Вітаміни групи В у лікуванні хронічного болю: чи варто їх застосовувати?

Стаття у форматі PDF

Хронічні больові синдроми посідають провідне місце в практиці фахівців різних спеціальностей – лікарів сімейної медицини, терапевтів, неврологів. За останні 10 років частка хворих із цією патологією зросла майже в 1,5 раза. Зокрема, від болю в спині страждає 40-80% дорослої популяції. Переважна більшість (70% випадків) – це особи працездатного віку. У віковій категорії 20-64 роки больові синдроми мають 24% жінок і 32% чоловіків [1].

Серед хронічних больових синдромів чільне місце займають периферичні нейропатії, в основі яких лежить ушкодження мієлінової оболонки нервових волокон. До основних патогенетичних механізмів ураження нервових волокон і мієлінової оболонки належать:

•  механічна компресія (грижа міжхребцевого диска, защемлення, травма);
•  запалення (неспецифічне асептичне);
•  метаболічні порушення (дисгормональні, гіперглікемія);
•  порушення мікроциркуляції.

Stein і співавт., провівши нещодавно систематичний огляд і мета­аналіз клінічних досліджень застосування вітамінів групи В при периферичних нейропатіях, підтвердили, що ці больові синдроми супроводжуються дефіцитом вітамінів зазначеної групи, зокрема В₁₂ [2].
Традиційно вітаміни групи В вважаються «неврологічними» (тут і далі в цьому огляді під ними розуміємо вітаміни В₁, В₆, В₁₂). Їх нестача або дефіцит істотно віддзеркалюється у функціонуванні центральної та периферичної нервових систем. Симптоми дефіциту деяких із них наведено в таблиці 1 [3].

Біологічна роль вітамінів групи В полягає в регуляції біохімічних процесів в організмі людини, зокрема енергетичного/пластичного обміну. На клітинному рівні вітаміни впливають на протеом, тобто на сукупність білків-кофакторів важливих хімічних реакцій, які забезпечують фізіологічний перебіг процесів життєдіяльності в клітині. Протеомний аналіз, виконаний ученими, продемонстрував приголомшливі результати; він підтвердив, що існує 78 білків, залежних від вітаміну В₆, 24 – від В₁₂, 22 – від В₁) [4]. Нормальне функціонування цих білків в умовах дефіциту зазначених вітамінів неможливе. Крім того, деякі вітаміни групи В характеризуються ще й антиноцицептивними ефектами, які доведені в експериментальних і клінічних умовах. Окремі вітаміни групи В впливають на синтез медіаторів антиноцицептивної системи, гормонів, біологічно активних речовин.

Вітамін В₆ впливає на синтез медіаторів антиноцицептивної системи – норадреналіну, серотоніну й γ-аміномасляної кислоти, дофаміну. Також вітамін В₁ (тіамін) забезпечує вуглеводний обмін у нейронах, шваннівських клітинах, олігодендроцитах; впливає на синтез мієлінової оболонки. У разі дефіциту вітаміну В₁ спостерігається енергодефіцит у нервових клітинах. У величезній кількості наукових робіт доведено клінічну ефективність вітаміну В₁ у лікуванні діабетичної нейропатії, алкогольної нейропатії.

Вітамін В₆ (піридоксин) називають «королем біохімічних реакцій» через його незамінну роль як кофактора біохімічних реакцій у клітинному метаболізмі. Це кофактор реакцій синтезу сфінголіпідів мієліну, мієлінових білків; низки нейромедіаторів, як-от ГАМК і серотонін, які передають сигнали в нервовій системі. Вітамін В₆ здатен контролювати вивільнення глутамату шляхом пригнічення пресинаптичного потенціал-залежного входження іонів Ca²⁺ й активності протеїнкінази С. Окрім того, вітамін В₆ може, підвищуючи синтез ГАМК, збалансувати активність збудливих глутаматергічних нейронів [5]. У спостереженнях підтверджено, що в разі запальних процесів у нервовій тканині рівень вітаміну В₆ достовірно знижується [8]. Також продемонстровано його ефективність у лікуванні діабетичної нейропатії, тунельної нейропатії. Варто зауважити, що в дослідженнях використовувалися й досить високі дози піридоксину (≥200 мг/добу) для монотерапії [9, 10].

Вітамін В₁₂ (кобаламін) задіяний у синтезі ДНК і РНК у нервових клітинах, утворенні факторів росту нервових волокон, що стимулюють регенерацію аксонів і мієліну; впливає на продукцію лецитину – основного компонента ліпідних комплексів мієліну; запобігає накопиченню метилмалонової кислоти, яка зумовлює демієлінізацію нервових волокон; нейтралізує гомоцистеїн (разом із вітаміном В₆). Вітамін В₁₂ – потуж­ний антиоксидант, що перешкоджає утворенню вільних радикалів і запобігає руйнуванню нервових клітин. Він запускає регенерацію нервового волокна на рівні ядра клітини та швидке відновлення нервово-­м’язової передачі збудження [11]. Дослідження свідчать про клінічну ефективність вітаміну В₁₂ при діабетичній нейропатії та вертеб­рогенній люмбалгії [12, 13]. У комбінації вітаміни групи В створюють сприятливі умови для нейрорегенерації: В₁ відповідає за енергозабезпечення процесів, В₆ – за утворення складових мієлінової оболонки, В₁₂ – за регуляцію синтезу нуклеотидів [5].

Сьогодні не викликає сумнівів ефективність комплексного використання вітамінів групи В для потенціювання аналгетичного ефекту при комбінації з нестероїдними протизапальними ­засобами, ­антиконвульсантами, гормональними препаратами. При поєднаному використанні габапентину з вітамінами групи В спостерігалися достовірне зниження больових відчуттів і покращення якості життя в пацієнтів із діабетичною нейропатією. Крім того, така комплексна терапія дає можливість зменшувати дози протисудомних засобів зі збереженням клінічної ефективності та низькою токсичністю. Прийом дексаметазону й вітамінів групи В продемонстрував суттєві переваги в зменшенні болю, усуненні м’язового спазму та покращенні функціональної активності за гострого неускладненого больового синдрому в нижній частині спини. На тлі застосування парацетамолу з вітамінами групи В значно швидше й вираженіше зменшувався біль після оперативних втручань у педіатричних пацієнтів порівняно з показниками на тлі монотерапії парацетамолом. Додавання вітамінів групи В до лікування диклофенаком супроводжувалося суттєвими перевагами в зниженні болю й відновленні рухів у разі больового синдрому в нижній частині спини, зменшенням дози диклофенаку та потреби в ньому.

Нині активно вивчається питання доцільності призначення вітамінів групи В із профілактичною метою, а саме для запобігання рецидивам загострень больових синдромів. У рандомізованому сліпому подвійному плацебо-контрольованому дослідженні G. Schwieger із вивчення ефективності комплексу вітамінів групи В із диклофенаком (­Нейробіон) у профілактиці рецидивів гострих корінцевих синдромів узяли участь 59 пацієнтів. Хворі 1-ї групи застосовували диклофенак і ­Нейробіон до 3 тиж, після того – ­Нейробіон курсом 6 міс, 2-ї групи – диклофенак до 3 тиж із переходом на плацебо курсом 6 міс) [14].

У 1-й групі спостерігалося суттєве зменшення інтенсивності больо­вого синдрому: кількість пацієнтів, які не висловлювали скарг на ­больові відчуття, становила 43%, тоді як у 2-й групі – лише 16%. Також тривале використання ­Нейробіону в монотерапії сприяло профілактиці рецидивів – 32% vs 60% у групі прийому плацебо. Серед осіб, котрі мали рецидиви, больові відчуття як сильні описували 29% учасників 1-ї групи та 56% – 2-ї.

Тривалий час поєднання трьох вітамінів (В₁, В₆, В₁₂) в одній лікарській формі було складним фармацевтичним завданням для вчених через нестабільність вітамінів у розчині, їхню швидку деградацію. Крім того, вітамін В₁ потребує іншого рН розчину й інактивує В₁₂. Іони кобальту в складі вітаміну В₁₂ нівелюють активність вітамінів В₁ та В₆. Усі три вітаміни високочутливі до дії кисню, сонячного світла та температури. Завдяки багаторічній праці науковців і потужній технологічній базі вдалося стабілізувати молекули вітамінів і поєднати їх в одному флаконі. Наразі на фармацевтичному ринку представлений широкий асортимент засобів, що містять комбінації вітамінів групи В. Деякі з них описані в таблиці 2 [16].

Хочу наголосити, що наявність консервантів/анестетиків підвищує ймовірність пов’язаних із ними алергічних реакцій, порушень ритму серця та токсичного впливу на печінку. ­Нейробіон (заявник в Україні – фармацевтична компанія Dr. Rеddy’s) не містить у складі бензилового спирту та лідокаїну, що покращує його профіль безпеки, характеризується високою біодоступністю в місці ін’єкції. Вміст вітамінів у засобі відповідає оптимальній кількості [15].

Часто в практичній діяльності лікарів постає питання, чи можуть препарати вітамінів групи В для перорального застосування використовуватись як альтернатива парентеральним засобам. На жаль, не завжди. Вони мають низьку біологічну доступність (≈10%), повільно транспортуються крізь мембрану ентероцитів, руйнуються ферментами шлунково-кишкового тракту – ШКТ (зокрема, вітамін В₁ – тіаміназами). Отже, клінічна ефективність пероральних засобів значно нижча порівняно з такою ін’єкційних форм.

Існує спосіб підвищити ефективність амбулаторного лікування пер­оральними комбінаціями вітамінів групи В – обирати засоби, до складу яких входять жиророзчинні форми тіаміну: бенфотіамін, октотіамін, тіаміну дисульфід. Вони кращe за водорозчинний тіамін всмоктуються в ШКТ шляхом пасивної дифузії; не руйнуються тіаміназами кишечнику; легко перетворюються на тіамін у таргетних клітинах.

Також слід ураховувати, якою є концентрація вітамінів у препараті (нагадаю, що вираженіший антиноцицептивний ефект мають ­високі ­дози вітамінів групи В, зокрема В₆ – не менш як 200 мг), чи може засіб використовуватися в ступеневій терапії.

Зазначимо, що антиноцицептивні властивості В-вітамінів були доведені в доклінічних дослідженнях із використанням препарату ­Нейробіон. G. D. Bartoszyk й A. Wild продемонстрували у тваринних моделях, що суміш вітамінів B1, B6 і B12, відповідна складу препарату Neurobion, мала власну антиноцицептивну дію або потенціювала ефект нестероїдного протизапального препарату (диклофенаку) на гіпералгезію, спричинену карагеніном. Лише найвищі концентрації вітамінів (667 мг/кг B1 і B6, 6,7 мг/кг B12 перорально) проявляли антиноцицептивну дію. Нижчі дози, які не проявляли власної антиноцицептивної активності (100-250 мг/кг B1 і B6, 1-2,5 мг/кг B12 перорально), втім, дозо­залежно посилювали антиноцицептивний ефект диклофенаку. Цей результат підтвердив клінічні дані зменшення потреби в диклофенаку при одночасному застосуванні вітамінів групи В [17].

В іншому дослідженні (I. Jurna та співавт.) фіксована комбінація вітамінів B1, B6 і B12 (у складі препарату Neurobion) дозозалежно знижувала викликану в щурів ноцицептивну активність. Ефективна доза (ED50) для ­Нейробіону становила 4,6 мл/кг (через 100 хв після ін’єкції). Мінімальна ефективна доза препарату ­Нейробіон становила 0,5 мл/кг. Автори дійшли висновку, що антиноцицептивний ефект, спричинений одноразовою ін’єкцією ­Нейробіону, значною мірою зумовлений вітаміном В₆. Вітамін B12 може сприяти цьому ефекту, тоді як сам вітамін B1 лише незначно впливає на ноцицепцію. Крім того, виявилося, що анти­ноцицептивний ефект ­Нейробіону проявляється після одноразової ін’єкції та після повторного введення протягом кількох днів за допомогою різних механізмів, тому дія аналгетиків не посилюється після одноразової ін’єкції ­Нейробіону, але може посилюватися після повторного введення цього комбінованого препарату [18].

Деякі з пероральних форм вітамінів групи В, що представлені в Україні, наведені в таблиці 3 [16].

Практичним лікарям варто пам’ятати про необхідність ступеневої терапії вітамінами групи В при гострих больових синдромах і загост­ренні хронічних. Суть ступеневої терапії полягає в такому: як стартовий призначають парентеральний препарат із подальшим переходом на підтримувальну терапію (таблетований прийом курсом 1-3 міс для профілактики рецидивів загострень болю).

У дослідженні I. Tong (1980) Нейробіон продемонстрував здатність позитивно впливати на швидкість нервової провідності при діабетичній полінейропатії, що може свідчити про нейро­репарацію. Режим А (1-й тиждень: ­Нейробіон внутрішньом’язово щодня; 2-4-й тиждень: ­Нейробіон внутрішньом’язово 1-2 р/тиж + таблетована форма в інші дні; 5-8-й тиждень: ­Нейробіон у таблетках) виявився результативнішим, аніж режим В (1-4-й тиждень: ­Нейробіон внутрішньом’язово 1 р/тиж + таблетована форма в інші дні; 5-8-й тиждень: ­Нейробіон у таблетках).

На основі отриманих даних визначили найдієвішу стратегію ступеневої терапії ­Нейробіоном: у гострому періоді – внутрішньо­м’язове введення щодня протягом 7 діб, із 2-го по 4-й тиждень – внутрішньо­м’язове введення 2 р/тиж і пероральний прийом в інші дні, а з 5-го тижня – пероральна підтримувальна терапія [19].

Отже, вітаміни групи В посідають важливе місце в комплекс­ному лікуванні больових синдромів – і гострих, і хронічних. Ефективною й безпечною стратегією коад’ювантної терапії болю є застосування препарату ­Нейробіон, що раціонально з погляду корекції супутнього цим станам дефіциту В-вітамінів. Він містить комбінацію вітамінів В₁, В₆ та В₁₂ в оптимальних формах і дозах, характеризується високою ефективністю та прийнятним профілем безпеки при тривалому застосуванні.

Список літератури знаходиться в редакції.

Огляд підготовлено за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у галузі охорони здоров’я про лікарський засіб, інформація про який також наведена в супутньому інфоблоці, див. NBN-12-09-2022-Rx1-9.1.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (526), 2022 р.