелто®) порівняно з АВК мали місце такі переваги:

  • зниження на 21% ризику інсульту та системної емболії у пацієнтів, які отримували терапію;
  • кращий захист пацієнтів із неклапанною ФП щодо зниження ризику ВЧК (33%), клінічно значущих (31%) та фатальних кровотеч (50%).

Крім того, О.С. Сичов зауважив, що в умовах пандемії пацієнтам, як і раніше, потрібен захист від тромбоемболічних подій. Із метою забезпечення надійної антикоагулянтної протекції для вразливих груп хворих бажано, щоб обраний препарат мав добре збалансовані ефективність і профіль безпеки, фіксовану дозу та режим приймання, низький ризик взаємодії з іншими лікарськими засобами, швидкий початок/припинення дії, широке терапевтичне вікно, відсутність потреби у регулярному контролі згортання крові (Ahmad, 2012).

Експерти Британської спілки гематології (BSH) та Королівського коледжу лікарів загальної практики (RCGP) для мінімізації кількості візитів пацієнтів у період карантинних обмежень рекомендують розглянути можливість застосування ПОАК замість варфарину. За даними ESC, у хворих, які не мають протипоказань, перевагу надають використанню ПОАК перед АВК завдяки кращій безпеці та фіксованому дозуванню без потреби у лабораторному контролі анти­коагулянтного ефекту (April, 2020).

Ефективність ривароксабану (Ксарелто®) було також доведено у хворих на ФП із наявністю тромбів у лівому передсерді (ЛП) або вушку ЛП, виявлених при виконанні черезстравохідної ехокардіографії. Внаслідок лікування ривароксабаном протягом шести тижнів у 60,4% пацієнтів відбувся повний або частковий лізис тромбу. Випадків інсульту, великих кровотеч або емболії поза ЦНС у період лікування і наступні 30 діб дослід­жен­ня не відзначалося. Такі показники зіставні з результатами дослід­жен­ня тромболізису при використанні АВК, що підтверджує клінічну дієвість ривароксабану (Lip et al., 2016).

Наприкінці доповіді Олег Сергійович надав практичні рекомендації для лікарів, яким чином слід переходити на терапію ПОАК:

  1. Після припинення застосування АВК необхідно здійснити визначення МНВ та розпочати прийом ПОАК, коли МНВ буде <3.
  2. ПОАК призначають у дозуваннях згідно з рекомендаціями щодо лікування ФП.

Застосування Ксарелто® при ФП на тлі COVID‑19

Розглянемо клінічний епізод вико­ристання ривароксабану (Ксарелто®) у пацієнта із ФП на тлі COVID‑19 із ко­ментарями д. мед. н., професорки кафедри внутрішньої медицини № 3 Дні­провського державного медичного університету Олени Акіндинівни Коваль.

Клінічний випадок змодельований, створений із метою навчання та не від­носиться до реального хворого.

Пацієнт, 79 років, веде активний спосіб життя.

В анамнезі. Перенесений гострий інфаркт міокарда 15 років тому, операція аортокоронарного шунтування 13 років тому із наступним черезшкірним коронарним втручанням через 5 років, транзиторна ішемічна атака.

На момент огляду. Контрольована артеріальна гіпертензія, фракція викиду збережена (38‑48‑56%), швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) – ​50‑70 мл/хв. Пацієнт отримує планову статинотерапію.

Терапія. У зв’язку із ФП за призначенням лікаря перейшов із подвійної антитромбоцитарної терапії на Ксарелто® в дозі 15 мг/добу.
Захворів на COVID‑19: загальний стан визначає як задовільний, підйом температури – ​до субфебрильної, короткий епізод аносмії, сатурація ≥90%. Лікування амбулаторне.

Обстеження. За лабораторними аналізами, функція печінки збережена, зниження ШКФ – ​49 мл/хв. За результатами комп’ютерної томографії органів грудної клітки, картина найбільше відповідає лівосторонній нижньодольовій вірусній пневмонії, площа ураження – ​близько 2%.

Враховуючи тривалий анамнез серцево-судинної патології, перед лікарем постає запитання: чи є необхідність збільшувати дозу Ксарелто®? Як вважає Олена Акіндинівна, незважаючи на тромботичний потенціал COVID‑19, оптимальним рішенням для цього пацієнта буде залишити попередню дозу Ксарелто® 15 мг/добу. Така тактика відповідає протоколу надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби, затвердженому Міністерством охорони здоров’я України.

Подальші терапевтичні заходи. Після спровокованого епізоду ФП пацієнт потребував проведення кардіоверсії для відновлення ритму. За даними ехокардіографічного дослід­жен­ня, відзначене зниження функції ЛП: резервуарна становила 9,7%, кондуїтна – ​6,1%. Професорка зауважила, що це наочно підтверджує необхідність постійного приймання Ксарелто® у літнього хворого за неускладненого перебігу COVID‑19.

Динаміка через чотири місяці. Хворий відзначає гарне самопочуття. Контрольне дослід­жен­ня показало значне покращення функції ЛП, тромбів немає.

За словами Олени Акіндинівни, успіх лікування Ксарелто® полягає у його комплексному впливі не тільки на плазмову ланку коагуляції, але й на тромбоцити і пригнічення тромбозапальних механізмів. У перспективі це, ймовірно, зменшуватиме наслідки атеросклерозу та його прогресування, зокрема при COVID‑19.

У сучасних умовах карантинних обмежень приймання Ксарелто® може забезпечити надійний захист пацієнтів із ФП. Перевагою для призначення препарату є високий профіль ефективності, що не потребує лабораторного конт­ролю стану системи згортання крові. Режим до­зування 1 раз на добу та календарна упаковка допоможуть хворим дотримуватися необхідних рекомендацій щодо лікування.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (79) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

05.12.2022 Терапія та сімейна медицина Нефропротекція при діабетичній нефропатії в запитаннях і відповідях

Нещодавно відбувся черговий семінар із безперервного професійного розвитку «Академія сімейного лікаря», покликаний надати нову доказову інформацію щодо сучасного лікування різноманітних захворювань нирок. Завідувачка кафедри внутрішньої медицини Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Лілія Петрівна Мартинюк розповіла про можливості додаткової нефропротекції у хворих на діабетичну нефропатію (ДН)....

26.11.2022 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Метформін у разі цукрового діабету 2 типу та хронічної хвороби нирок

Метформін є пероральним цукрознижувальним препаратом (ПЦЗП) першого ряду при цукровому діабеті (ЦД) 2 типу, який використовують понад 60 років. Відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень (РКД) і повідомлень про лактоацидоз викликали занепокоєння щодо його використання в пацієнтів зі зниженою функцією нирок. Зі збільшенням кількості реальних доказів, що підтверджують його безпеку для пацієнтів із широким діапазоном функції нирок, у 2016 р. Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) звернулося до виробника з проханням змінити етикетку, дозволивши використовувати метформін пацієнтам зі швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) 30-60 мл/хв/1,73 м2....

25.11.2022 Діагностика Терапія та сімейна медицина Характеристика лабораторних методів діагностики вовчакового антикоагулянту

Останнім часом широкого поширення набувають дослідження та діагностика тромбофілій. До найзначущіших набутих тромбофілій належить антифосфоліпідний синдром (АФС), який являє собою гетерогенне автоімунне захворювання, що характеризується артеріальними й венозними тромбоемболічними ускладненнями з наявністю антифосфоліпідних антитіл (АФЛ) [1-3]. Оскільки клінічні прояви АФС не мають специфічності, діа­гноз істотно залежить від виявлення циркулювальних АФЛ. Ці АФЛ є автоантитілами, спрямованими проти комплексу фосфоліпідів і фосфоліпідо­зв’язувальних білків [1-4]. ...

25.11.2022 Неврологія Терапія та сімейна медицина Стрес, когнітивні порушення та хронічна ішемія головного мозку: як розірвати хибне коло?

Проблема впливу на організм (насамперед на головний мозок) фактора гострого та хронічного стресу наразі є однією з провідних у медицині загалом; у вітчизняній медичній практиці в сучасних умовах вона набуває особливого значення як у медичному, так і в медико-соціальному сенсі, що безпосередньо зачіпає сферу професійної діяльності різних фахівців – неврологів, кардіологів, гастроентерологів, пульмонологів, ендокринологів, психіатрів тощо, а також лікарів-інтерністів широкого профілю й сімейних лікарів. Особливе місце приділяється впливу хронічного стресу в патогенезі т. зв. хвороб цивілізації – психосоматичної та цереброваскулярної патології, а також неврозів [6, 9, 16]. Поєднує згадані форми патології первинність ураження центральної нервової системи (ЦНС) на всіх рівнях структурно-функціональної організації мозку – від молекулярного до системного з подальшим розвитком дисрегуляції внутрішніх органів, центрального та периферичного кровообігу, тому хвороби цивілізації також належать до категорії дисрегуляційної патології. ...