Імплементація результатів дослідження InRange в реальну клінічну практику в Україні

Резолюція Наради експертів

Стаття у форматі PDF

Під час міжнародного конгресу ATTD у квітні 2022 року було анонсовано результати клінічного дослідження InRange – першого рандомізованого контрольованого міжнародного дослідження для порівняння аналогів базального інсуліну II покоління гларгін‑300 (Гла‑300) та деглюдек‑100 (ІДег‑100) у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 1 типу з використанням часу в цільовому діапазоні глікемії (TIR) як первинної кінцевої точки. Первинною метою дослідження було довести не меншу ефективність Гла‑300 проти ІДег‑100 у досягненні TIR у пацієнтів із ЦД 1 типу, які раніше отримували базальні аналоги інсуліну I покоління та аналоги інсуліну короткої дії.

10 червня 2022 року в Україні відбулася Нарада експертів щодо обговорення результатів і висновків дослідження InRange та їхньої імплементації в реальну клінічну практику лікування пацієнтів із ЦД в Україні. У Нараді експертів брали участь провідні вітчизняні діабетологи: Борис Микитович Маньковський, завідувач кафедри діабетології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор; Любов Костянтинівна Соколова, керівник відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук; Марина Володимирівна Власенко, завідувачка кафедри ендокринології з курсом післядипломної освіти Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук, професор; Тетяна Юріївна Юзвенко, заступник директора з наукових питань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України (м. Київ), доктор медичних наук, професор; Аліна Мечиславівна Урбанович, завідувачка кафедри ендокринології та клінічної фармакології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор; Юлія Ігорівна Комісаренко, завідувачка кафедри ендокринології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор; Надія Василівна Пасечко, завідувачка кафед­ри внутрішньої медицини № 1 Тернопільського національного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, ­доктор медичних наук, професор; Олеся Павлівна Кіхтяк, професор кафедри ендокринології та клінічної фармакології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук; Надія Миколаївна Жердьова, завідувачка відділу діагностики та лікування метаболічних захворювань ДНУ «Центр інноваційних технологій» НАН України (м. Київ), доктор медичних наук, професор; Світлана Ігорівна Турчина, завідувачка відділення ендокринної патології та статевого дозрівання ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» (м. Харків), доктор медичних наук, професор; Наталя Андріївна Спринчук, завідувачка відділення дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор; Олеся Вадимівна Зінич, завідувачка відділу вікової ендокринології та клінічної фармакології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук; Яна Андріївна Саєнко, клініка для дорослих ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України» (м. Київ), відділ кардіоваскулярної діабетології, відділення кардіометаболічних захворювань, кандидат медичних наук; Костянтин Олександрович Зуєв, кандидат медичних наук, лікар-ендокринолог.

За результатами обговорення експерти ухвалили таку резолюцію:

1. Воєнний час потребує спрощених та безпечних схем терапії пацієнтів із ЦД 1 та 2 типів. Спрощення інсулінотерапії можна досягти застосуванням аналогів інсуліну порівняно з інсулінами людини, безпеку – застосуванням аналогів I та II поколінь. Добовий моніторинг глюкози (CGM) має бути ширше застосований в практиці, особливо для пацієнтів із високою варіабельністю глікемії, з метою виявлення причин такої варіабельності та подальшої корекції терапії до досягнення цільових показників глікемії.

У разі відсутності можливостей для використання CGM потрібно враховувати результати клінічних досліджень та застосовувати ті інсуліни, які довели в дослідженнях свою кращу ефективність та безпеку. Подвійний сліпий метод CGM, застосований в дослідженні InRange, дозволив продемонструвати власні ефекти інсулінів Гла‑300 та ІДег‑100. Дизайн дослідження InRange відповідає потребам клінічної практики менеджменту ЦД в Україні.

2. Існує обмежена кількість попередніх досліджень з порівняння базальних аналогів II покоління Гла‑300 та ІДег‑100 у пацієнтів із ЦД 1 типу. Попередні дослідження з фармакокінетики/фармакодинаміки (ФК/ФД) зазначених аналогів II покоління надають суперечливі дані щодо переваг цих інсулінів один над одним стосовно варіабельності глікемії. Лише одне дослідження реальної клінічної практики OneCare оцінювало обидва інсуліни щодо TIR за ЦД 1 типу. Продемонстровано, що Гла‑300 забезпечує достовірно більший TIR та менший час вище цільового діапазону глікемії (TAR) в нічний час доби порівняно з інсуліном ІДег‑100 при зіставних показниках за період 24 год. Враховуючи те, що дослідження InRange оцінювало TIR лише за 24 год, його результати не суперечать результатам дослідження OneCare та є очікуваними.

3. Інноваційне і надійно розроблене дослідження InRange надало додаткову інформацію для розуміння ефекту базального інсуліну II покоління Гла‑300, а також цінні знання щодо лікування ЦД 1 типу.

4. Що стосується інсуліну Гла‑300, то дослідження InRange продемонструвало:

•  Гла‑300 має однакову ефективність щодо TIR порівняно з ІДег‑100 у дорослих із ЦД 1 типу;
•  Гла‑300 має однакову ефективність щодо коефіцієнту варіабельності порівняно з ІДег‑100 у дорослих із ЦД 1 типу;
•  Гла‑300 має однакову безпеку стосовно ризику гіпоглікемії із ІДег‑100;
•  Гла‑300 достовірно знижує рівень HbA_1c у пацієнтів із ЦД 1 типу порівняно з базальними аналогами I покоління при несуттєвому збільшені дози;
•  застосування Гла‑300 зранку ефективно та безпечно зменшує рівень HbA_1c до цільового рівня.

5. Що стосується загального лікування ЦД, то дослід­ження InRange надало такі дані:

•  варіабельність глікемії є поширеною та суттєвою проблемою для людей із ЦД 1 типу;
•  дослідження вкотре довело, що CGM як показник ефективності та безпеки лікування є надзвичайно корисним в клінічній практиці;
•  застосування CGM в період титрації базальних інсулінів потенційно може призвести до скорішої компенсації вуглеводного обміну та досягнення цільових значень HbA_1c у дорослих із ЦД 1 типу;
•  ширше застосування CGM в клінічних дослідженнях може надати додаткові дані щодо знаходження в межах цільового діапазону TIR під час лікування ЦД;
•  базальні аналоги II покоління достовірно знижують рівень HbA_1c у пацієнтів із ЦД 1 типу порівняно з базальними аналогами I покоління при несуттєвому збільшенні дози. І це свідчить про кращі властивості базальних аналогів II покоління незалежно від дози.

6. Постає питання – чи є Гла‑300 та ІДег‑100 повністю однаковими інсулінами?

Відповіддю на нього є результати клінічних досліджень з порівняння обох інсулінів.

Клінічні дослідження продемонстрували такі дані:

•  дослідження ФК/ФД показало, що Гла‑300 має на 20% меншу варіабельність глікемії протягом дня, що знайшло відображення в результатах подальших клінічних досліджень;
•  в рандомізованому дослідженні InRange у пацієнтів із ЦД 1 типу Гла‑300 показав однакову із ІДег‑100 ефективність щодо TIR та коефіцієнту варіабельності глікемії протягом 24 год і зіставний ризик гіпоглікемії протягом 12 тиж лікування;
•  дослідження реальної практики OneCare при ЦД 1 типу підтвердило, що Гла‑300 має зіставний з ІДег‑100 TIR протягом 24 год, але достовірно більший TIR та менший TAR у нічний час доби;
•  За даними дослідження BRIGHT у пацієнтів із ЦД 2 типу:
  •  Гла‑300 має менший ризик гіпоглікемії під час титрації порівняно з ІДег‑100;
  •  при застосуванні Гла‑300 на 24% більше пацієнтів досягають цільового HbA_1c у період титрації порівняно з ІДег‑100;
  •  застосування Гла‑300 достовірно на 26% знижує HbA_1c порівняно з ІДег‑100 у літніх (віком ≥70 років) пацієнтів та на 32% у пацієнтів із ШКФ <60 мл/хв/1,73 м².

7. У дослідженні InRange базальні аналоги інсуліну II покоління довели свою вищу ефективність порівняно з аналогами I покоління і мають бути ширше застосовані в практиці. Згідно з наказом МОЗ України на період воєнного стану всі інсуліни, в т. ч. й аналоги, підлягають повній реімбурсації з боку держави для всіх категорій пацієнтів. Звертаємо увагу лікарів-ендокринологів на потребі ширшого призначення аналогів інсуліну як для переведення пацієнтів, некомпенсованих на інсулінах НПХ, так і на самому старті інсулінотерапії. Це дозволить пацієнтам зменшити ризик гіпоглікемій та досягти компенсації ЦД. Після закінчення воєнного стану в Україні та повернення положень реімбурсації інсулінів довоєнного часу ті пацієнти, які досягнуть рівня HbA_1c <7,5%, зможуть продовжувати отримувати аналоги інсуліну на умовах повного відшкодування державою.

8. Результати дослідження InRange доцільно враховувати при виборі інсуліну в практиці дитячого ендокринолога під час лікування ЦД у дітей та підлітків.

9. Інсулін Гла‑300 довів свою ефективність та безпеку в досягненні цільового рівня TIR і коефіцієнту варіабельності глюкози у пацієнтів із ЦД 1 типу згідно з дослідженням InRange. Згідно з низкою інших досліджень інсулін Гла‑300 довів кращі властивості порівняно з ІДег‑100 в особливо ризиковані для пацієнта періоди – менший ризик гіпоглікемій в періоді титрації у пацієнтів із ЦД 1 та 2 типів і достовірно більший TIR в нічний період у пацієнтів із ЦД 1 типу. Спрощена схема титрації Гла‑300 +1 Од/добу є доведено простою, ефективною та безпечною лише для Гла‑300. Використання інсуліну Гла‑300 відповідає вимогам воєнного часу щодо спрощених і безпечних схем інсулінотерапії та допоможе пацієнтам із ЦД досягти компенсації вуглеводного обміну.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5-6 (522-523), 2022 р.