Остеоартроз: основні принципи діагностики та лікування

Остеоартроз (ОА) – ​це найпоширеніша форма артриту. Він не тільки уражає суглоби, переважно тазостегнової ділянки, колін, кистей та стоп, але й чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, якість життя та щоденну діяльність хворих. Нині спостерігається зростання поширеності цієї патології. Національний інститут охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великої Британії (NICE, 2022) розробив оновлені настанови щодо ведення осіб з ОА, які містить рекомендації з діагностики й терапії на підставі нових доказів. Зокрема, документ містять відомості про надання інформації пацієнтам та їх підтримки, нефармакологічне і фармакологічне лікування, а також подальше спостереження за такими хворими. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення рекомендацій.

Здебільшого ОА проявляється такими симптомами, як суглобовий біль та скутість, що варіюють від легких і періодичних до більш стійких і тяжких. За наявними даними, ОА частіше виникає у жінок порівняно із чоловіками, у віці після 45 років та осіб з ожирінням. Багато пацієнтів з ОА мають хронічні захворювання, що значно ускладнює лікування. Крім того, у цій популяції хворих можливий розвиток загострення – ​тимчасового погіршення симптомів (як-от біль, набряк і скутість), які є тяжчими, ніж зазвичай, і можуть чинити вплив на сон, активність, загальне функціонування та психологічний стан, а також призводити до зміни терапії щонайменше протягом 24 год.

Отже, зазначене вище може суттєво позначатись на фізичному, соціальному та емоційному житті пацієнтів з ОА.

Діагностування

Діагностування ОА виконують за допомогою ретельного збору анам­незу та обстеження хворих. Як зазначено у настанові NICE (2022), клінічне діагностування ОА слід проводити в осіб віком ≥45 років, які страждають на біль у суглобах, пов’язаний із фізичною активністю, а також без ранкової скутості суглобів, або ж якщо вона триває понад 30 хв. Не варто використовувати стандартні ­методи ­візуалізації для діагностування ОА, за винятком випадків, коли наявні атипові ознаки або ті, які свідчать про можливий альтернативний або додатковий діагноз. Серед атипових ознак ­можна виокремити нещодавню травму в анамнезі, тривалу ран­кову скутість суглобів, швидке погіршення симптомів або деформацію, наявність гарячого набряклого суглоба або проблеми, які можуть вказують на наявність інфекції /злоякісного новоутворення.

Попри невизначеність щодо користі та потенційну затримку початку лікування, візуалізаційні методи часто використовують під час діагностування осіб з ОА.

Терапія ОА

Ведення пацієнтів з ОА охоплює лікувальну фізкультуру, мануальну терапію, застосування спеціальних пристроїв та фармако­логічне лікування у поєднанні з одним із таких:

1. Підходи до зміни поведінки, як-от способи зменшення болю та напруги під час рухів, тренування навичок подолання болю, встановлення цілей, мотиваційний коучинг, консультації щодо контролю ваги та ризиків на робочому місці.
2. Освітні програми, які проводять медичні працівники, що ґрунтуються, зокрема, на поведінковому підході.

Медикаментозне лікування

Топічні, пероральні та трансдермальні препарати

Відповідно до настанови NICE (2022), якщо пацієнти з ОА потребують медикаментозних методів лікування, ­рекомендовано використовувати їх разом із немедикаментозною терапією та ліку­вальною фізкультурою. Однак слід зауважити, що загальні для всіх хворих інтенсивність та тривалість лікування визначити непросто. Адже в осіб з ОА можуть бути різноманітні супутні ­захворювання та чинники, які матимуть вплив на терапію. Тому необхідно призначати препарати у найменшій ефективній дозі протягом найкоротшого можливого періоду часу.

Зокрема, підтверджено клінічну ефективність нестероїдних проти­запальних препаратів (НПЗП) для місцевого ­застосування для зменшення болю в пацієнтів з ОА колінного суглоба. ­Відомо, що використання топічних НПЗП пов’язане з мінімальною кількістю побічних ефектів. Попри те, що найбільші переваги ці лікар­ські засоби продемонстрували при ОА колінного суглоба, паці­єнти з ОА інших суглобів також можуть отримати користь такого лікування.Також наявні докази того, що капсаїцин для місцевого застосування зменшує біль при ОА колінного, але не кистьового суглоба, і має мінімальні побічні ефекти. Однак топічні НПЗП мають переваги перед капсаїцином, оскільки лікування є економічно вигіднішим.

За рекомендаціями NICE (2022), необхідні додаткові дослід­жен­ня використання топічних лікарських засобів при ОА суглобів. Якщо ліки для місцевого застосування неефективні або не підходять хворому на ОА, слід розглянути можливість призначення пероральних НПЗП. Відповідно до наявних даних, вказані ­препарати ефективні щодо незначного зменшення болю і поліпшення фізич­них функцій.

Однак при використанні пероральних НПЗП важливо брати до уваги:

• потенційну токсичність лікарського засобу для шлунково-­кишкового тракту, нирок, печінки та серцево-судинної системи;
• будь-які індивідуальні чинники ризику, як-от вік, вагітність, інші застосовувані ліки та супутні захворювання.

Для пацієнтів з ОА, які отримують НПЗП, можна розглянути гастропротекторне лікування (наприклад, інгібітори протонної помпи). За доказовими даними, супутнє використання гастропротекторів здатне зменшити шлунково-кишкову кровотечу або перфорацію.

Попри підтверджену ефективність, НПЗП, як і інші фармако­логічні засоби для лікування ОА, слід застосовувати протягом якомога коротшого періоду часу, а також зважати на потенційну шкоду для деяких органів і систем.

Крім того, у настанові NICE (2022) зазначено, що трансдермальний опіоїд бупренорфін є загалом економічно ефективнішим, ніж сильні опіоїди для перорального застосування, як-от морфін, оксикодон і трамадол. Докази отримано у пацієнтів при лікуванні бупренорфіном, що раніше не приймали опіоїди, але це переважно не стосується осіб, які використовували сильні опіоїди перорально.

Хоча парацетамол асоційований із низьким ризиком ­розвитку побічних реакцій, не виявлено його додаткової користі щодо зменшення болю при ОА, поліпшення якості життя та ­фізичного функціонування хворих порівняно з плацебо. Тож регулярне застосування парацетамолу або слабких опіоїдних аналгетиків є недоцільним, за винятком ситуацій, коли пацієнт приймає препарат вкрай рідко, зокрема для короткочасного знеболення, або  всі інші фармакологічні методи лікування протипоказані, погано переносяться чи є неефективними. Особам з ОА слід пояснити, що нині бракує переконливих доказів користі застосування пара­цетамолу.

Також не варто призначати глюкозамін або сильні опіоїди для лікування ОА. Пацієнтів з ОА необхідно поінформувати, що нині немає достатніх доказів користі щодо глюкозаміну, а ризик при застосуванні сильних опіоїдів перевищує переваги.

Відомо, що сильні опіоїди можуть чинити негативний вплив із боку шлунково-кишкового тракту та центральної нервової системи. Також є докази щодо фізичної залежності, толерантності й гіпералгезії, спричинених згаданими препаратами.

Внутрішньосуглобові ін’єкції

Що стосується внутрішньосуглобового використання препаратів, наразі відсутні докази того, що ін’єкції гіалуронової кислоти зменшують біль в осіб з ОА колінного або кульшового суглоба, поліпшують якість життя або фізичні функції. Зокрема, ­відомо про потенційну шкоду цього препарату при ОА кульшового суглоба. Стосовно інших уражених ОА суглобів, обмежені дані продемонстрували суперечливу користь і певну потенційну шкоду. Отже, для лікування ОА призначення внутрішньосуглобових ін’єкцій гіалуронової кислоти не рекомендовано.

Доступні дані з приводу того, що ін’єкції кортикостероїдів чинять неоднозначну користь для підвищення якості життя та фізичного функціонування у хворих на ОА кульшового суглоба та зменшення болю при ОА колінного суглоба. Проте бракує доказів щодо довгострокової користі (понад 3 місяці). Тож за рекомендаціями NICE, варто розглянути можливість введення внутрішньосуглобових ін’єкцій кортикостероїдів, коли інші фармакологічні методи терапії неефективні або не підходять пацієнтові, а також у комбінації з лікувальною фізкультурою. Однак хворим слід пояснити, що ці лікарські засоби забезпечують лише короткочасне полегшення (від 2 до 10 тижнів).

Також наявні докази невеликих досліджень, які підтвердили потенційну користь ін’єкцій стовбурових клітин. Хоча поки що це експериментальне лікування, і його не слід використовувати за межами випробувань. Необхідне проведення додаткових масштабніших досліджень внутрішньосуглобових ін’єкцій стовбурових клітин.

Отже, медикаментозне лікування може бути ефективним для зменшення симптомів і забезпечення швидшого застосування ліку­вальної фізкультури. Проте слід брати до уваги ризики, пов’язані з фармакотерапією, та призначати препарати з обережністю на підставі індивідуальних особливостей пацієнтів. Важливо обговорювати із хворими на ОА доцільність продовження лікування.

Немедикаментозне лікування

За настановою NICE (2022), усім пацієнтам з ОА рекомендо­вано виконувати лікувальні вправи, зважаючи на їхні потреби, як-от локальне зміцнення м’язів, загальна аеробна підготовка тощо. До того ж можуть бути доречними сеанси лікувальної фізкультури під наглядом спеціаліста.

Важливо поінформувати хворих на ОА, що з початком лікувальної гімнастики біль у суглобах може посилитися, але її регу­лярне виконання, навіть за наявності болю або дискомфорту, буде корисним для їхніх суглобів. 

Крім того, довгострокове дотримання плану вправ збільшує його переваги – ​зменшує біль і поліпшує функціонування та якість життя пацієнтів. Поєднання лікувальної фізкультури з освітньою програмою або підходами до зміни поведінки може мати позитивний вплив на результати терапії.

Для хворих на ОА кульшового або колінного суглоба як доповнення до лікувальної фізкультури варто розглянути застосування мануальної терапії (наприклад, маніпуляція, мобілізація, ­техніки м’яких тканин тощо). Проте пацієнтам доцільно пояснити, що доказів на підтримку використання лише мануальної терапії для лікування ОА недостатньо.

Слід також зазначити, що не рекомендовано застосування акупунктури або методу сухої голки для лікування ОА. Для осіб з ОА проведення електротерапії, як-от черезшкірна ­електрична стимуляція нервів, ультразвукова, інтерференційна, лазерна, імпульсна короткохвильова терапія та нервово-м’язова електростимуляція, є недоцільним через недостатню кількість доказів на підтримку користі.

Особам з ОА, які мають надмірну вагу або ожиріння, необхідно пояснити, що зменшення маси тіла допоможе послабити біль, а також поліпшить якість їхнього життя і загальне фізичне функціонування. Зокрема, такі пацієнти мають розуміти, що будь-яка втрата ваги, ймовірно, буде корисною, але зменшення маси тіла на 10% матиме кращий результат, ніж на 5%.

Крім того, для пацієнтів з ОА нижніх кінцівок може бути доцільним застосування допоміжних засобів для ходьби (наприклад, палиці). Регулярне використання устілок, шин, ортозів не рекомендовано, якщо у хворого спостерігається нестабільність суглоба або аномальне біомеханічне навантаження, а також якщо лікувальна фізкультура є неефективною чи не підходить без дода­вання допоміжних засобів або пристроїв.

Надання пацієнтам інформації та підтримки

Особам з ОА важливо пояснити, що це захворювання зазвичай діагностується клінічно і не потребує використання методів візуа­­лізації для підтверд­жен­ня діагнозу. Своєю чергою, лікування має ґрунтуватися на симптомах та фізичному функціонуванні пацієнта. Якщо є можливість уникнути призначення фармакотерапії, основними методами лікування ОА є лікувальна фізкультура та контроль ваги (за потреби), а також надання інформації пацієнтам та їх підтримки.

У рекомендаціях NICE (2022) йдеться про те, що хворим на ОА необхідно надати додаткову інформацію про:

• патологію і те, як вона розвивається (зокрема, із загост­рен­ням та прогресуванням із часом);
• спеціальні види вправ;
• контроль симптомів;
• доступ до додаткових джерел інформації та підтримки.

Власне, інформація, яку надають пацієнтам з ОА, їхнім родинам та особам, які їх доглядають, має бути адаптована до індивідуальних потреб хворого (мовних і культурних), а також надана в доступному форматі. До того ж хворі повинні мати можливість брати активну участь у лікуванні та прийнятті спільних клінічних рішень. Зокрема, слід зважати на ймовірну потребу в застосуванні терапевтичного підходу для мультиморбідних пацієнтів.

Подальше спостереження та огляд

У настанові NICE (2022) зазначено, що слід розглянути доцільність планового подальшого спостереження для осіб з ОА відпо­відно до їхніх індивідуальних потреб і побажань. При ­цьому слід брати до уваги лікування або втручання, які потребують моні­торингу, тяжкість симптомів чи функціональні обмеження пацієнтів, а ­також їхню здатність до самоконтролю (застосування лікувальної фізкультури, самоосвіта), рід занять та діяльність. Для хворих на ОА із супутніми хронічними патологіями, ­найімовірніше, знадобиться застосування індивідуального підходу.

Також особам з ОА рекомендовано звернутися до фахівця, якщо запланована терапія є неефективною впродовж періоду подальшого спостереження, або ж у них виникають труднощі з узгодженими лікувальними підходами. Що стосується стандартних методів візуалізації, у межах подальшого спостереження або нехірургічного лікування ОА їх застосування не рекомендовано.

Для пацієнтів з ОА кульшового, колінного або плечового сугло­бів слід розглянути скерування на заміну суглоба, якщо:

• симптоми, як-от біль, скутість, погіршення функції або прогресувальна деформація суглобів, чинять суттєвий вплив на якість життя та
• нехірургічне лікування (наприклад, лікувальна фізкультура, зниження ваги, знеболювання) виявилося неефективним або не підійшло хворому.

У разі прийняття рішення щодо скерування пацієнта з ОА на заміну суглоба слід використовувати клінічне, а не кількісне оцінювання тяжкості захворювання. 

Під час обговорення із хворим тактики заміни суглоба, йому необхідно пояснити, що пов’язані з процедурою ризики можуть варі­ювати залежно від різних чинників, як-от вік, стать, куріння, супутні захворювання, надмірна вага або ожиріння (на підставі вимірювання індексу маси тіла).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.nice.org.uk

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5-6 (84-85) 2022 р.